1、3/4/2022.1 2006年年8月月14日日18:16，某煉化公司，某煉化公司180萬噸萬噸/年年ARGG裝置分餾塔頂氣液分離罐和氣壓機出口放火炬罐裝置分餾塔頂氣液分離罐和氣壓機出口放火炬罐突然爆炸著火，造成三人死亡，兩人重傷。突然爆炸著火，造成三人死亡，兩人重傷。180萬噸萬噸/年年ARGG裝置，于裝置，于1999年年10月建成投產。該裝置由北京設月建成投產。該裝置由北京設計院設計，采用北京石油化工科學研究院開發的計院設計，采用北京石油化工科學研究院開發的ARGG專利技術，以常壓重油為原料，用以多產汽油和富含丙專利技術，以常壓重油為原料，用以多產汽油和富含丙烯的液化氣產品，是目前國內規模

2、最大的同類型生產裝烯的液化氣產品，是目前國內規模最大的同類型生產裝置。原料油進入提升管反應器，在提升管內與催化劑接置。原料油進入提升管反應器，在提升管內與催化劑接3/4/2022.2觸并反應，生成的油氣進入分餾塔，在分餾塔中觸并反應，生成的油氣進入分餾塔，在分餾塔中根據各組分沸點的不同，分離出富氣、輕柴油、根據各組分沸點的不同，分離出富氣、輕柴油、重柴油和油漿。其中，輕柴油、重柴油和油漿作重柴油和油漿。其中，輕柴油、重柴油和油漿作為產品送罐區；富氣經過冷卻，液相進入吸收穩為產品送罐區；富氣經過冷卻，液相進入吸收穩定系統，氣相經氣壓機加壓后送至吸收穩定系定系統，氣相經氣壓機加壓后送至吸收穩定系統

3、；經過吸收、解吸和蒸餾等過程，分離成干統；經過吸收、解吸和蒸餾等過程，分離成干氣、液化氣、穩定汽油，最后產品經精制后出裝氣、液化氣、穩定汽油，最后產品經精制后出裝置。置。2006年年8月，該煉化公司進行全面大檢修并月，該煉化公司進行全面大檢修并進行了檢修安全管理和開停工管理方面的準備進行了檢修安全管理和開停工管理方面的準備:3/4/2022.3 （1）制定了）制定了公司公司2006年生產裝置檢修安年生產裝置檢修安全環保措施全環保措施； （2）組織對有作業票簽發權的管理人員以及）組織對有作業票簽發權的管理人員以及外來施工人員計外來施工人員計3383人進行安全教育、培訓并考人進行安全教育、培訓并考

4、試；試； （3）組織編制了風險管理方案）組織編制了風險管理方案33個。個。 （4）完成了）完成了9項技術改造項目的設計工作；項技術改造項目的設計工作； （5）完成停工規程、單體設備操作規程和事）完成停工規程、單體設備操作規程和事故處理預案的編制、審核和會簽故處理預案的編制、審核和會簽3/4/2022.4 （6）編制）編制2006年停工裝置檢修計劃、檢修施工方年停工裝置檢修計劃、檢修施工方案、項目表、施工統籌等，并案、項目表、施工統籌等，并 進行現場施工交底；進行現場施工交底； （7）制定了）制定了公司公司2006年檢維修管理辦法及質量考年檢維修管理辦法及質量考核細則核細則； （8）制定）制定公

5、司公司2006年度裝置計劃性檢修的開、停年度裝置計劃性檢修的開、停工受控管理方工受控管理方 案案，重新規范了開停工驗收程序和內容，重新規范了開停工驗收程序和內容; （9）制定）制定公司公司2006年裝置開停工統籌圖年裝置開停工統籌圖，保證，保證開停工過程的科學、合理和高效；開停工過程的科學、合理和高效； 3/4/2022.5分餾塔頂油分餾塔頂油氣分離器氣分離器C10201C10201K10301氣體壓縮機氣體壓縮機D10201油漿中段柴油頂循原料原料沉降器沉降器提提升升管管氣體放火炬氣體放火炬塔底攪拌蒸汽塔底攪拌蒸汽EC10203E10203E10204吸收穩定系統給蒸汽給蒸汽給蒸汽給蒸汽給蒸

