1、封面：學(xué)校衛(wèi)生監(jiān)督管理檔案學(xué)校名稱： （蓋章）主管部門：建檔時(shí)間： 年 月 日目 錄1、學(xué)校衛(wèi)生管理基本情況（附平面圖）2、學(xué)校組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件（簽字或蓋章）3、法人或負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件（簽字或蓋章）4、學(xué)校衛(wèi)生管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組5、學(xué)校突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案6、健康管理與傳染病防控檔案7、生活飲用水衛(wèi)生檔案8、教學(xué)環(huán)境生活設(shè)施衛(wèi)生檔案9、公共場所衛(wèi)生檔案10、衛(wèi)生監(jiān)督管理情況11、新改擴(kuò)建項(xiàng)目情況學(xué)校衛(wèi)生管理基本情況一、 基本情況學(xué)校名稱 注冊地址 學(xué)校地址 行政區(qū)域代碼 郵編 組織機(jī)構(gòu)代碼 經(jīng)濟(jì)類型代碼 法人（負(fù)責(zé)人） 身份證號 衛(wèi)生主管校長 聯(lián)系電話 教職工人數(shù) 班級數(shù) 學(xué)生人數(shù) 其

2、中男生 女生 住宿學(xué)生數(shù) 二、學(xué)校類別：1、初等教育：城區(qū)小學(xué) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）中心小學(xué) 農(nóng)村小學(xué)2、中等教育： 初級中學(xué) 高級中學(xué) 中專、技校、職業(yè)學(xué)校3、高等教育：大學(xué) 學(xué)院 高等專科學(xué)校 高等職業(yè)學(xué)校三、辦學(xué)性質(zhì)：1、公辦 2、民辦 3、其他四、校內(nèi)輔助設(shè)施數(shù)1、學(xué)校食堂 餐廳 （面積 ） 2、學(xué)生宿舍（間） 3、學(xué)生廁所（蹲位） 4、圖書館 有 無 5、 洗浴場所 有 無 6、 游泳場所 有 無 7、 美發(fā)場所 有 無 8、商場 有 無 面積 9、劇場（院）有 無 10、住宿場所：學(xué)生公寓 幢 間 學(xué)生宿舍 間 五、飲用水1、集中式供水 2、二次供水 3、分質(zhì)供水4、分散式供水 5、其他 六、

3、衛(wèi)生室（保健室）校醫(yī)院（室）、衛(wèi)生室數(shù) 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員數(shù) 保健室數(shù) 保健教師數(shù) 傳染病防控檔案1、健康管理與傳染病防治基本情況2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件3、衛(wèi)生室（保健室）人員名單與資質(zhì)證書復(fù)印件4、建立校長為第一責(zé)任人的傳染病防治領(lǐng)導(dǎo)小組5、傳染病突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案6、傳染病防治工作方案7、衛(wèi)生室（保健室）工作制度8、健康管理制度9、傳染病防控報(bào)告隔離制度（新生入學(xué)預(yù)防接種證查驗(yàn)制度、晨檢制度、因病缺勤病因追查與登記制度、傳染病疫情報(bào)告制度、傳染病病愈返校復(fù)課醫(yī)學(xué)證明查驗(yàn)制度、衛(wèi)生消毒和通風(fēng)制度）健康管理與傳染病防治基本情況一、 傳染病管理學(xué)校傳染病管理組織 負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話 傳染病疫

4、情報(bào)告人 聯(lián)系電話 專職 兼職傳染病疫情報(bào)告登記記錄：有 無晨檢記錄：有 （附表樣）無因病缺勤病因追查與登記記錄：有 （附表樣）無傳染病病愈返校復(fù)課醫(yī)學(xué)證明查驗(yàn)記錄：有 無發(fā)生傳染病后，教室、宿舍及生活場所是否消毒并有記錄：是（附表樣）否二、 健康管理學(xué)校保健機(jī)構(gòu)：校醫(yī)院 校衛(wèi)生室 保健室 其他 無保健機(jī)構(gòu)建筑面積 設(shè)施配備 學(xué)生人數(shù)不足600人的是否配備專兼職保健教師：是 否負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話 專業(yè)技術(shù)人員數(shù) 具有相應(yīng)資格證書人員數(shù) 是否有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證：有 無學(xué)生體檢數(shù) （男生 女生 ）學(xué)生健康檔案：有 無 健康檔案建立數(shù) 體檢單位有無資質(zhì)：有（附資質(zhì)復(fù)印件） 無學(xué)生常見病防治： 開展

