1、十八項醫療核心制度檢查要點十八項醫療核心制度檢查要點 王加火王加火 2018.112018.11 十十 八八 項項 核核 心心 制制 度度 首診負責制度首診負責制度 三級醫師查房制度三級醫師查房制度 會診制度會診制度 值班和交接班制度值班和交接班制度 疑難病例討論制度疑難病例討論制度 死亡病例討論制度死亡病例討論制度 急危患者搶救制度急危患者搶救制度 查對制度查對制度 術前討論制度術前討論制度 手術安全核查制度手術安全核查制度 手術分級管理制度手術分級管理制度 分級護理制度分級護理制度 新技術和新項目準入制度新技術和新項目準入制度 危急值報告制度危急值報告制度 病歷管理制度病歷管理制度 抗菌藥

2、物分級管理制度抗菌藥物分級管理制度 臨床用血審核制度臨床用血審核制度 信息安全管理制信息安全管理制度度值班、交接班制度值班、交接班制度4值班、交接班制度值班、交接班制度 值班期間所有的診療活動必須及時記入病值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。歷。 交接班本交班人跟接班人都要簽名，危重病人及四級手術病人必須床旁交班（可在接班格那里寫：床旁交班） 疑難病例討論制度疑難病例討論制度5病例討論制度病例討論制度疑難病例疑難病例討論討論術前病例術前病例討論討論出院病例出院病例討論討論臨床病例臨床病例討論討論死亡病例死亡病例討論討論凡確診困難，療效不確切，病情危重的凡確診困難，療效不確切，病情危重的患者

3、患者，都要及時組織討論，都要及時組織討論。 三天未確診，治療組討論；一周未確診，三天未確診，治療組討論；一周未確診，全科討論；一周以上仍未確診或病變復全科討論；一周以上仍未確診或病變復雜，涉及多個學科，全院討論雜，涉及多個學科，全院討論 疑難病例討論疑難病例討論疑難病例討論疑難病例討論 討論記錄內容：時間、地點、主持人、參討論記錄內容：時間、地點、主持人、參加人員加人員 經治醫師報告病歷經治醫師報告病歷 討論目的討論目的 討論意見（每人發言記錄討論意見（每人發言記錄） 結論或主持人意見結論或主持人意見 主持人審核并簽名主持人審核并簽名 討論的結論應當記入病歷。討論的結論應當記入病歷。死亡病例討

4、論制度死亡病例討論制度6病例討論制度病例討論制度 凡死亡病例，一般應在患者死后凡死亡病例，一般應在患者死后一周內一周內召召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行。病理報告做出后一周進行。 死亡病例討論應當在全科室范圍內進行，死亡病例討論應當在全科室范圍內進行，由由科主任科主任主持，必要時邀請醫院醫療管理主持，必要時邀請醫院醫療管理部門和相關科室參加。部門和相關科室參加。 死亡病例討論情況應當按照本機構統一制死亡病例討論情況應當按照本機構統一制定的模板進行專冊記錄，由定的模板進行專冊記錄，由主持人審核并主持人審核并簽字簽字。死亡病例討論結果

5、應當。死亡病例討論結果應當記入病歷記入病歷。 死亡病例討論死亡病例討論術前討論制度術前討論制度7術前討論制度術前討論制度 除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有所有住院患者手術住院患者手術必須實施術前討論，必須實施術前討論，術者必須參加術者必須參加。 由由科主任或主任（副主任）醫師科主任或主任（副主任）醫師主持，手術主持，手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士及有關人員醫師、麻醉醫師、護士長、護士及有關人員參加，必要時請醫療管理部門人員參加。參加，必要時請醫療管理部門人員參加。 術前討論的結論應當及時術前討論的結論應當及時記入病歷記入病歷。 術前討論術前討論 術

6、前病例討論制度術前病例討論制度討論記錄內容討論記錄內容：時間、地點、主持人時間、地點、主持人 、參加人員參加人員 明確診斷明確診斷 手術指征手術指征 手術準備情況手術準備情況 手術方案手術方案危重患者搶救制度危重患者搶救制度8危重患者搶救制度危重患者搶救制度1.1. 病情突變需要搶救的危重患者，經治病情突變需要搶救的危重患者，經治醫師應醫師應及時告知上級醫師及時告知上級醫師，上級醫師，上級醫師應及時診視患者，指導搶救工作。遇應及時診視患者，指導搶救工作。遇到疑難問題，要及時組織會診。到疑難問題，要及時組織會診。2.2. 搶救完成后搶救完成后6 6小時內小時內應當將搶救記錄記應當將搶救記錄記入病

7、歷，記錄時間應具體到入病歷，記錄時間應具體到分鐘分鐘，主主持搶救的人員持搶救的人員應當審核并簽字。應當審核并簽字。手術安全核查制度手術安全核查制度10實施手術安全核查的內容及流程實施手術安全核查的內容及流程 麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結