6、汽給蒸汽給蒸汽給蒸汽大大盲盲板板1212日日8:308:30切斷進料切斷進料1313日日12:1512:15加盲板加盲板脫水脫水3/4/2022.6分餾塔頂油分餾塔頂油氣分離器氣分離器C10201C10201反應油氣D10201油漿中段柴油頂循主風原料煙氣再 生再 生器器沉 降沉 降器器提升管提升管燒 焦燒 焦管管EC10203E10203卸劑卸劑加加盲盲板板催化劑催化劑脫水脫水3/4/2022.7 8月月12日早上日早上4時反應系統開始降溫，時反應系統開始降溫，13日日5時催化劑卸料完成，時催化劑卸料完成，13日日12時時15分反應器與分分反應器與分餾塔之間的盲板加完，盲板加完后，分餾系統全

7、餾塔之間的盲板加完，盲板加完后，分餾系統全面通蒸汽，進行系統各條管線的吹掃。面通蒸汽，進行系統各條管線的吹掃。8月月13日日16:00，系統經過水頂油之后，開始連續排放系，系統經過水頂油之后，開始連續排放系統內存水，系統壓力與低壓瓦斯壓力平衡后，關統內存水，系統壓力與低壓瓦斯壓力平衡后，關閉安全閥付線，三個塔頂放空閥各開三扣。見圖閉安全閥付線，三個塔頂放空閥各開三扣。見圖10-33/4/2022.8富氣放火炬富氣放火炬C10301D10306液化氣液化氣氣壓機入口大小放火炬氣壓機入口大小放火炬C10302C10304K10301E10204D10201氣體放火炬罐氣體放火炬罐分餾塔頂油分餾塔頂

8、油氣分離器氣分離器氣體壓縮機氣體壓縮機氣壓機出口氣壓機出口油氣分離罐油氣分離罐微開微開微開關閉關閉關閉脫水脫水3/4/2022.9 8月月14日日10:00系統存水放凈，系統存水放凈，15:00吸收穩吸收穩定系統各塔用蒸汽吹掃，放空閥處于微開狀態定系統各塔用蒸汽吹掃，放空閥處于微開狀態 14日日18:16時，二套時，二套ARGG裝置低壓瓦斯放裝置低壓瓦斯放空脫液罐空脫液罐D-10306及分餾塔頂油氣分離罐及分餾塔頂油氣分離罐D10201突然發生爆炸著火，并引發低壓瓦斯放火突然發生爆炸著火，并引發低壓瓦斯放火炬出裝置線斷裂著火和南側管排著火。事故死亡炬出裝置線斷裂著火和南側管排著火。事故死亡3人

9、，同時有受傷人，同時有受傷2人。人。3/4/2022.10 2、事故分析、事故分析 （1）爆炸類型：）爆炸類型： 根據現場根據現場D10306罐和罐和D10201罐損壞程度及罐損壞程度及對其它設備及管線破壞的情況，可以確認這次爆對其它設備及管線破壞的情況，可以確認這次爆炸為混合氣體發生的化學爆炸。炸為混合氣體發生的化學爆炸。 3/4/2022.11 （2）油氣的來源）油氣的來源 分餾系統掃線過程中，產生的蒸汽和油氣分餾系統掃線過程中，產生的蒸汽和油氣經過冷卻器冷卻后，不凝油氣排放到火炬放空經過冷卻器冷卻后，不凝油氣排放到火炬放空D10306 系統。系統。 由于火炬系統是冷態設計（由于火炬系統是

10、冷態設計（ 120C），），為防止高溫蒸汽進入火炬系統，造成火炬系統因為防止高溫蒸汽進入火炬系統，造成火炬系統因溫度變化而損壞（溫度變化而損壞（DN1000），低壓瓦斯無法及），低壓瓦斯無法及時排入火炬放空系統，時排入火炬放空系統，14日日14:50關閉北界區低關閉北界區低壓瓦斯火炬蝶閥造成可燃氣體聚集。壓瓦斯火炬蝶閥造成可燃氣體聚集。3/4/2022.12 （3）空氣來源）空氣來源 吸收穩定系統從吸收穩定系統從8月月13日日16:00打開吸收塔打開吸收塔,解吸塔和穩定塔放空，到解吸塔和穩定塔放空，到8月月14日日15:00給蒸汽吹給蒸汽吹掃，累計時間掃，累計時間23小時，三個塔頂放空閥一直處

