1、2型糖尿病基層診療指南（實踐版）我國2型糖尿病的患病率為10.4 %,男性和女性患病率分別為11.1 % 和9.6 %,男性高于女性1。肥胖和超重人群的糖尿病患病率顯著增加2 o空腹靜脈血漿葡萄糖（簡稱空腹血糖）和口服葡萄糖耐量試驗（oralglucose toleranee test , OGTT ）負荷后2 h血糖是診斷2型糖尿病的主 要指標。其治療是以生活方式干預結合控制體重、降糖、降壓、調脂、抗 血小板治療等多方面的綜合管理。一、定義與分類糖尿病是一組由胰島素分泌缺陷和/或其生物學作用障礙引起的、以高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖導致多種臟器多系統損害，尤其 是眼、腎、神經及心血管

2、的長期損害、功能不全和衰竭 3 o根據WHO （ 1999年）的糖尿病病因學分型體系，將糖尿病分為 1 型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus , GDM ） 4,其中 2 型糖尿病占糖尿病的 85 % 90 %。二、識別、診斷與轉診(1) 識別2型糖尿病多見于成人，常在 40歲以后起病；多數起病隱匿，癥狀 相對較輕，半數以上無任何癥狀，不少患者因慢性并發癥、伴發病就診或 健康體檢時發現。常有家族史。很少自發糖尿病酮癥酸中毒，但在應激、 嚴重感染、中斷治療等誘因下也可發生4 o臨床上常與肥胖癥、血脂異常、 高血壓等疾病同時

3、或先后發生5 o1 .臨床癥狀和體征：由血糖升高導致的嚴重代謝失調，其典型癥狀為"三多一少"，即多尿、多飲、多食和不明原因的體重下降，伴乏力。但許多患者缺乏特異表現， 僅于健康體檢或因各種疾病就診化驗時發現高血糖；有的患者可表現為視 力模糊、外陰瘙癢、皮膚瘙癢和易感染；如有并發癥時，可出現視力下降、 水腫、貧血、對稱性的手指、足趾感覺減退、疼痛、麻木或異樣感，亦可 有足背動脈搏動減弱。2 .病史詢問還需注意以下方面：(1 )既往史：患者初次就診需詢問是否有高血糖及其出現時間、是 否有胰腺疾?。皇欠裼袉J血壓、血脂異常、心腦血管疾病史；是否有重大 精神創傷史；女性是否有妊娠期糖

4、尿病以及巨大胎兒生育史、多囊卵巢綜 合征病史（2）藥物應用史：是否服用糖皮質激素類藥物、抗精神病藥物和平喘藥物。（3 ）飲食習慣：是否有高糖、高脂、高鹽的飲食習慣。（4）個人史：是否吸煙、飲酒。（5）家族史：直系親屬是否有糖尿病病史。（6 ）其他：患者家庭和社會支持度、睡眠情況等。3 .輔助檢查：（1 ）靜脈血漿葡萄糖：空腹血糖、75 g OGTT后2 h血糖升高是診斷糖尿病的主要依據5 o（2）尿糖：尿糖陽性是發現糖尿病的重要線索，需進一步檢測血糖以確診(3) 糖化血紅蛋白(HbAlc ):是評估長期血糖控制狀態和是否需 要調整治療方案的病情監測關鍵指標，但在我國尚未用于診斷糖尿病。(4)

5、其他：常規檢測血脂、肝腎功能、尿常規、尿白蛋白/肌酐值(UACR );有條件時可行心電圖、 眼底和周圍神經病變相關檢查等6,7 o 可做胰島素釋放試驗、C肽釋放試驗以評估胰島B細胞功能，查谷氨酸脫 羧酶抗體(GADA )、胰島細胞抗體(ICA)、人胰島細胞抗原2抗體(IA 2A )等以明確糖尿病分型。出現急性嚴重代謝紊亂時還應當檢查酮體、 電解質、酸堿平衡等。(2) 診斷1 .高血糖狀態：正常血糖指空腹血糖為 3.96.1 mmol/L , OGTT 2 h血糖v 7.8 mmol/L。高血糖狀態可分為空腹血糖受損(impaired fasting glucose , IFG)、糖耐量異常(i