8、果、術前備血情況、假體、體內植入、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料物、影像學資料等內容。等內容。 手術開始前：三方共同核查手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。手術醫師和麻醉醫師報告。 患者離開手術室前：三方共同核查患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血

9、的核查，別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向脈通路、引流管，確認患者去向等內容。等內容。 三方確認后分別在手術安全核查表上簽名三方確認后分別在手術安全核查表上簽名 手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。 術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做

10、好相應記錄，由手術室護士與麻醉況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。醫師共同核查。 為確保及時有效查對，手術安全核查表由為確保及時有效查對，手術安全核查表由麻醉醫師麻醉醫師主持并填寫主持并填寫；無麻醉醫師參加的手術，則由；無麻醉醫師參加的手術，則由術者主持并術者主持并填寫填寫。新技術和新項目準入制度制度新技術和新項目準入制度制度13新技術新技術和新項目和新項目準入制度準入制度本院尚未開展的醫療技術本院尚未開展的醫療技術、項目、項目稱新技術稱新技術、新項目新項目，包括診斷性技術與治療性技術包括診斷性技術與治療性技術。新技術分三類新技術分三類： 第一類第一類：指安全性、有效

11、性確切，醫院指安全性、有效性確切，醫院 通過常規管理能保證其安全性、有效性的通過常規管理能保證其安全性、有效性的技術技術。新技術新技術和新項目和新項目準入制度準入制度 第二類第二類：指安全性、有效性確切，涉及一：指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛生行政部門定倫理問題或者風險較高，衛生行政部門應當加以控制管理的技術應當加以控制管理的技術。 第三類第三類：指安全性、有效性尚需：指安全性、有效性尚需經規范經規范的臨床試驗研究的臨床試驗研究進一步驗證或者安全性、進一步驗證或者安全性、有效性確切，涉及重大倫理問題或者高風有效性確切，涉及重大倫理問題或者高風險險，或者需要使用稀缺資源，

12、或者衛生部或者需要使用稀缺資源，或者衛生部規定的其它需要特殊管理的醫療技術，規定的其它需要特殊管理的醫療技術，衛衛生行政部門應當嚴加控制管理的技術生行政部門應當嚴加控制管理的技術。新技術新技術和新項目和新項目準入制度準入制度必須符合有關法律、法規、倫理道德必須符合有關法律、法規、倫理道德必須與醫院的等級、功能、任務一致必須與醫院的等級、功能、任務一致。必須是相應目錄中的技術項目必須是相應目錄中的技術項目。不能開展安全性、有效性未經臨床證明的不能開展安全性、有效性未經臨床證明的技術項目技術項目。要與科室專業技術水平相當要與科室專業技術水平相當。不能開展跨科室、跨專業技術項目不能開展跨科室、跨專業

13、技術項目新技術新技術和新項目和新項目準入制度準入制度 審批程序：科室先論證，寫出臨床應用可審批程序：科室先論證，寫出臨床應用可行性報告行性報告-報告與申請表上交醫務科審報告與申請表上交醫務科審核核-醫院學術醫院學術委員會論證并記錄委員會論證并記錄-院領院領導審簽導審簽-醫務科備案醫務科備案-通知科室開展通知科室開展。新技術新技術和新項目和新項目準入制度準入制度 尊重患者的知情權、選擇權，并簽署知情尊重患者的知情權、選擇權，并簽署知情同意書同意書。 科室定期總結評價，并報醫務科存檔科室定期總結評價，并報醫務科存檔。 醫務科進行分析、評估醫務科進行分析、評估。危急值報告制度制度危急值報告制度制度1

14、6 “危急值危急值”是指輔助檢查結果與正常預期是指輔助檢查結果與正常預期偏離較大，當這種檢查結果出現時，表明偏離較大，當這種檢查結果出現時，表明患者可能處于生命危險的邊緣狀態，此時患者可能處于生命危險的邊緣狀態，此時如果臨床醫生能及時得到檢查結果信息，如果臨床醫生能及時得到檢查結果信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，可迅速給予患者有效的干預措施或治療，可能挽救患者生命，否則就可能出現嚴重后能挽救患者生命，否則就可能出現嚴重后果，甚至危及生命，失去最佳搶救機會。果，甚至危及生命，失去最佳搶救機會。常見危急值檢查結果報告的項目常見危急值檢查結果報告的項目及危急值范圍及危急值范圍（一）檢驗科危急