11、于小時，三個塔頂放空閥一直處于開啟狀態。期間，從打開塔頂放空至開啟狀態。期間，從打開塔頂放空至14日日10:00關閉塔底脫水閥的關閉塔底脫水閥的18個小時內個小時內,各塔一直處于脫各塔一直處于脫水狀態水狀態,且經過了晝夜溫差的變化且經過了晝夜溫差的變化,空氣由塔頂放空氣由塔頂放空進入吸收穩定系統。空進入吸收穩定系統。3/4/2022.13 在吸收穩定系統在吸收穩定系統14日日15:00給蒸汽掃線過給蒸汽掃線過程中由于吸收穩定系統三塔塔頂放空閥開度相對程中由于吸收穩定系統三塔塔頂放空閥開度相對較小，塔內壓力升到較小，塔內壓力升到0.5MPa，雖然塔內大部分，雖然塔內大部分空氣經塔頂放空閥趕到大氣

12、中，但由于吸收塔、空氣經塔頂放空閥趕到大氣中，但由于吸收塔、解吸塔塔頂安全閥付線閥和干氣去低壓瓦斯閥內解吸塔塔頂安全閥付線閥和干氣去低壓瓦斯閥內漏，仍有部分空氣經內漏門進入到與之相連的低漏，仍有部分空氣經內漏門進入到與之相連的低壓瓦斯脫液罐壓瓦斯脫液罐D10306系統，與油氣混合形成爆系統，與油氣混合形成爆炸氣體。炸氣體。 3/4/2022.14 由于低壓瓦斯放火炬出裝置蝶閥關閉，經由于低壓瓦斯放火炬出裝置蝶閥關閉，經吸收穩定系統進入到吸收穩定系統進入到D10306的空氣在不斷聚集的空氣在不斷聚集的同時被壓入到的同時被壓入到D10201中。中。 另外，另外，180萬噸萬噸/年年ARGG裝置吸收

13、穩定系統裝置吸收穩定系統時，由于受溫度等因素影響也發生了嚴重內漏現時，由于受溫度等因素影響也發生了嚴重內漏現象。為此象。為此,我們也對我們也對180萬噸萬噸/年年ARGG裝置吸收穩裝置吸收穩定系統的定系統的7個安全閥進行了打壓試驗個安全閥進行了打壓試驗,結果吸收塔結果吸收塔2個安全閥均存在嚴重泄露問題。個安全閥均存在嚴重泄露問題。3/4/2022.15事故前事故前事故后事故后3/4/2022.16 從吸收穩定系統開始吹掃時，分餾塔壓力開從吸收穩定系統開始吹掃時，分餾塔壓力開始同步升高，這說明分餾和吸收穩定系統處于連始同步升高，這說明分餾和吸收穩定系統處于連通狀態，氣壓機向火炬排放閥門處于開啟狀

14、態，通狀態，氣壓機向火炬排放閥門處于開啟狀態，三個塔放空閥處于開啟三個塔放空閥處于開啟狀態。狀態。3/4/2022.17 （4）火的來源）火的來源 催化裂化瓦斯中硫化氫含量高，在裝置長期催化裂化瓦斯中硫化氫含量高，在裝置長期運行過程中，硫化氫與碳鋼設備的鐵反應生成硫運行過程中，硫化氫與碳鋼設備的鐵反應生成硫化亞鐵化亞鐵,積聚在塔、容器內壁。在當時狀態下由積聚在塔、容器內壁。在當時狀態下由于低壓瓦斯放火炬系統中水蒸汽含量較少，硫化于低壓瓦斯放火炬系統中水蒸汽含量較少，硫化亞鐵在相對干燥的情況下，遇到低壓放火炬系統亞鐵在相對干燥的情況下，遇到低壓放火炬系統中串入的空氣，發生氧化反應生成三氧化二鐵放