6、mpaired glucose toleranee, IGT )和糖尿病，其中，IFG和IGT統稱為糖調節受損，也稱糖尿病前期。高血糖狀態的分類 見表1 o*1(W10) M> 和如叫L«rrjn2 .糖尿病診斷標準(WHO 1999 )(1) 具有典型糖尿病癥狀(煩謁多飲、多尿* 多食、不明原因的體重卜降)且隨機靜脈 血糖芬i 1.】mmol/L或(2) 空腹靜脈血糖7.0 nimol/1/或(3) 0GTT葡萄糖負荷后2h血糖11.1 mmol/1；注意：空腹狀態指至少 8 h沒有進食熱量；隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖，不能用來診斷IFG或IGT oa

7、如無典型糖尿病癥狀，須改日復查空腹靜脈血糖或 OGTT葡萄糖負荷后2h血漿葡萄糖以確認。急性感染、倉M傷或其他應激情況下可出現暫時性血糖增高，若沒有 明確的高血糖病史，須在應激消除后復查，重新評定糖代謝狀態。(3) 鑒別診斷需與以下常見的可致血糖升高的疾病鑒別：1.內分泌疾?。鹤畛Ｒ姷氖羌谞钕俟δ芸哼M癥（甲亢），甲亢可導致血糖升高，但甲 亢具有高代謝癥狀和體征，血清游離 T3、游離T4水平增高。2 .肝臟疾?。焊尾∷碌母哐浅＠^發于慢性肝實質損害，如肝硬化、慢性丙型肝 炎、肝移植術后，多數患者有營養不良的表現8 o3 .其他：可以引起血糖異常的因素，如應激性因素或藥物因素，抗精神病藥物 等。

8、（四）基層醫療機構轉診建議6以下情況應及時轉診至上級醫院：1 .診斷困難和特殊患者:(1 初次發現血糖異常臨床分世不明確者。 (2)兒童和青少年(年齡V8歲)糖尿病患者。妊娠和哺乳期婦女血糖異常者O2 .治療困難：(1) 原因不明或經基層醫生處理后仍反復發生 低血糖者。(2) 血糖.血壓、血脂長期治療不達標者。(3) 血糖波動較大，基層醫生處理困難無法控 ilj ¥穩著Q(4) ?1；現嚴重降糖藥物不良反應難以處理者門3 .嚴重并發癥:(1 急性并發癥一嚴重低血橢或鬲血糖伴或不伴 有意識障礙。(2慢性幷發癥：視網膜病變.腎病、神經病變. 稱屎病足或周m血管病變蓉的陸查、治療方 案的制

9、/E和療效評估在基層處理有困難者o(3) 慢性并發癥導致嚴重靶器官損害需要緊急 救治者：急性0腦血管病、糖尿病腎病導致 的腎功能不全或大量蛋白尿.糖尿病視網膜 病變導致的嚴重視力下降、糖尿病周圍血管 病導致的間歇性跛行和缺血性疼痛等。(41鳴尿病足出現急性加重： 出現皮膚顏色的急劇變化。 局部疼病加劇并有紅腫等炎癥表現。 新發生的潰瘍。t為原有的淺表潰瘍惡化并累儀軟組織和粧H織。 播散性的蜂窩組織炎.全身感染征象。 t髓炎等煒上述嚴重并發癥的第(1)( 3)( 4)類情況需緊急轉診，第(1) 類情況轉診前應建立靜脈通道，給予靜脈滴注生理鹽水補液治療(低血糖 的具體處理見后)。4 .其他：醫生判

