1、重視白內障手術重視白內障手術并發癥的處理并發癥的處理陳鳳華陳鳳華貴陽市第一人民醫院貴陽市第一人民醫院 眼科眼科患者全身情況術前屈光狀況術前瞼板腺的情況 術前眼藥水的使用術前結膜的情況術前角膜的情況 術前注意事項術前注意事項手術切口手術切口 鞏膜隧道鞏膜隧道 角鞏膜緣角鞏膜緣 透明角膜透明角膜切口隧道長切口隧道長1.5-1.75mm1.5-1.75mm三種切口切口并發癥切口并發癥l切口太淺 隧道松軟,易損傷,自閉困難l切口太深 易出血l內切口太靠后 虹膜損傷,脫出l內切口太靠前 內皮損傷,脫離，角膜 水腫，術后散光l鈍刀 切口粗糙,后彈力層撕脫,自閉差球結膜水腫球結膜水腫結膜囊積水影響手術操作結

2、膜囊積水影響手術操作 切開引流切開引流 切口周圍白色混濁切口周圍白色混濁角膜基質纖維水腫角膜基質纖維水腫 原因：隧道長-液體滲入 切口小-器械反復進入 鈍刀-內切口不平整角膜水腫角膜水腫 表麻藥的使用表麻藥的使用 術中高眼壓術中高眼壓降低瓶高降低瓶高 后彈力層脫離后彈力層脫離原因：鈍刀原因：鈍刀, ,器械反復進出切口器械反復進出切口 處理：前房注水處理：前房注水, ,粘彈劑，或注氣粘彈劑，或注氣 切口灼傷切口灼傷超聲時間長，超乳頭燙傷超聲時間長，超乳頭燙傷 自閉差自閉差, ,散光散光, ,異物感異物感 切口漏水切口漏水-切口與超乳管經不匹配，隧道短切口與超乳管經不匹配，隧道短 提高流量提高流量

3、. .縫合切口縫合切口注入粘彈劑注入粘彈劑作用作用： 維持前房維持前房 壓平前囊膜壓平前囊膜注入粘彈劑至粘彈劑從切口處溢出即可。注入粘彈劑至粘彈劑從切口處溢出即可。粘彈劑注意不要注入到切口處虹膜下面，易反粘彈劑注意不要注入到切口處虹膜下面，易反推虹膜脫出于切口外，恢復困難。推虹膜脫出于切口外，恢復困難。撕撕 囊囊基本四要素基本四要素l清晰度清晰度l撕囊大小撕囊大小l撕囊方向撕囊方向l挽救已撕向周邊的裂口挽救已撕向周邊的裂口 初學者建議開始囊口撕小些初學者建議開始囊口撕小些撕囊撕囊: 大小適宜、連續性大小適宜、連續性 過大：過大： 囊膜退縮囊膜退縮(retraction)，造成后囊膜皺折，造成后

4、囊膜皺折， IOL偏位等偏位等過?。哼^?。?囊膜收縮囊膜收縮(contraction)，IOL偏位，眩光偏位，眩光 （尤其在夜間（尤其在夜間 干擾視力），屈光不正，干擾視力），屈光不正， 像差改變，囊袋阻滯綜合癥像差改變，囊袋阻滯綜合癥撕囊不完整撕囊不完整 后囊破裂的高危因素后囊破裂的高危因素 撕囊時完成撕囊時完成CCC要掌控好囊瓣走行的方向囊袋撕裂的最主要原因：淺前房淺前房注入粘彈劑充分，使晶體前表面扁平，減少張力，控制撕囊方向l針頭緊貼前囊下，多點注水較安全l注水量應適中l注入速度要緩慢l要在囊袋內轉動核水分離、分層水分離、分層水分離并發癥水分離并發癥 核 脫 入 前 房 囊 袋 撕 裂

5、后 囊 膜 破 裂 晶狀體懸韌帶斷離超超 乳乳: :l 超乳頭放于瞳孔區l 盡量不反復進出前房l 如囊膜為開罐式截囊，盡量不要翻核 原位超聲高效，安全完成超乳術關鍵：高效，安全完成超乳術關鍵： 完整的撕囊完整的撕囊 超乳頭的位置超乳頭的位置 輔助勾的使用 超聲乳化機流體力學的使用手術視頻手術視頻超乳并發癥超乳并發癥囊口撕裂囊口撕裂: : 超乳頭或劈核刀損傷囊膜撕裂囊膜撕裂: : 扳核后囊破裂：后囊破裂： 撕囊不完整，豁口 超乳頭 硬核碎塊 浪涌前房塌陷 高負壓后囊破裂，玻璃體與虹膜切口粘連 導致術后黃斑囊樣水腫，視網 膜脫離等并發癥懸韌帶離斷:轉核,扳核,劈核刀牽拉 患者囊袋松弛 怎 樣 判