15、中串入的空氣，發生氧化反應生成三氧化二鐵放熱燃燒，發生爆炸著火。熱燃燒，發生爆炸著火。3/4/2022.18C10301D10306干氣去再吸收塔干氣去再吸收塔液化氣液化氣穩定汽油穩定汽油C10302C10304K10301E10204氣體放火炬氣體放火炬罐罐分餾塔頂油分餾塔頂油氣分離器氣分離器氣體壓縮機氣體壓縮機空氣與硫化亞鐵空氣與硫化亞鐵發生化學反應，產生發生化學反應，產生燃燒點，引起油氣、空氣燃燒點，引起油氣、空氣混合氣體發生爆炸。混合氣體發生爆炸。自自D10207D10207來來氣壓機出口氣壓機出口油氣分離罐油氣分離罐大小放火炬閥大小放火炬閥E10204D10201脫水脫水3/4/20

16、22.19 3、事故的直接原因、事故的直接原因 吸收穩定系統塔頂閥門內漏，塔壓上升后，吸收穩定系統塔頂閥門內漏，塔壓上升后，進入到塔內的空氣被壓入進入到塔內的空氣被壓入D10306中，與罐內的中，與罐內的油氣形成爆炸性混合氣體，并達到爆炸極限，遇油氣形成爆炸性混合氣體，并達到爆炸極限，遇到罐內壁上的硫化亞鐵自燃產生的火源引起爆到罐內壁上的硫化亞鐵自燃產生的火源引起爆炸，同時引起與之相連的炸，同時引起與之相連的D10201及相應管道發及相應管道發生爆炸。生爆炸。3/4/2022.20 （1）在技術上。）在技術上。 1）低壓瓦斯放火炬管線的設計存在缺陷。）低壓瓦斯放火炬管線的設計存在缺陷。火炬管線

17、是冷態設計，排放溫度最高不能超過火炬管線是冷態設計，排放溫度最高不能超過 120，超溫將使低壓放火炬管線因熱膨脹而受，超溫將使低壓放火炬管線因熱膨脹而受到破壞，因此裝置停工掃線時吹掃蒸汽不能進入到破壞，因此裝置停工掃線時吹掃蒸汽不能進入管網，被迫投用分餾塔頂冷凝冷卻器，失去了油管網，被迫投用分餾塔頂冷凝冷卻器，失去了油氣隨蒸汽一起排放的保護措施。關閉低壓瓦斯去氣隨蒸汽一起排放的保護措施。關閉低壓瓦斯去火炬蝶閥，使可燃氣體積聚于裝置內低壓瓦斯系火炬蝶閥，使可燃氣體積聚于裝置內低壓瓦斯系統內，留下重大隱患。統內，留下重大隱患。 3/4/2022.21分餾換熱區分餾換熱區北北循環熱水池循環熱水池冷卻

18、槽子冷卻槽子余熱鍋爐區余熱鍋爐區煙筒煙筒增壓機主風機廠房增壓機主風機廠房配電間儀配電間儀表室表室氣壓機廠房氣壓機廠房D10306吸收穩定泵房吸收穩定泵房液態烴泵房液態烴泵房分餾泵房分餾泵房熱油泵房熱油泵房外操外操室室1#泵房泵房檢檢 修修 通通 道道檢檢 修修 通通 道道D10301D10201吸收穩定區吸收穩定區C10201C10101C10102分餾塔區分餾塔區反應區反應區催催化化劑劑罐罐 檢檢 修修 通通 道道 一人死亡兩人受傷一人死亡兩人受傷一人死亡一人死亡3/4/2022.22D10306火炬火炬壓機入口大小放壓機入口大小放火炬火炬D10201吸收穩定系統放火炬吸收穩定系統放火炬自自

