1、NO：食品經營許可證申請書經營者名稱（蓋章或簽字）：*公司申請日期： 2016年 1月 10日填報說明1. 經營者名稱應當與營業執照或法人登記證等主體資格證明上標注的名稱一致。2. 社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業執照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業執照號碼；無營業執照的機關、企、事業單位、社會團體以及其他組織機構，填寫組織機構代碼；個體經營者填寫相關身份證件號碼。3. 本申請書內所稱法定代表人（負責人）包括：企業法人的法定代表人；個人獨資企業的投資人；分支機構的負責人；合伙企業的執行事務合伙人（委派代表）；個體工商戶業主；農民專業合作社的法定代表人。4. 填寫住所、經營場所時要

2、具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應與營業執照（或組織機構證、相關身份證件）內容一致。5. 申請人應選擇主體業態和經營項目，并在中打。6. 本申請書內所稱食品安全管理人員是指企業內部專職或兼職的食品質量安全負責人。7提交的申請材料應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。8提交的申請材料、證件復印件應當使用A4紙。9填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。10在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。附申報資料資料目錄1食品經營許可證新辦申請書；2營業執照或者其他主體資格證明文件復印件；3法

3、定代表人（負責人或者經營者）及食品安全管理員的身份證明復印件； 4經營場所布局圖，與食品經營相適應的主要設備設施布局、操作流程等文件；5接觸直接入口食品經營從業人員健康體檢合格證明復印件，如超過10人，可直接提供食品經營從業人員健康證明統計表（現場核查時查對健康證明原件）；6保證食品安全的規章制度（從業人員健康管理制度和培訓管理制度、食品安全管理員制度、食品安全自檢自查與報告制度、食品經營過程與控制制度、場所及設施設備清洗消毒和維修保養制度、進貨查驗制度、食品貯存管理制度、廢棄物處置制度、食品安全突發事件應急處置方案等。（列出目錄即可，現場核查時查對制度內容；非注冊為企業性質的食品銷售經營者和

4、中小型餐館、糕點店、飲品店、小餐飲不需提交）；7食品安全管理員培訓證書復印件（小餐飲除外）；8委托代理人的身份證復印件及委托書（驗原件，可在市局網站下載樣本）；9利用自動售貨設備從事食品銷售的，還需提供：自動售貨設備的產品合格證明、具體放置地點，經營者名稱、住所、聯系方式、食品經營許可證的公示方法等材料。10在餐飲服務中提供自釀酒的經營者，應提供具有資質的食品安全第三方機構出具的對成品安全性的檢驗合格報告。11網絡食品銷售商，應當向許可機關提交具有可現場登錄申請人網站、網頁或網店等功能的設備設施清單。12申請銷售散裝熟食制品、散裝酒的，應當提交與掛鉤生產單位的合作協議（合同），提交生產單位的食

5、品生產許可證或食品小作坊登記證復印件。餐飲服務經營者、單位食堂還需提供：13辦理集體用餐配送單位食品經營許可證需提供：設置與加工制作的食品品種相適應的檢驗室情況說明（包括所開展的檢驗項目、配備的檢驗設施列表和檢驗人員資質證明）。14辦理中央廚房食品經營許可證需提供：設置與加工制作的食品品種相適應的檢驗室情況說明（包括所開展的檢驗項目、配備的檢驗設施列表和檢驗人員資質證明）；中央廚房加工食品品種備案內容；中央廚房配送門店一覽表；中央廚房加工食品工藝流程圖；中央廚房使用的食品添加劑品種和自制調味料、火鍋底料、湯料的配方。15辦理甜品站需提供餐飲主店的食品經營許可證復印件。16辦理涼茶店食品經營許可

6、證需提供涼茶原料配方以及不使用有毒有害物質和藥品作為涼茶原料的聲明；通過集中采購現場分裝銷售的涼茶店，應提供加工單位的食品生產許可證或食品經營許可證復印件。17對外承包的單位食堂，應當提交與承包者簽訂的承包合同復印件以及承包者具有相應食品經營管理能力的證明文件。（食品經營許可證復印件） 18.食品經營管理單位應當在申請許可時提交下屬食品經營門店或承包管理的單位食堂名單，地址，聯系方式等備案。19.食品藥品監督管理部門規定的其他資料（請根據實際提交資料情況，在對應資料目錄數字前的“”內打“”確認。本頁需蓋章或簽字確認）汕頭市食品經營許可證新辦申請表經營者名稱*公司社會信用代碼（身份證號碼）458