15、值項目（一）檢驗科危急值項目檢驗項目檢驗項目危急值危急值危險性危險性電解質指標電解質指標血清鉀血清鉀成人成人2.6mmol/L2.6mmol/L 低鉀血癥，呼吸肌麻低鉀血癥，呼吸肌麻痹痹新生兒新生兒2.6mmol/L2.6mmol/L血清鉀血清鉀成人成人7.5mmol/L7.5mmol/L嚴重高血鉀，可有心嚴重高血鉀，可有心律失常、呼吸麻痹律失常、呼吸麻痹新生兒新生兒6.5mmol/L6.5mmol/L血鈣血鈣1.5mmol/L1.5mmol/L低血鈣性手足搐搦低血鈣性手足搐搦血鈣血鈣3.5mmol/L3.5mmol/L甲狀旁腺危象甲狀旁腺危象腎功能指標腎功能指標血肌酐血肌酐650mol/l

16、650mol/l 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭血尿素血尿素36mmol/L 36mmol/L 急性腎衰急性腎衰胰腺炎指標胰腺炎指標血淀粉酶血淀粉酶 1000U/L 1000U/L 可能有較嚴重的急性或壞死可能有較嚴重的急性或壞死性胰腺癌性胰腺癌糖代謝指標糖代謝指標血糖血糖成人成人2.8mmol/L2.8mmol/L缺糖性神經癥狀，低血缺糖性神經癥狀，低血糖性昏迷糖性昏迷新生兒新生兒1.7mmol/L1.7mmol/L血糖血糖成人成人30mmol/L30mmol/L高血糖性昏迷、滲透高血糖性昏迷、滲透性多尿伴嚴重的脫水性多尿伴嚴重的脫水和酮中毒和酮中毒新生兒新生兒16.6mmol/L16.6mm

17、ol/L血常規檢驗指標血常規檢驗指標血紅蛋白血紅蛋白50 g/L 50 g/L 急性大量失血或嚴重貧血急性大量失血或嚴重貧血白細胞計數白細胞計數1.01.010109 9/L/L 引發致命性感染可能引發致命性感染可能白細胞計數白細胞計數606010109 9/L/L 急性白血病可能急性白血病可能血小板計數血小板計數202010109 9/L/L嚴重的出血傾向，是臨床輸嚴重的出血傾向，是臨床輸注血小板的閾值注血小板的閾值血小板計數血小板計數1000100010109 9/L/L懷疑原發性血小板增多癥懷疑原發性血小板增多癥血氣分析指標血氣分析指標血酸堿度血酸堿度pH pH 6.86.8極限值極限值

18、血酸堿度血酸堿度pHpH7.87.8（二）放射科（含（二）放射科（含CTCT及及MRIMRI）危急值項）危急值項目目 1.1.腦出血腦出血 2.2.大面積腦梗死大面積腦梗死 3.3.主動脈夾層動脈瘤主動脈夾層動脈瘤 4.4.肺栓塞肺栓塞 5.5.重癥壞死性胰腺炎重癥壞死性胰腺炎 6.6.肝破裂肝破裂 7.7.脾破裂脾破裂 8.8.消化道穿孔消化道穿孔（三）超聲科危急值項目（三）超聲科危急值項目 1.1.主動脈夾層動脈瘤主動脈夾層動脈瘤 2.2.心臟內游離血栓心臟內游離血栓 3.3.肝破裂肝破裂 4.4.脾破裂脾破裂 5.5.宮外孕（破裂出血）宮外孕（破裂出血） 6.6.心包大量積液心包大量積液

19、 7.7.腹腔大量積液腹腔大量積液（四）心電圖危急值項目（四）心電圖危急值項目 1.1.急性心肌梗死（含超急性期）急性心肌梗死（含超急性期） 2.2.多源室性心動過速多源室性心動過速 3.3.雙向性實行心動過速雙向性實行心動過速 4.4.扭轉型實行心動過速扭轉型實行心動過速 5.5.心室撲動心室撲動 6.6.心室顫動心室顫動 7.R-R7.R-R間距大于間距大于3 3秒以上秒以上 8.8.高血鉀合并室性心律失常高血鉀合并室性心律失常危急值報告流程危急值報告流程 1 1、醫技科室檢查者當檢查結果出現、醫技科室檢查者當檢查結果出現“危機值危機值”時，時，檢查者首先檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否

20、正常要確認儀器和檢查過程是否正常，在確，在確認儀器及檢查過程各環節無異常的情況下，立即復認儀器及檢查過程各環節無異常的情況下，立即復查，查，復查結果與第一次結果吻合無誤后復查結果與第一次結果吻合無誤后，檢查者立，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室，并在即電話通知患者所在臨床科室，并在危機值結果危機值結果登記本上詳細記錄登記本上詳細記錄。 2 2、臨床科室接到、臨床科室接到“危機值危機值”報告時，需緊急通知主報告時，需緊急通知主管醫師、值班醫師或科主任、臨床醫師需立即采取管醫師、值班醫師或科主任、臨床醫師需立即采取相應診治措施，完善危急值結果登記表登記，相應診治措施，完善危急值結果登記表登記，并