6、斷 ？處理原則處理原則l 破口小，最后一核塊時后囊破裂可以不停用破口小，最后一核塊時后囊破裂可以不停用 超聲，可在持續的負壓吸引下將超聲，可在持續的負壓吸引下將 核吃完?；蛴谄瓶鬃⑷胝硰梽┖蟪暫顺酝?。或于破孔注入粘彈劑后超聲. . l 破口較大注入粘彈劑后娩出破口較大注入粘彈劑后娩出 退出時保留前房深度退出時保留前房深度, ,避免破孔擴大避免破孔擴大 殘留皮質的清除殘留皮質的清除l 小塊核掉入玻璃體腔可以不理會小塊核掉入玻璃體腔可以不理會l 大塊核掉入，如在玻璃體前部，可試著大塊核掉入，如在玻璃體前部，可試著 用鑷子取出，不易取出或在玻璃體腔后用鑷子取出，不易取出或在玻璃體腔后 部馬上行玻切

7、，或關切口次日行玻切手術部馬上行玻切，或關切口次日行玻切手術n 禁忌用器械在玻璃體腔內搔動禁忌用器械在玻璃體腔內搔動超乳中灌吸問題超乳中灌吸問題l 瓶低瓶低l 管道不暢管道不暢l 灌注管破裂或連接松動漏水灌注管破裂或連接松動漏水l 切口小切口小l 切口過大漏水切口過大漏水l 瓶空瓶空灌注不足灌注不足: : l 針頭或管道阻塞l 管道老化l 管道破損l 負壓設定偏低或流量偏低吸引不足吸引不足: : 什么情況下增加瓶高？什么情況下增加瓶高？ 前房淺前房淺 使用高負壓時使用高負壓時 由于堵塞解除后的浪涌導致前房由于堵塞解除后的浪涌導致前房 塌陷塌陷什么情況下降低瓶高？什么情況下降低瓶高？ 近視和玻切

8、術后病人近視和玻切術后病人 虹膜懸韌帶松弛虹膜懸韌帶松弛 視神經乳頭受損視神經乳頭受損 高度近視患者高度近視患者 合并青光眼合并青光眼 I/AI/A1212點位皮質清除點位皮質清除懸韌帶松弛者懸韌帶松弛者I/AI/A時后囊極易返折吸住時后囊極易返折吸住后囊破裂后，如破裂不大，用粘彈劑在破口處壓住玻璃體，降后囊破裂后，如破裂不大，用粘彈劑在破口處壓住玻璃體，降低吊瓶及流速，低吊瓶及流速，I/AI/A遠離破口，最后再抽吸破口周圍皮質。遠離破口，最后再抽吸破口周圍皮質。破口大,周邊殘留較多皮質，先清除前房內玻璃體后改雙腔雙腔管或注射器抽吸管或注射器抽吸前段玻璃體切割破口小,先植入人工晶體，人工晶體可

9、壓住破口處玻璃體利于殘留皮質的抽吸。人工晶體植入人工晶體植入植入過程中攀斷裂，變性植入過程中攀斷裂，變性后囊破裂視破口大小選擇人工晶體植入位置后囊破裂視破口大小選擇人工晶體植入位置破口較小時仍可植入囊袋內破口較小時仍可植入囊袋內殘留一半囊膜時需懸吊一襻，殘留殘留一半囊膜時需懸吊一襻，殘留2/32/3囊膜可直接放入囊膜可直接放入 睫狀溝睫狀溝-襻能否支撐且平衡襻能否支撐且平衡。玻璃體溢出者必清除干凈保持術畢瞳孔圓形，玻璃體溢出者必清除干凈保持術畢瞳孔圓形， 尤其是切口上方尤其是切口上方后囊破裂玻璃體溢出后或前部玻切后低眼壓后囊破裂玻璃體溢出后或前部玻切后低眼壓, ,注入注入BSSBSS至眼至眼壓

