1、. 顱內多發出血 . 意義 腦挫裂傷是一種常見的腦組織原發性損傷，不論其損傷的程度和范圍有何不同，均有腦組織挫裂和裂傷及解剖結構上的損害。顱內血腫清除加去骨瓣減壓術是治療重度顱腦損傷合并腦水腫的重要手段。術后患者病情較重，均有不同程度的意識障礙，所以對術后患者實施認真，細致，全面的護理對疾病的轉歸十分重要。. 目的目的1.掌握顱腦外傷患者觀察重點及護理要點。2.掌握顱內血腫清除+去骨瓣減壓術后的護理。3.熟悉術后恢復期的健康宣教 。. 觀察要點l1.觀察病人的意識、瞳孔、生命體征變化。觀察病人的意識、瞳孔、生命體征變化。l2.2.觀察顱內壓的變化。觀察顱內壓的變化。l3.3.觀察各種引流管是否

2、固定通暢，引流液的顏觀察各種引流管是否固定通暢，引流液的顏色、性質、量。色、性質、量。l4.4.觀察患者呼吸形態，血氧飽和度變化。觀察患者呼吸形態，血氧飽和度變化。l5.5.觀察患者尿道口皮膚粘膜情況。觀察患者尿道口皮膚粘膜情況。l6.6.觀察患者出入量情況，尿液的量、顏色、性觀察患者出入量情況，尿液的量、顏色、性狀等狀等l7.7.觀察患者皮膚情況。觀察患者皮膚情況。l8.8.了解患者心理需要。了解患者心理需要。. 護理問題或護理診斷l1. 1. 腦疝腦疝l2. 2. 腦組織灌注異常腦組織灌注異常l3. 3. 疼痛疼痛l4. 4. 煩躁、焦慮、緊張煩躁、焦慮、緊張l5. 5. 呼吸型態紊亂呼吸

3、型態紊亂/ /氣體交換受損氣體交換受損l6. 6. 清理呼吸道無效清理呼吸道無效 l7. 7. 水電解質紊亂水電解質紊亂l8. 8. 營養失調：低于機體需要量營養失調：低于機體需要量l9. 9. 潛在并發癥：肢體廢用綜合征潛在并發癥：肢體廢用綜合征 、尿路感染、便秘、尿路感染、便秘l10. 10. 排尿模式改變排尿模式改變.護理措施護理措施 1. .保持病室安靜，空氣流通，減少探視。嚴密觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征，注意瞳孔和意識變化，如有異常，及時報告醫生。2.保持呼吸道通暢，持續給氧以改善腦缺氧，及時清理呼吸道分泌物，吸痰，頭部抬高30度并偏向一側，痰多不易吸出時立即氣管切開。 .

4、 護理措施護理措施3.頭部引流管的護理 搖高床頭15-30，在無菌操作下接上引流袋，并將引流袋懸掛于床頭，保持引流管通暢、不可牽拉、扭曲、受壓、并記錄引流液的性質和量，嚴防在搬動過程中牽拉引流管防止引流管阻塞，若引流管被血凝塊或沉淀物阻塞，應用雙手順行捏擠至引流管通暢，或在嚴格無菌操作下用空針輕輕向外抽吸 。外出檢查時應夾閉引流管，防止引流液倒流引起逆行感染。.l4.保持術部敷料干潔固定，觀察滲血滲夜情況，污染時及時在無菌操作下更換敷，術區疼痛難忍時，遵醫囑予對癥治療。l5.遵囑按需抽血監測腎功及離子四項等變化，嚴密監測有無電解質紊亂情況。. 護理措施護理措施6飲食護理 根據營養師的調配給予鼻

5、飼飲食，鼻飼的溫度為38-400C,灌注速度不易過快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食時應抬高床頭45,注食前后分別予30ml溫開水沖洗鼻飼管，注意每次注食前回抽少許胃常時方能注食，若出現咖啡色樣液，則暫停進食，及時報告醫生，若回抽物為未消化食物，則應根據抽出量來調整鼻飼及間隔時間，腸內營養不能滿足機體需要，應靜脈補充營養。 . 護理措施護理措施7.體位 予氣墊床使用，抬高床頭15-30,以利于靜脈回流、降低顱內壓，頭部予墊冰枕、冰帽，降低腦組織代謝，減少腦耗氧量，最大限度保護正常腦組織，予定時翻身拍背，以利于痰液排出，保持皮膚清潔干燥、預防壓瘡，由大到小活動肢體各關節，以防止肌肉萎縮和

6、關節攣縮、變形。. 護理措施8.8.加強基礎護理加強基礎護理 ：l保持病室安靜，空氣流通，絕對臥床休息，采取頭部抬高 15-30，促靜脈回流，降低顱內 壓，減輕腦水腫；l保持床鋪平整、 清潔，按時翻身、干燥、 拍背，一般每 2小時 1 次，必要時每 1 小時 1 次，預防壓瘡和肺部感染。 l做好晨晚間護理，加強口腔及會陰護理，防止口腔潰瘍和尿路感染；l保持大便通暢，三日無大便時，予以開塞露通便，注意動作要輕柔；. 護理措施l對躁動不安的患者給予約束帶約束（注意觀察約束處皮膚），床旁加護床欄，必要時遵醫囑給予鎮靜劑。 l體溫過高（38.5）應給予頭戴冰帽、 枕涼水袋或雙側頸動脈處置冰鹽水袋等，以