5、部分開展 未開展開展健康教育活動(dòng)： 是 否 頻次 節(jié) /(周 、二周 )生活飲用水衛(wèi)生檔案1、飲用水衛(wèi)生基本情況2、生活飲用水污染事件應(yīng)急預(yù)案3、二次供水衛(wèi)生許可證、涉水產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件復(fù)印件4、管水人員健康、培訓(xùn)證明復(fù)印件5、飲用水水質(zhì)監(jiān)測報(bào)告飲用水衛(wèi)生基本情況一、 基本情況飲用水管理負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話 衛(wèi)生管理人員數(shù) 取得健康證明人數(shù) 經(jīng)衛(wèi)生知識培訓(xùn)人數(shù) 二、 供水方式1、集中式供水：市政 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 自建2、二次供水 、分質(zhì)供水 、分散式供水 、其他自建集中式供水與二次供水衛(wèi)生許可證：有 無3、生活飲用水消毒：消毒方式: 氯化消毒 二氧化氯消毒 紫外線消毒 臭氧消毒投藥方式：機(jī)械投加 人工投加三

6、、飲用水供應(yīng)方式直飲水機(jī) 臺 桶裝水 臺 電茶爐， 臺鍋爐燒水 其他 四、水質(zhì)監(jiān)測是否開展水質(zhì)監(jiān)測： 是 否 頻次：次/年水質(zhì)監(jiān)測結(jié)果：合格 不合格 不合格項(xiàng)目： 五、生活飲用水事件本年度是否發(fā)生飲用水污染事件： 是 否教學(xué)環(huán)境生活設(shè)施衛(wèi)生檔案1、教學(xué)環(huán)境生活設(shè)施基本情況2、教學(xué)與生活環(huán)境衛(wèi)生管理制度3、宿舍管理人員健康培訓(xùn)證明復(fù)印件教學(xué)環(huán)境生活設(shè)施基本情況一、 學(xué)生教室情況1、普通教室人均使用面積是否符合衛(wèi)生要求：是 否(小學(xué)1.15平方米，中學(xué)1.12平方米)2、每間教室內(nèi)是否設(shè)有2種不同高低型號的課桌椅: 是 否3、教室照明燈管長軸垂直于黑板設(shè)置：是 否4、教室照明燈具距桌面的懸掛高度為

7、1.7-1.9米：是 否二、學(xué)生宿舍及其他衛(wèi)生設(shè)施1、學(xué)生宿舍：有 無 間，其中，男 間，女 間2、住宿人數(shù) ，男 女 3、經(jīng)營方式：1、學(xué)校自辦 2、承包經(jīng)營4、學(xué)校宿舍管理機(jī)構(gòu)： 負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系電話： 5、公寓管理人員持有健康合格證明和培訓(xùn)合格證明：是 否6、學(xué)生宿舍衛(wèi)生檢查及通風(fēng)消毒記錄：有 無7、公用廁所：水沖式廁所（男/女） / 旱廁 有無流動(dòng)洗手設(shè)施： 有無三、校園環(huán)境衛(wèi)生1、校容校貌整潔：是 否2、垃圾分類管理：是 否3、無衛(wèi)生死角：是 否4、有防蚊蠅、防鼠設(shè)施：是 否學(xué)校內(nèi)設(shè)公共場所衛(wèi)生檔案1、公共場所基本情況（附經(jīng)營場所平面圖）2、衛(wèi)生許可證副本或復(fù)印件3、各類公共場所衛(wèi)生管理制度4、公共場所從業(yè)人員健康培訓(xùn)證明復(fù)印件5、公共場所檢測報(bào)告復(fù)印件公共場所基本情況（每個(gè)公共場所填寫一份）一、 基本情況公共場所單位名稱 單位負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話 取得有效衛(wèi)生許可證： 有 無從業(yè)人員數(shù) 取得健康證明人數(shù) 公共場所及公共用品清洗消毒記錄： 有 無消毒產(chǎn)品及客用產(chǎn)品索證情況： 有 無二、 單位類別1、學(xué)校集體食堂 2、圖書館 3、洗浴場所 4、游泳場所 5、美發(fā)場所 6、商場 7、劇場（院） 8、住宿場所 三、 經(jīng)