19、D10207D10207來來水水3/4/2022.23 2）對硫化氫與碳鋼設備的鐵離子反應生成）對硫化氫與碳鋼設備的鐵離子反應生成硫化亞鐵遇空氣，能夠發生燃燒缺乏足夠認識。硫化亞鐵遇空氣，能夠發生燃燒缺乏足夠認識。過去硫化亞鐵遇空氣燃燒現象大多在塔器打開人過去硫化亞鐵遇空氣燃燒現象大多在塔器打開人孔后、通風時發生，對密閉狀態下也能產生燃燒孔后、通風時發生，對密閉狀態下也能產生燃燒缺乏足夠認識，因此在停工規程中沒有防止空氣缺乏足夠認識，因此在停工規程中沒有防止空氣進入的預防措施及分析說明。進入的預防措施及分析說明。3/4/2022.24 3）在吸收穩定塔給蒸汽吹掃中，塔頂放空）在吸收穩定塔給蒸汽

20、吹掃中，塔頂放空閥開度過小，忽視了隨著吸收穩定塔壓力上升，閥開度過小，忽視了隨著吸收穩定塔壓力上升，如果塔頂閥門不嚴如果塔頂閥門不嚴,塔內空氣會被壓進低壓瓦斯塔內空氣會被壓進低壓瓦斯系統的潛在隱患。吸收穩定塔頂安全閥副線閥是系統的潛在隱患。吸收穩定塔頂安全閥副線閥是99年裝置建成時投用的，已使用了年裝置建成時投用的，已使用了7年。閥門經年。閥門經過多次開關也會出現關不嚴現象，對此沒有引起過多次開關也會出現關不嚴現象，對此沒有引起足夠重視，沒有采取必要的防范措施。足夠重視，沒有采取必要的防范措施。3/4/2022.25 （2）在規程上。）在規程上。 合訂本新版操作規程于合訂本新版操作規程于200

21、6年年1月月1日開始日開始正式執行，編寫時間只有正式執行，編寫時間只有5個月，對新版操作規個月，對新版操作規程的理解和掌握不到位。雖然在本次裝置停工程的理解和掌握不到位。雖然在本次裝置停工前，按照前，按照“四有一卡四有一卡”要求要求, 停工規程經過進一停工規程經過進一步步的細化完善，但仍然存在漏洞。的細化完善，但仍然存在漏洞。 3/4/2022.26 1）停工規程在制定上存在缺陷。吸收穩定）停工規程在制定上存在缺陷。吸收穩定系統正確的停工順序應該是系統正確的停工順序應該是“水頂油水頂油脫水脫水高、低壓瓦斯泄壓高、低壓瓦斯泄壓蒸汽吹掃向火炬放空系統頂蒸汽吹掃向火炬放空系統頂油氣油氣打開塔頂放空打

22、開塔頂放空蒸汽吹掃蒸汽吹掃”，而實際制定，而實際制定的操作順序是的操作順序是“水頂油水頂油脫水脫水高、低壓瓦斯泄高、低壓瓦斯泄壓壓打開塔頂放空打開塔頂放空蒸汽吹掃蒸汽吹掃”，打開塔頂放空，打開塔頂放空過早和沒有采取向火炬放空系統適當頂油氣的措過早和沒有采取向火炬放空系統適當頂油氣的措施，為空氣進入吸收穩定系統提供了條件。施，為空氣進入吸收穩定系統提供了條件。3/4/2022.27 2）停工規程中操作步驟表述不完整。例如）停工規程中操作步驟表述不完整。例如吸收穩定系統進行系統泄壓時，在系統壓力泄入吸收穩定系統進行系統泄壓時，在系統壓力泄入低壓瓦斯系統后低壓瓦斯系統后,下一個動作就是直接開塔頂放下

23、一個動作就是直接開塔頂放空空,系統壓力與大氣平衡，中間缺少關閉安全閥系統壓力與大氣平衡，中間缺少關閉安全閥付線閥的必要步驟。付線閥的必要步驟。3/4/2022.28 3）工藝吹掃方案不全面，未能對掃線初始）工藝吹掃方案不全面，未能對掃線初始狀態、掃線中間狀態及掃線完畢各階段相關設狀態、掃線中間狀態及掃線完畢各階段相關設備、管線的閥門開關狀態進行詳細規定，只是對備、管線的閥門開關狀態進行詳細規定，只是對掃線流程進行了簡要的表述。這些都說明了在操掃線流程進行了簡要的表述。這些都說明了在操作規程制定和修改上存在不細致、不嚴密甚至不作規程制定和修改上存在不細致、不嚴密甚至不合理的問題。反映了在規程的制