21、于并于6 6小時內小時內在在病程記錄病程記錄中記載接收到的危機值檢查中記載接收到的危機值檢查報告結果和診治措施。報告結果和診治措施。 3 3、臨床醫師和護士在接到、臨床醫師和護士在接到“危危急急值值”報報告后，如果認為該結果與患者的臨床病情告后，如果認為該結果與患者的臨床病情不符或標本的采集有問題，應重新留取標不符或標本的采集有問題，應重新留取標本送檢進行復查。醫技科室如果復查結果本送檢進行復查。醫技科室如果復查結果與上一次一致或誤差在許可范圍內，檢查與上一次一致或誤差在許可范圍內，檢查科室應重新向臨床科室報告科室應重新向臨床科室報告“危危急急值值”，并在報告單上注明并在報告單上注明“已復查已

22、復查”。 4 4、“危機值危機值”報告與接收均報告與接收均 遵循遵循“誰報誰報告（接收），誰記錄告（接收），誰記錄”的原則。的原則。 危急值登記表要及時填上去（這次飛行檢查是去檢驗科，根據登記表，檢查人員把病人信息記下來，再去臨床科室對科室登記表，然后還去對醫囑、病程記錄）；醫技科室危急值登記表必須有兩個人核對簽字，如果是下班時間，要值班人員簽名2次，第二次后面寫（再次核對） 病歷管理制度病歷管理制度17病歷書寫規范病歷書寫規范 入院入院二十四小時內二十四小時內由住院醫師完成入院記錄。由住院醫師完成入院記錄。 首次病程記錄應當在患者入院首次病程記錄應當在患者入院八小時內八小時內完成。完成。 對

23、病危患者對病危患者每天每天至少記錄一次病程記錄。至少記錄一次病程記錄。 對病重患者至少對病重患者至少二天二天記錄一次病程記錄。記錄一次病程記錄。 對病情穩定的患者，至少對病情穩定的患者，至少三天三天記錄一次病程記記錄一次病程記錄。錄。 搶救記錄應在搶救結束后搶救記錄應在搶救結束后六小時內六小時內完成。完成。 會診及病例討論的內容記錄應在會診及病例討論的內容記錄應在當日當日完成。完成。時限要求時限要求 主治醫師應當于患者入院主治醫師應當于患者入院4848小時內小時內完成。完成。 病危患者病危患者每天每天、病重病人至少、病重病人至少三天內三天內、病情穩、病情穩定病人定病人五天內五天內必須有上級醫師

24、查房記錄。必須有上級醫師查房記錄。 手術記錄應于術后手術記錄應于術后二十四小時內二十四小時內完成。完成。 術后首次病程記錄要術后首次病程記錄要及時及時完成。完成。 轉科記錄由轉出科室醫師在患者轉轉科記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前出科室前書書寫完成，轉入記錄由轉入科醫師于患者轉入后寫完成，轉入記錄由轉入科醫師于患者轉入后二十四小時內二十四小時內完成。完成。時限要求時限要求病歷書寫規范病歷書寫規范 入院記錄入院記錄現病史現病史：主要癥狀交代不詳，外院檢查內容：主要癥狀交代不詳，外院檢查內容篇幅太長，常有復制病歷未修改的錯誤內容。篇幅太長，常有復制病歷未修改的錯誤內容。四史四史：記錄內容真實性差

25、，矛盾百出。：記錄內容真實性差，矛盾百出。入院查體入院查體：內容多為復制，有漏項，與專科：內容多為復制，有漏項，與專科查體前后矛盾。查體前后矛盾。診斷診斷：遺漏次要診斷，如：遺漏次要診斷，如“高血壓高血壓”、“膽膽囊結石囊結石”、“肺部感染肺部感染”。常見缺陷常見缺陷病歷書寫規范病歷書寫規范一票否決為一票否決為“丙級病歷丙級病歷”的項目：的項目： 主要疾病漏診主要疾病漏診 缺麻醉記錄單缺麻醉記錄單 缺手術記錄缺手術記錄 缺主要項目造成病歷不完整（如：入院缺主要項目造成病歷不完整（如：入院記錄、病程記錄等）記錄、病程記錄等） 單項缺陷為乙級，如有兩項則定為丙級單項缺陷為乙級，如有兩項則定為丙級歸檔病案缺病歷歸檔病案缺病歷 一票否決為一票否決為“乙級病歷乙級病歷”的項目：的項目：首頁：首頁：3 3項未填寫（自然缺項除外）項未填寫（自然缺項除外）、傳染病漏報傳染病漏報、出院診斷未出院診斷未填寫填寫入院記錄