10、斷有需上級醫院處理的情況或疾病。三、治療2型糖尿病治療的近期目標是控制高血糖、糾正代謝紊亂，消除癥狀，防止出現急性代謝并發癥；遠期目標是預防各種慢性并發癥，提高糖尿病 患者的生命質量和延長壽命?；颊叩木C合治療包括降血糖、降血壓、調血脂、抗血小板、控制體重和改善生活方式等。降糖治療包括：控制飲食、合理運動、監測血糖、糖尿病教育和應用降糖藥物等綜合性治療措施。須注意，生活方式干預是2型糖尿病的基礎治療措施，應貫穿于糖尿病治療的始終。（一）治療目標基層醫生不僅要努力提高糖尿病患者的血糖管理達標率，還應強調血壓、血脂、蛋白尿等多種危險因素的綜合控制，爭取聯合達標。綜合控制 目標見表2 o建議根據患者的

11、年齡、病程、預期壽命、并發癥或合并癥的病情嚴重 程度等制定個體化的控制目標。HbAlc分層目標建議見表3。卻迅硼驢啟目標闔<5* mtee swwflE* aesiri牛廿云七盲刊也up無竺«再打”.匚t2z（t?t«計rrs .- r-*T 7 r百樣嚴合 t*u 6fwww卓檢.厲©廳丁m耐" aarcwcA »*w7F*：F*wa話"七殆已艮* WT .（二）非藥物治療1 .醫學營養治療：醫學營養治療是糖尿病的基礎治療。合理膳食模式是以谷類食物為主，高膳食纖維、低鹽、低糖、低脂肪攝入的多樣化膳食。建議主食定量， 粗細搭配，

12、減少精制碳水化合物、酒精和含糖飲料的攝入。定時定量進餐, 控制進餐速度，養成先吃蔬菜、最后吃主食進餐順序的習慣9 o注意維持理想體重(kg )=身高(cm ) - 105 ;每日攝入總熱量：休息時2530 kcal/kg ，輕體力勞動時 3035 kcal/kg ，中體力勞動時 3540 kcal/kg ，重體力勞動時40 kcal/kg ;脂肪占總熱量v 30 %，碳 水化合物占總熱量的 50 %65 %，蛋白質占總熱量的15% 20 % 4,10。實踐中需要根據患者具體情況予以適當調整，超重、肥胖者可以適度減少 攝入總熱量。具體建議：(1) 谷薯類粗細搭配，成人每日攝入250400 g為宜

13、，其中全谷物 和雜豆類50150 g，薯類50100 g。(2) 餐餐有蔬菜，保證每天攝入300500 g ，深色蔬菜占1/2以上。(3 )肉蛋魚禽類每日120200 g，優先選擇鮮活的魚和禽，吃雞蛋 不棄蛋黃，少吃肥肉、煙熏和腌制肉等加工肉類制品。(4) 烹調油每日2530 g (約3小湯勺)。(5) 食鹽v 6 g/d (約一啤酒瓶蓋)，限制含鹽量高的醬油、咸菜、醬豆腐等11 o2 .運動治療:運動鍛煉建議以中等強度50 %70 %最大心率（220 年齡），運動 時應使心率和呼吸加快但不急促的有氧運動（如快走、騎車、打太極拳等） 為主，每周至少 150 min 。當空腹血糖16.7 mmo

14、l/L 、反復低血糖或血糖波動較大、有嚴重急 慢性并發癥等情況時，應禁忌運動，病情控制穩定后可逐步恢復運動4 o（三）降糖藥物治療如果單純生活方式干預 3個月不能使血糖控制達標，應幵始藥物治 療。降糖藥物分口服類和注射類，注射類包括胰島素和胰高糖素樣肽-1（GLP 1）受體激動劑。2型糖尿病患者治療簡易路徑見圖14 o如無禁忌證，二甲雙胍應一直保留在糖尿病的治療方案中。不適合二甲雙胍治療者可選擇a-糖苷酶 抑制劑或胰島素促泌劑。.二 一 -J!4t._iJ亠! 心甲九鬣1L二和亠nra島朮止曲* 卑"黑!4期蚪_軟鼻艾吟忡副，呻斜.陽更/第囲協燉出逵|花常制M« «