7、652153*住 所汕頭市龍湖區街道*花園*號經營場所汕頭市龍湖區街道*花園*號經營場所使用面積（）1200外設倉庫地址（如有）無主體業態 食品銷售經營者 商場超市 便利店 食雜店 食品貿易商 食品自動售貨銷售商 網絡食品銷售商 藥店兼營 食品銷售連鎖企業總部 專賣店（請填具體品種類別）： 餐飲服務經營者 大型餐館 中型餐館 小型餐館 中央廚房 集體用餐配送單位 小餐飲 飲品店 糕點店 餐飲服務連鎖企業總部 餐飲管理企業 單位食堂 學校食堂 托幼機構食堂 養老機構食堂 職工食堂 工地食堂 其他食堂備注：是否含網絡經營：是，否；如開展網絡經營，是否同時具有實體門店：是，否。網絡經營類型：自建網站

8、； 第三方網站（如美團，百度網等）經營項目 預包裝食品銷售 含預包裝冷藏冷凍食品 不含預包裝冷藏冷凍食品經營項目 散裝食品銷售 含散裝冷藏冷凍食品 不含散裝冷藏冷凍食品 含散裝熟食 不含散裝熟食 特殊食品銷售 保健食品銷售 特殊醫學用途配方食品銷售 嬰幼兒配方乳粉銷售 其他嬰幼兒配方食品銷售 其他類食品銷售 具體品種： 熱食類食品制售 冷食類食品制售 含燒鹵熟肉 不含燒鹵熟肉 生食類食品制售 糕點類食品制售 含裱花蛋糕 不含裱花蛋糕 自制飲品制售 含自釀酒 不含自釀酒 其他類食品制售 具體品種： 食品經營管理申請副本數（份）1有效期（年）5經濟性質 企業 個體工商戶 農民專業合作社 其它職工人

9、數（人）15應體檢人數（人）15郵政編碼515041E-mail保證申明申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：李四 委托代理人簽字：張三年 月 日 年 月 日法定代表人（負責人）情況登記表姓 名李四性別男民族漢職務總經理戶籍登記住址汕頭市龍湖區街道*花園*號證件類型身份證證件號4405081985*固定電話88173699移動電注：食品經營單位法定代表人（負責人）應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負責人）承諾（

10、聲明）：本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任主管人員所在的食品生產經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（衛生、生產、流通或者餐飲服務）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守食品安全法的規定。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）： 年 月 日14食品安全管理人員、食品安全專業技術人員情況登記表人員分類姓名性別學歷證件類型證件號職務聯系電話備注食品安全管理員黃五男大專身份證4406821977*質檢部主管1592073*食品安全專業技術人員備 注食品經營單位食品安全管理人員應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可

11、機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任食品安全管理人員所在的食品經營單位，不存在被吊銷食品經營（保健食品、食品流通或者餐飲服務）許可證的情形。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽名（蓋章）確認。 簽名（公章）： 年 月 日食品經營從業人員健康證明統計表經營單位名稱（蓋章）：序號姓名性別健康證編號崗位發證單位1張男440682*散裝食品2黃女440682*散裝食品3李男440682*散裝食品食品安全設施設備登記表序號設備名稱數量擺放位置備注1消毒柜3洗消間2冷藏柜3委托書茲委托 張三 （代表或代理人姓名）向食品藥品監督管理部門辦理（經營戶名稱） *中央廚房 的食品經營許可證申請相關手續。委托

12、事項及權限：1、同意不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見；2、 同意不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、同意不同意修改有關表格的填寫錯誤；4、同意不同意領取食品經營許可證和有關文書；5、其他委托事項及權限（請詳細注明）：委托的期限：自2016年1月10日至2016年2月28日委托代理人簽字：李四委托代理人聯系方式：固定電話移動電話159233586*委托人簽字或加蓋公章：年月日備注：1、委托人是指申請人。申請人是法人和經濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第5項按授權內容自行填寫。食品經營許可證發放審核意見表經營者名稱法定代表人（負責人）社會信用代碼（身份證號碼）住 所經營場所倉庫地址（如有）主體業態經營項目是否舉行聽 證是 否聽證舉行日 期聽證結論是否現場核 查是 否現場核查日 期現場核查負責人核查結論受理意見受理人員簽字：年月日審