10、正常壓正常PCCC對于后囊鈣化或混濁，或先天性白內障對于后囊鈣化或混濁，或先天性白內障5 5歲以下兒童均歲以下兒童均 考慮行考慮行PCCCPCCC。后囊鈣化或明顯混濁增厚，用囊膜剪剪除約后囊鈣化或明顯混濁增厚，用囊膜剪剪除約3mm3mm裂孔。裂孔。 PCCC PCCC，先用截囊針于后囊膜與玻璃體，先用截囊針于后囊膜與玻璃體 之間之間 截開后囊膜一小孔，再用撕囊鑷截開后囊膜一小孔，再用撕囊鑷 撕后囊約撕后囊約3-4 mm3-4 mm。 對于不能行后發障激光的幼兒先天性對于不能行后發障激光的幼兒先天性 白內障，建議行人工晶體光學面鑲嵌白內障，建議行人工晶體光學面鑲嵌 在后囊孔或行前部玻切，能有效預

11、防在后囊孔或行前部玻切，能有效預防 后發障。后發障。特殊病例超聲乳化特殊病例超聲乳化高度近視高度近視：l其玻璃體液化其玻璃體液化, ,液化的玻璃體可從懸韌帶滲出，液化的玻璃體可從懸韌帶滲出，術中低眼壓。術中低眼壓。l瞳孔散大較困難，故散瞳時間充分，灌注液中瞳孔散大較困難，故散瞳時間充分，灌注液中可加腎上腺素?？杉幽I上腺素。 核大、厚、囊袋大、囊膜薄核大、厚、囊袋大、囊膜薄, ,術中后囊波動大，術中后囊波動大，后房不穩定，后囊易破裂。后房不穩定，后囊易破裂。 措施：降低瓶高及流速。措施：降低瓶高及流速。玻切術后：（水眼白內障）玻切術后：（水眼白內障） l 玻璃體腔為水充填，前房易塌陷玻璃體腔為水

12、充填，前房易塌陷l 降低負壓及流速。降低負壓及流速。l 最好在眼內灌注維持下手術最好在眼內灌注維持下手術小瞳孔：小瞳孔： 青光眼術后青光眼術后 長期用縮瞳劑長期用縮瞳劑 眼內炎癥后眼內炎癥后 葡萄膜炎葡萄膜炎 可使用瞳孔開大器（虹膜拉鉤），劈核勾輔助可使用瞳孔開大器（虹膜拉鉤），劈核勾輔助 憑感覺撕囊憑感覺撕囊 超聲時一定在瞳孔區，用負壓將劈開的核拉至瞳孔超聲時一定在瞳孔區，用負壓將劈開的核拉至瞳孔區再超。區再超。晶體不全脫位：晶體不全脫位：在脫位區注入粘彈劑壓住玻璃體。在脫位區注入粘彈劑壓住玻璃體。植入囊袋張力環植入囊袋張力環原位超聲減少對晶體懸韌帶的牽拉，核塊在瞳孔區乳化，前房乳化原位超聲

13、減少對晶體懸韌帶的牽拉，核塊在瞳孔區乳化，前房乳化I/AI/A時首先在脫離部用粘彈劑支撐囊袋，處理遠離脫位區的皮質后時首先在脫離部用粘彈劑支撐囊袋，處理遠離脫位區的皮質后在吸出脫離部皮質在吸出脫離部皮質無核的白內障，直接用無核的白內障，直接用I/AI/A脫位小于脫位小于1/4,1/4,直接植入人工晶體；脫位約直接植入人工晶體；脫位約1/2,1/2,在脫位部懸吊一襻。在脫位部懸吊一襻。 術中術后嚴重并發癥術中術后嚴重并發癥l爆發性脈絡膜上腔出血爆發性脈絡膜上腔出血l核掉入玻璃體腔核掉入玻璃體腔l角膜內皮大片剝脫角膜內皮大片剝脫l 角膜水腫及失代償：內皮細胞，超聲角膜水腫及失代償：內皮細胞，超聲 能量，機械損傷，后彈力層撕脫，能量，機械損傷，后彈力層撕脫， 灌注液，玻璃體接觸灌注液，玻璃體接觸l 葡萄膜炎：反應性常見葡萄膜炎：反應性常見l 高眼壓高眼壓: :術前青光眼，睫狀環阻塞性青光眼術前青光眼，睫狀環阻塞性青光眼l 眼前段毒性綜合征眼前段毒