15、;KMVd3/M«Wrifc 1 SMttft二.L- * 01科*上屮洞忙用帆騁” k *.世注：a血糖控制目標見表2圖1 2型糖尿病高血糖治療簡易路徑41.口服降糖藥：常用口服降糖藥主要為雙胍類、磺脲類、格列奈類、噻唑烷二酮類、a糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶W( DPP 4)抑制劑、鈉葡萄糖協同轉運蛋白2 (SGLT2)抑制劑等。其劑量、范圍和作用時間見表4o田口硯是莊町卄刪間"X悴朋和卜WIMti 曲-VH.E?50 W 0)0MA" ffiOl-t3WV禪.障舉v|*htl2 Lt上4”刖ILew r卜ii - avrv i卜EKtixw-ashwsjrto

16、*039-«l2fli1RM料I匕屋1 23,4*4134 A、1 MfT!EW 宅*Whv4.3 10 1JD1-li41IMIAJWLJISui -：r £斗八ITIVWIS R19*51 L JJtTt* |K g100304*Fl m勵0.241*4.9Dw-aotrtHtDO-lMairnIDO41Q92旺n 丁|3<利S!1-1+fllIS2SZ .上1SGLCDTM誥砂101也It心為i4q1itQQ-|DD1 Drt* 二 tiwv.ML 怙VUFttV 蟲 壬2 .胰島素：胰島素是控制高血糖的重要手段。根據來源和化學結構的不同可分為：動物胰島素、人胰

17、島素和胰島素 類似物。根據作用特點的差異可分為：超短效胰島素類似物、常規（短效）胰島素（RI）、中效胰島素（NPH ）、長效胰島素（PZI）、長效胰島素類似物、預混胰島素和預混胰島素類似物，見表5o長5 K萍1粹舟薩勒刊田懺宥腎廠卩彳鳥豪X物MBH梅 RIM4MIMOfmin* h3en丄"A h斗y hIIHW 1 »14 ISmL4 t 丄 It43 hl."2 h斗4呂二芒工審阿J工 AJ2hjj.7 沖也 IItn 13-4 Hfruion2HhHJti在(lh叵羽ewzHZJ*he 3taBF*v*t flihQhft.1 h”臥M-HhM h詢Hkti

18、.；lljQrWi1*4 h14vHh13 Ml】wJTW啥杠T：詳母:£20 .円衲悴Jfr" ?I> nMn蔬'X«( M胰島素的治療方案包括：起始治療方案和多次注射方案。根據血糖水 平調整用量，每35天調整1次，每次調整14 U，直至血糖達標。(1) 胰島素啟用原則： 新發2型糖尿病如有明顯的高血糖癥狀、發生酮癥或酮癥酸中毒、 高滲高血糖綜合征。 新診斷糖尿病患者與1型糖尿病鑒別困難時。 2型糖尿病患者經過生活方式和口服降糖藥聯合治療3個月，若血糖仍未達到控制目標。 對于HbA1c >9.0 %或空腹血糖11.1 mmol/L同時伴明顯高

19、血糖 癥狀的新診斷2型糖尿病患者可考慮實施短期(2周至3個月)胰島素強 化治療。 一般經較大劑量多種口服降糖藥物聯合治療后仍HbAlc >7.0 %。 糖尿病過程中，出現無明顯誘因的體重顯著下降。(2 )胰島素起始治療方案：2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯合治療3個月后，若血糖仍未達到控制目標，應及時幵始胰島素治療。起始12次/d o 基礎胰島素起始：在睡前用中效 /長效胰島素類似物0.10.3 U kg 1 d 1，當僅使用基礎胰島素治療時，可保留原有各種口服降糖藥物，不必停用胰島素促泌劑。 預混胰島素起始：根據患者血糖水平，可選擇 12次/d的注射方 案。當HbA1c比較高時，

