1、重返危機現場印度博帕爾毒氣泄漏事故回顧1984年12月3日凌晨，印度博帕爾農藥廠發生氰化物泄漏，該起事故共造成6495人死亡、12.5萬人中毒、5萬人終身受害。在整個人類歷史上，博帕爾事件被公認是“十大人為環境災害”之首，是人類歷史上最嚴重的化學工業災難，事故后果之嚴重為人震驚，同時也給我們帶來很多警示，讓我們來一起了解一下這起事故。 一、事故背景 事故工廠隸屬于聯合碳化公司在印度的一家合資公司，工廠始建于1969年，從1980年起生產殺蟲劑西維因。投產初期由聯合碳化總部委派了一名有良好安全意識和操作經驗的雇員擔任廠長，并且實現了50萬人工時無誤工事故的優良安全紀錄。由于政治等各種原因，198

2、0年公司決定由一名印度本地員工接替廠長職務。新廠長有很好的財務背景，但是對于安全和生產知之甚少。從1982年起，由于干旱等原因，印度國內市場對于該工廠的產品需求減少，1983年工廠的銷售額下降了23%。在本次事故發生之前，由于市場需求疲軟，工廠停產了6個月。期間，工廠管理層采取了一系列措施來節約成本，諸如： 1、縮短員工的培訓時間。最初的人事政策，要求聘請受過高等教育并獲得學位者擔任操作員，并為他們提供長達6個月的脫產培訓。為了節約成本，工廠放棄了這一政策，將操作人員的培訓時間由6個月減少至15天。 2、減少員工數量。原本每個班組有1名班組主管、3名領班、12名操作工和2名維修工，后來減至1名

3、領班和6名操作工，不再設班組主管。 3、盡量聘請廉價的承包商（盡管他們缺乏經驗）和采用便宜的建造材料。 4、減少對工藝設備的維護與維修（包括對關鍵安全設施的維護）。 5、停用冷凍系統。發生事故的MIC儲罐本來有一套冷凍系統，其設計意圖是使MIC的儲存溫度保持在0左右；為了節約成本，工廠停用了該冷凍系統。 二、事故經過 在事故發生的當天下午，維修人員嘗試清洗工藝管道上的過濾器。在用水反向沖洗過濾器之前，正常的作業程序要求關閉工藝管道上的閥門，并在“隔離法蘭”處安裝盲板。在開始這些工作之前，維修人員需要申請并獲得作業許可證。然后，一系列問題出現了： 1、作業前，維修人員沒有申請作業許可證。 2、沒

4、有安裝盲板以實現隔離。 3、由于腐蝕，儲罐進料管上的閥門發生內部泄漏。 4、作業過程中，沖洗水經過該閥門進入了MIC儲罐。 5、放熱反應，儲罐內的溫度和壓力升高。 6、相關的溫度和壓力儀表未正常工作，控制室內的操作人員沒有及時覺察到儲罐工況的異常變化。 7、事故前，儲罐內MIC的實際溫度約為1520（環境溫度）。 8、蒸氣量超過洗滌器洗滌能力200倍。 9、火炬系統正處于維修當中，沒有燃燒。 10、12月3日凌晨00時15分，儲罐內壓力迅速升高，有人在工藝區內發現了泄漏出的MIC。于是，一名操作人員前往現場查看，他聽到儲罐內發出隆隆聲，并感受到來自儲罐的輻射熱，他立即嘗試啟動洗滌器，但沒有成功

5、。 11、凌晨00時45分，儲罐超壓、安全閥起跳，隨即大量MIC泄漏到周圍環境中。在2h內，約25tMIC進入大氣中，工廠下風向8km內的區域都暴露在泄漏的化學品中，短時間內造成周圍居民大量傷亡。事故發生后，應急反應系統沒有有效運轉，當地醫院不知道泄漏的是什么氣體，對泄漏氣體可能造成的后果及急救措施也毫不了解。 三、事故原因分析 1、工廠位置不合適。工廠建造在城市近郊，離火車站只有1km，距工廠3km范圍內有兩家醫院。 2、未按本質安全的原則進行工廠設計。根據“本質安全”的原則，宜盡量采用無毒或毒性小的化學品替代毒性大的化學品，MIC是該工廠生產工藝過程中的中間產物，在工廠設計階段，可以考慮其