7、降低腦代謝，緩解腦缺氧，減輕腦損害。及時更換病號服，防止感冒。. 護理措施l9.心理護理：顱腦損傷對病人家屬都是沉重的打擊，我們理解家屬的行為，鼓勵家屬面對現實，樹立戰勝疾病的信心 ，向病人及家屬講解疾病的相關知識。l多與患者交流，鼓勵患者說出自己的想法。l讓同病房的已康復的病人給其現身說法。. 護理措施10.加強功能鍛煉：病人病情好轉，意識清醒可逐漸 由坐位訓練、站立訓練到步行訓練逐步進行。第一步被動鍛煉：長期臥床病人必須作早期運動，肢體可活動的病人應在床上作患肢伸屈運動。床上運動開始得越早越好。l第二步從臥到坐：病人從臥到坐需要一個鍛煉和適應過程，如果突然坐起，會因體位變化引起短暫性腦缺血

8、，導致面色蒼白、頭暈、全身出汗，故鍛煉應循序漸進。每天讓患者的頭背抬高10度，每天鍛煉兩次以上，每次需35分鐘。一周后病人可在有靠背的床椅上坐穩，然后兩足踏地，健側手緊握床欄，輔助者雙手扶住病人肩部，每日鍛煉35次，每次持續2030分鐘。隨著病人坐穩程度的增加輔助者可漸漸撤離雙手，讓病人健康手抓住床欄維持平衡，然后鼓勵病人撤離健側手，完全靠身體平衡坐穩。. 護理措施l第三步站立鍛煉：病人開始時站立并不能平穩，必須有輔助者的幫助。站立鍛煉每次，35分鐘，每日數次，視進步情況可逐期增加次數和時間。先讓患者背靠墻站好，輔助者雙手扶患者腋部，雙膝頂住患者膝關節，經過幾天站立后，輔助者可試行雙手撤離，病

9、人靠墻獨自站立后逐漸扶床欄站立，進一步不靠幫助而獨自站立。然后在輔助者保護下，讓病人雙手扶床欄，進行軀干左右旋轉運動，再進步可做左右擺動，而后扶床欄，兩足交替提起，進而橫向移步，為行走打基礎。l第四步行走鍛煉：患者用健手扶住輔助者肩部，輔助者以手扶住病人腰部，從原地踏步開始，緩慢小步行走，經過數天鍛煉后，可逐漸撤離輔助者的幫助，改為扶拐行走。扶拐行走的距離宜由短到長。棄拐行走鍛煉的途中要有依靠物，以便在有依靠的情況下徒手行走，逐漸加長行走距離。.康復鍛煉的注意事項康復鍛煉的注意事項1.切勿鍛煉過度?？祻湾憻掚m然要消耗人體的能量和養料，并破壞其細胞，但切勿鍛煉過度。康復鍛煉雖然要消耗人體的能量和

10、養料，并破壞其細胞，但引起的補償更多，重建的也更強。這是康復的前提。補償和重建都需要有引起的補償更多，重建的也更強。這是康復的前提。補償和重建都需要有足夠的養料，它是在人體休息足夠的養料，它是在人體休息( (主要是在主要是在睡眠睡眠) )時進行的。因此，鍛煉的強時進行的。因此，鍛煉的強度越大，需要的養料越多，需要的休息質量就越高。否則，就會疲勞過度。度越大，需要的養料越多，需要的休息質量就越高。否則，就會疲勞過度。這不僅不能達到超量補償，甚至不能獲得等量恢復，將會大大影響康復進這不僅不能達到超量補償，甚至不能獲得等量恢復，將會大大影響康復進程。程。2.2.預防扭傷筋骨、撕傷肌肉和韌帶等事故，勿

11、使康復鍛煉中斷。在開始鍛煉預防扭傷筋骨、撕傷肌肉和韌帶等事故，勿使康復鍛煉中斷。在開始鍛煉時，應先做充分的準備活動。開始進行新康復鍛煉動作時，應由家屬在旁時，應先做充分的準備活動。開始進行新康復鍛煉動作時，應由家屬在旁保護，以保證安全。保護，以保證安全。3.3.想產生良好的鍛煉效果，必須按規定的時間進行，不能缺課和中斷，除非想產生良好的鍛煉效果，必須按規定的時間進行，不能缺課和中斷，除非疲勞過度而有意休息幾天。時斷時續地鍛煉，不能使被鍛煉的部位感受到疲勞過度而有意休息幾天。時斷時續地鍛煉，不能使被鍛煉的部位感受到一定的重復性刺激，并不能產生適應性的反應。一定的重復性刺激，并不能產生適應性的反應。4.4.避免在康復鍛煉中偏重多練某些部位，而忽視鍛煉其它部位避免在康復鍛煉中偏重多練某些部位，而忽視鍛煉其它部位, ,要全面兼顧各要全面兼顧各關節關節, ,肌肉肌肉, ,及各種不同功能及各種不同功能. .5.5.可做一些康復鍛煉記錄，并時常加以比較、分析和研究。從中總結本人對可做一些康復鍛煉記錄，并時常加以比較、分析和研究。從中總結本人對哪個動作反應較好或較差，哪段鍛煉期間進步較快或較慢。從中得出改進哪個動作反應較好或較差，哪段鍛煉期間進步較快或較慢。從中得出改進鍛煉的有效辦法，以鼓舞自己堅持鍛煉，不斷進步。鍛煉的有效辦法，以鼓舞自己堅持鍛煉，不斷進步。l總之，長期臥床慢性病