1、改良踝后外側皮瓣修復足跟、跟腱部軟組織缺損1990年3月開始，我們在解剖學研究的基礎上采用了以腓動脈終末支為血供的踝后足外側皮瓣修復足跟部和跟腱皮膚軟組織缺損，11例均獲得成功。并發現該皮瓣血供豐富，感覺良好，耐磨性強且手術操作簡單，成功率高，供區無明顯功能喪失。1應用解剖研究1.1材料及方法通過8具尸體股動脈紅色乳膠灌注解剖及2具新鮮尸體腓動脈灌注5%明膠墨汁，然后攝片，測量其在足部皮膚的范圍。1.2結果足背外側皮膚的血供主要來源于腓動脈的2條終末支即跟外側動脈及腓動脈終末支降支，少數來自于脛后動脈。跟外側動脈來自脛后動脈與腓動脈之間的吻合支，其口徑為1.20.6 mm，在外踝上緣3cm腓骨

2、的后面穿出深筋膜后，繞過外踝下方行經足背外側，遠端達第5趾根部，與小隱靜脈伴行。腓動脈終末降支來自腓動脈終末穿支發出的降支，其穿支在外踝上方5.80.8 cm處，在小腿橫韌帶下緣穿出骨間膜，走行于伸趾長肌與腓骨短肌之間，然后分為升支和降支。降支沿深筋膜下行，經過外踝前面向足背外側行走，達第5趾根附近，在其行走過程中與踝前動脈及跗外側動脈互相吻合。足底外側皮膚的血供來自脛后動脈的足底內側動脈及足底外側動脈。解剖發現，跟外側動脈與腓動脈終末降支之間，跟外側動脈及腓動脈終末降支與足底內、外側動脈之間在淺筋膜內形成廣泛的吻合交通，構成豐富的毛細血管網，營養足底及足背外側的皮膚。根據以上解剖，我們設計了

3、以跟外側動脈或腓動脈終末支降支為蒂的足背外側及足底外側非負重區的聯合皮瓣修復足跟部皮膚缺損。從2例新鮮尸體腓動脈灌注明膠墨汁，測量其在足部皮膚分布范圍，結果發現，后界在外踝后方至足跟的后外緣，前界達第5趾根部，內側至足背外1/3的皮膚，外側可達足底即第2趾與足跟內緣的連線。足背外側的皮膚為足背外側神經支配。2臨床資料本組男7例，女4例，年齡643歲，平均29歲。用以跟外側動脈為蒂的足外側皮瓣修復足跟皮膚缺損3例，用以腓動脈為蒂的踝后足外側皮瓣修復跟腱軟組織缺損5例。用“J”型聯合皮瓣修復跟腱足跟部皮膚缺損3例。所有損傷均為外傷所致，其中7例為車禍碾壓傷。傷后至手術時間最長5年，最短3個月，平均

4、5個月。皮瓣最大面積5 cm14 cm，最小4 cm8 cm，皮瓣全部成活。足部供區創面植皮均一期愈合。經6個月4年隨訪，皮瓣顏色正常，不臃腫，外觀及功能恢復良好，感覺可達S3。3手術方法3.1皮瓣設計根據足跟和/或跟腱部皮膚缺損部位和范圍而定。皮膚缺損靠近足跟的后面，皮瓣可設計以跟外側動脈為主要血供的足外側皮瓣；如果皮膚缺損部位為跟腱外露，則將皮瓣設計為以腓動脈為主要血供的踝后外側垂直型皮瓣(1)。如果為跟腱與足跟部聯合軟組織缺損，則取以腓動脈為蒂的踝后足外側聯合“J”字型島狀皮瓣(2)。 1、2皮瓣設計示意其解剖依據是跟外側動脈為蒂的足外側皮瓣，以外踝尖與跟腱連線的中點，從該點斜向足底與第

5、2趾至足跟內緣連線足底非負重區的中點的連線為軸心線。腓動脈主干及其延續的終末降支為蒂的踝后外側皮瓣，從踝前正中與外踝尖連線的中點，以該點斜向足底與第2趾至足跟內緣連線足底非負重區的中點的連線為軸心線。在軸心線區域 內根據修復創面大小在足背外側和足底外側非負重區可畫出皮瓣范圍。踝后足外側垂型皮瓣則自外踝后緣至跟腱前緣，以腓動脈為中軸線縱行切取。“J”型聯合瓣則除垂直皮瓣外再轉向足背外側。因其旋轉角度較大，需將腓動、靜脈、 隱靜脈及腓腸神經分離而成島狀皮瓣。3.2受區創面的處理創面為壞死組織、肉芽或骨外露者，術前三天開始，每日2次以雙氧水和抗生素換藥，并全身應用抗生素。術中先用一套簡單器械進行創面

6、清創，抗生素濕敷包扎創面，然后再消毒，更換器械、敷料，切取皮瓣。先從足底外側非負重區皮瓣的遠端切取至足背外側，皮瓣內含有小隱靜脈及足背外側的皮神經，分離皮瓣至蒂部然后將皮瓣旋轉覆蓋足跟創面，將皮瓣與足跟周圍皮膚縫合。供區創面取中至全厚皮片移植覆蓋。4討論腓動脈終末支足外側皮瓣文獻己有報道1，2，3。其具有感覺良好，皮瓣厚薄適中，組織致密，耐磨耐壓，特別適用于足跟和跟腱部皮膚缺損的修復。但用于修復小面積的跟腱外露時，則分離范圍偏大，且較繁瑣，用于跟腱及足跟較大面積缺損時，皮瓣又不夠大，本文介紹的方法旨在克服這些不足，經臨床證實是可以選擇的較好術式。作者單位：張少成(上海長海醫院骨科200433)修先倫(上海長海醫院骨科200433)禹寶慶