6、他工藝路線以避免產生如此毒性的中間產物;當時，已有兩家類似的工廠采用了其他替代的工藝路線，從而成功地避免了在工藝生產過程中產生MIC。 3、未按本質安全的原則進行工廠操作。按照“本質安全”的原則，在滿足工藝基本要求的前提下，應該盡量減少工藝系統內危險化學品的存儲量。事故工廠有三個MIC儲罐，每個儲罐的儲存量約為57m3，有專家質疑儲存如此大量危險物料的必要性。按照操作要求，事故儲罐中MIC液位不得超過60%(在美國西弗吉尼亞類似的工廠要求不超過50%，在事故發生時，實際液位是87%。此外，工藝要求對儲罐內的MIC進行冷凍儲存，聯合碳化的操作手冊也規定，當溫度超過11時，就應該報警;而在博帕爾工

7、廠，停掉了冷凍系統之后，報警溫度被設定在20，實際的操作溫度基本上在15左右。4、安全設施失效。按照原來的設計意圖，當發生較小泄漏時，泄漏的氣體先經過洗滌器吸收，少量未被洗滌吸收的氣體進入火炬，在進入大氣之前被焚燒掉。洗滌器能夠處理溫度為35、流量為90kg/h的MIC蒸氣，在事故發生時，MIC的排放量大約是設計處理流量的200倍;而且火炬正處于維修狀況，與工藝系統分開了。另一項安全設施是噴淋水系統，在3日凌晨1時，操作人員啟動了噴淋水，但是最高只能噴到離地面15m處，而泄漏的MIC蒸氣達到了離地面50m的高度。 5、應急反應低效率。在該工廠，少量的泄漏早已司空見慣，而且儲罐上的壓力計早先已經

8、出現故障，操作人員不再相信它們的結果。事故發生之初，工廠操作人員忽視了所發生的泄漏，在發現泄漏2h后才拉響警報。MIC的泄漏持續了約4560min，在這期間，居住在工廠周圍的許多人，因為眼睛和喉嚨受到刺激從睡夢中驚醒，并很快喪失了生命。 6、管理層缺乏安全意識。工廠的管理層為了節約成本，不惜以犧牲安全為代價，這是導致一系列不安全條件和不安全行為的重要原因。 四、事故啟示 1、企業需要對危害較大的工藝系統等重大的危險源，需要進行系統的工藝危害分析，辨別工藝系統可能出現的偏離正常工況的情形，找出相關的原因與后果，并提出消除或控制危害的改進措施，加強日常監控，提高系統的安全性能。 2、工藝系統、流程

9、等的改變，要嚴格執行“三同時”的要求，落實職業健康安全設施，必須與主體工程同時設計、同時施工、同時投產使用。工藝系統的重要安全設施（如本案例中的冷凍系統和火炬）不能隨意取消或繞過；如果確實需要這樣做，應事先按照變更管理程序的要求，對新的做法進行必要的危害分析，并依據分析結果落實必要的安全措施。本案例中的工廠一味的追求降低成本，忽視工藝設備安全設施等的及時維護，發生泄漏時未能及時采取措施，最終發生這次慘痛的事故。3、加強對操作人員和維修人員(包括承包商的培訓和管理。幫助員工和承包商全面了解工藝系統中存在的危害、相關的控制措施以及工廠的各項安全管理制度（如作業許可證制度）。 4、工藝安全需要高度重視。工藝安全事故的后果通常不僅僅是傷害幾個人，有可能嚴重損壞工藝系統本身、造成大量人員傷亡、使整個公司倒閉、甚至給周圍公眾或環境帶來災難性的后果，博帕爾事故就是一個典型的例子。 5、加強對事故和未遂事故的根源分析。在本次災難性事故發