24、定上仍然不夠周合理的問題。反映了在規程的制定上仍然不夠周密。密。 3/4/2022.29 4）在規程執行上，沒有嚴格按照停工規程）在規程執行上，沒有嚴格按照停工規程中制定的程序順序進行。水頂油結束后，在系統中制定的程序順序進行。水頂油結束后，在系統脫水完成之前，過早地打開了吸收穩定系統各塔脫水完成之前，過早地打開了吸收穩定系統各塔頂放空。由于放空到給蒸汽吹掃時間間隔過長，頂放空。由于放空到給蒸汽吹掃時間間隔過長，導致空氣大量進入吸收穩定系統導致空氣大量進入吸收穩定系統,給此起事故埋給此起事故埋下了隱患。下了隱患。 3/4/2022.30 （5）在打開穩定塔底掃線閥時，由于主蒸汽）在打開穩定塔底

25、掃線閥時，由于主蒸汽閥銅套損壞，更換閥門，延誤給汽閥銅套損壞，更換閥門，延誤給汽5個小時，而個小時，而沒有及時采取應對措施。停工吹掃過程中，沒有及時采取應對措施。停工吹掃過程中，14日日14:50車間管理人員下達指令關閉北界區放火炬車間管理人員下達指令關閉北界區放火炬蝶閥，執行此操作時，車間沒有按照新版規程的蝶閥，執行此操作時，車間沒有按照新版規程的要求組織技術人員制定相應的補充措施，以防止要求組織技術人員制定相應的補充措施，以防止因該閥關閉而導致界區內放空系統超壓。反映出因該閥關閉而導致界區內放空系統超壓。反映出車間管理干部和技術人員應變能力不強的問題。車間管理干部和技術人員應變能力不強的問

26、題。3/4/2022.31 （3）在管理上）在管理上 1）掃線期間，車間沒有安排操作人員監）掃線期間，車間沒有安排操作人員監盤，缺乏對各崗位狀態的有效監控，導致吸收穩盤，缺乏對各崗位狀態的有效監控，導致吸收穩定系統開始掃線分餾及界區內低壓瓦斯系統因竄定系統開始掃線分餾及界區內低壓瓦斯系統因竄氣超壓沒有被及時發現。氣超壓沒有被及時發現。 技術人員在技術人員在17:20發現發現分餾塔壓力無顯示時，聯系儀表人員進行檢查，分餾塔壓力無顯示時，聯系儀表人員進行檢查，確認為壓力已超量程，隨即通知車間工藝主任，確認為壓力已超量程，隨即通知車間工藝主任，在沒有認真分析超壓原因的情況下，車間工藝主在沒有認真分析

27、超壓原因的情況下，車間工藝主3/4/2022.32任指示技術員安排操作員打開分餾塔頂放空進行任指示技術員安排操作員打開分餾塔頂放空進行處置，但未起到降壓作用，造成了分餾塔壓力超處置，但未起到降壓作用，造成了分餾塔壓力超過量程上限（過量程上限（0.2Mpa）近）近2小時，直至發生事故小時，直至發生事故時分餾及低壓瓦斯系統壓力一直處于隨吸收穩定時分餾及低壓瓦斯系統壓力一直處于隨吸收穩定系統升高的狀態。這說明車間在停工期間存在組系統升高的狀態。這說明車間在停工期間存在組織不力、安排不細的問題，也反映出車間管理干織不力、安排不細的問題，也反映出車間管理干部和技術人員責任心不強對生產問題綜合分析能部和技術人員責任心不強對生產問題綜合分析能力差。力差。3/4/2022.33 2）負責穩定系統掃線的班長在打開吸收穩）負責穩定系統掃線的班長在打開吸收穩定系統塔頂放空，關閉安全閥付線閥時定系