20、2次/d注射，通常需停用胰島素促泌劑。每日1次方案：晚餐前注射，起始劑量0.2 U kg 1 d 1，根據空腹 血糖調整胰島素用量。每日2次方案：起始劑量0.20.4 U kg 1 d 1，按1 : 1的比例分 配到早餐前和晚餐前，根據空腹和晚餐前血糖分別調整晚餐前和早餐前的 胰島素用量，直至血糖達標。（3 ）胰島素多次注射方案： 多次皮下注射胰島素：在胰島素起始治療基礎上，經充分劑量調整， 若血糖水平仍未達標或反復出現低血糖，可采用餐時 +基礎胰島素（24 次/d ）或預混胰島素（23次/d ）進行胰島素強化治療。餐時+基礎胰島素：幵始使用本方案時，可在基礎胰島素的基礎上采 用僅在一餐前（如

21、主餐）加用餐時胰島素，之后根據血糖控制情況決定是 否在其他餐前加用餐時胰島素。根據睡前和餐前血糖水平分別調整睡前和 餐前胰島素用量。預混胰島素：23次/d，根據睡前和三餐前血糖水平進行胰島素劑量 調整。 持續皮下胰島素輸注（CSII） : CSII是胰島素強化治療的一種形式，需要使用胰島素泵來實施。 短期胰島素強化治療： 對HbA1c >9 %或空腹血糖11.1 mmol/L 伴明顯高血糖癥狀的新診斷 2型糖尿病患者可實施短期胰島素強化治療。3 . GLP 1受體激動劑：該藥能有效降低血糖，并有顯著降低體重和改善甘油三酯、血壓的作 用。單獨使用無明顯增加低血糖發生的風險。目前常用的有艾塞

22、那肽、利 拉魯肽、利司那肽和貝那魯肽，均需皮下注射，見表 6oifiMBTWUitA l神 G 64 ftdUKhtrMh口曲鈦44Llni9. IS mg/ll H . &)卅10-M HQ12 wiiiaw(4 .使用降糖藥的主要注意事項：在使用降糖藥物前須詳細閱讀藥品說明書。避免同時應用同一作用機制藥物，不同作用機制的藥物可 2種或3種聯合應用。（1）雙胍類藥物：禁用于腎功能不全血肌酐水平男性132.6卩mol/L，女性123.8 mol/L 或估算的腎小球濾過率（eGFR）v 45ml min 1 1.73 m2 ） 112,13、肝功能不全、嚴重感染、缺氧、接受大手術、酗酒者

23、等；如患者進行造影檢查，需使用碘化對比劑（造影劑）時，應暫時停用二甲雙胍；長期服用者注意維生素B12缺乏的可能性。主要不良反應：胃腸道反應6 o(2) 胰島素促泌劑(磺脲類和格列奈類)：禁用于已明確診斷的1 型糖尿病患者、2型糖尿病伴酮癥酸中毒、感染、外傷、重大手術等應激 情況、嚴重肝腎功能不全、對該類藥物過敏或有嚴重不良反應者。主要不 良反應：低血糖和體重增加6 o(3) 噻唑烷二酮類藥物：禁用于有心力衰竭(紐約心臟協會心功能分級U級以上者)、活動性肝病或轉氨酶升高正常上限2.5倍以及嚴重骨質疏松和骨折病史的患者。主要不良反應：體重增加和水腫；增加骨折和心力衰竭發生的風險6 o(4) a-糖

24、苷酶抑制劑：禁用于有明顯消化和吸收障礙的慢性胃腸功 能紊亂患者、有因腸脹氣可能惡化的疾患(如嚴重疝氣、腸梗阻和腸潰瘍) 者、對該類藥物過敏者等。使用該藥若出現低血糖，需使用葡萄糖或蜂蜜， 而蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差。主要不良反應：胃腸道反應如 腹脹、排氣等。(5) 腎功能不全者，有條件時使用胰島素；若用口服藥，注意選擇使用經腎臟排泄少的種類，如格列喹酮、利格列汀、瑞格列奈等13 o(6 )胰島素注射：注射時間一般建議餐前30 min注射，而胰島素類似物起效時間較短，一般推薦注射畢即進食，必要時也可餐后即刻注射。 基礎胰島素通常在睡前注射。注射部位要經常輪換，避免1個月內重復使用同一注

25、射點。(7)低血糖的診治：糖尿病低血糖是指糖尿病患者在藥物治療過程 中發生的血糖過低現象，可導致患者出汗、饑餓、心慌、顫抖、面色蒼白 等不適，甚至危及生命，需緊急轉診，應引起重視。低血糖診斷標準：非糖尿病患者，血糖v2.8 mmol/L ;接受藥物治療的糖尿病患者，血糖冬3.9 mmol/L 。其臨床表現與血糖水平和血糖下降 速度有關。需注意的是，少數高齡糖尿病患者低血糖的臨床表現與血糖值 并不成正比14。低血糖的診治流程見圖26 o懷艇低血箱時立即測淀恫躺水平*以明晞診斯: 無法關足血將時樓低血帥蚯理蒔1$分種監測血橢I次低血糖12劊正的廉國調整川轉-注住低血糖憐生的心腦血訐檢擒建誼忠&am

26、p;進常進廳門我血慵監測燦世制脳贍尿牖教療喈i粕応心藏kI低血糖未紹正靜脈涌注船或1網御闊納藩液 *及時轉證圖2低血糖的診治流程圖（四）其他相關疾病的治療2型糖尿病患者大多合并有高血壓、血脂異常等，因此在降糖治療的同時,要關注血壓、血脂、蛋白尿等的治療，綜合控制，聯合達標。對糖尿病合 并高血壓者的血壓控制比非糖尿病高血壓者控制更嚴格，對糖尿病合并動 脈粥樣硬化性心血管疾病者的血脂控制比未合并者更嚴格15,16,17,18四、疾病管理（一）管理流程基層醫療衛生機構可承擔 2型糖尿病的篩查、診斷、治療和長期隨訪, 建立糖尿病管理檔案。管理流程見圖 3 o卩wV*I業ikA壯一LI JiFI 6IK

27、W11 :lr_” nJ«L1i*桶ff-flhELnm 111 IfiAR Ff 種椎陽JfclWSILi kftA 1皮馨畀就貫 iB BlM a1* i- 6f fr'iCiM i. It' .1 .- * -L , J* *|"屮i' l> ilUI, f>舟x rr功耳轉功 :J :4.f=aor Fotfi g：侶* 川曲I.1 沖制*虐:AJWfe 卡 |*3t H丸創fWfihytnLlaftIIllk檢ft忖枕州先穗f? H卜攜*1Mill jK Mr. |:MniMiD卜 UMfllK齒NW*堆NtRliMII甫件Vl

28、租R *£Q ii. 1 r (.! » a> 11 . I V '.建詛44 齒. 2 JU HE Mi Ul tt it vx：；一 1云蘭 jD.ffmrr圖3基層糖尿病患者健康管理流程圖（二）篩查具有下列任何1個及以上的糖尿病危險因素者， 可視為2型糖尿病高 危人群4:L年齡#40歲。2有糖尿病前期仃(；TJF(；或胸者同時存在)出。3. 超重(BMI>24 kg/nr)或肥胖(BMfe 28 kg/ma) 和械間心性肥胖(男性腰圍藥90 w女性腰 圍那庁cm)o4靜坐生活方式乜5 糖尿病家族史。&有妊娠期糖尿病史的婦女。工高血壓或正在接受降壓治療十 乩血脂異常或正在接受調脂治療口9動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)