1、外二科外二科6 6月護理查房月護理查房 外二科 2017.06.24.典型病例：典型病例： 患兒，王，1歲5個月，因不慎被開水燙傷雙足入院，入院時T36.3，P92次/分，R21次/分。查體見雙足燙傷，表皮破潰，基地紅潤。診斷為雙足14%燙傷。入院后遵醫囑予抗感染、創面涂擦康復新液及護理膜，現患兒創面予紗布墊包扎。. 燙傷的定義及分級燙傷的定義： 燙傷常見的為低熱燙傷，亦稱為低溫燙傷。是因為皮膚長期接觸高于體溫的熱物品而造成的燙傷。接觸70度的溫度持續一分鐘，皮膚就有可能被燙傷，而皮膚接觸60度的溫度持續五分鐘以上時，也有可能造成燙傷，這種燙傷就稱為低溫燙傷。 燙傷分級： 度燙傷 又稱紅斑性燒

2、傷。局部干燥、疼痛、微腫而紅，無水皰。35d后，局部由紅轉淡褐色，表皮皺縮、脫落，露出紅嫩光滑的上皮面而愈合。 度燙傷 淺度燙傷：局部紅腫明顯，有大小不一的水皰形成，內含淡黃色（有時為淡紅色）澄清液體或含有蛋白凝固的膠狀物。將水皰剪破并掀開后，可見紅潤而潮濕的創面，質地較軟，疼痛敏感，并可見無數擴張、充血的毛細血管網，表現為粒狀或脈絡狀，傷后12d后更明顯。 深度燙傷：局部腫脹，表皮較白或棕黃，間或有較小的水皰。將壞死表皮去除后，創面微濕、微紅或白中透紅、紅白相間，質較韌，感覺遲鈍，溫度降低，并可見粟粒大小的紅色小點，或細小樹枝狀血管，傷后12d更明顯。 度燙傷又稱焦痂性燙傷。局部蒼白、無水皰

3、，喪失知覺、發涼。質韌似皮革。透過焦痂常可見粗大血管網，與深度細而密的小血管迥然不同。此系皮下脂肪層中靜脈充血或栓塞凝固所致，以四肢內側皮膚較薄處多見。多在傷后即可出現，有時在傷后12d或更長時間出現，特別是燙傷所致的度燙傷，需待焦痂稍干燥后方才顯出。焦痂的毛發易于拔除，拔除時無疼痛。若系沸水等所致的度燒傷，壞死表皮下有時有細小水皰，撕去水皰皮，基底呈白色，質較韌。 度燙傷 黃褐色或焦黃或炭化、干癟，喪失知覺，活動受限，須截肢（指）或皮瓣修復。.2022-3-4. 護理問題：皮膚完整性受損：與燙傷導致皮膚破損有關 護理目標：創面得到有效處理，逐漸愈合。 護理措施：1.保持局部皮膚清潔，定時使用

4、外用藥涂擦創面。 2.遵醫囑使用抗生素。 護理評價：創面正在逐步恢復中。2022-3-4. 護理問題：潛在并發癥，有感染的危險：與燒傷時皮膚、組織受損，創面污染，抵抗力下降有關。 護理目標：病人未發生感染。 護理措施：1.病室應每日消毒。 2.遵醫囑使用抗生素，保持適宜的溫濕度。 3.加強營養，增強機體抵抗力。 4.保持局部皮膚清潔，定時涂擦燙傷藥。 2022-3-4. 5.（1）清創：用生理鹽水溶液沖洗創面，在家可用淡鹽水（1000 毫升涼開水中加食鹽9 克，濃度約0.9）沖洗創面，達到清創的目的。 （2）消毒 ：可用碘酒、酒精棉球消毒傷口周圍，沿傷口邊緣向外擦拭，注意不要把碘酒、酒精涂入傷

5、口內，否則會引起強烈的刺激痛。2022-3-4.（3）包扎：用消毒紗布或清潔布塊包扎傷口，小傷口也可不包扎，但都要注意保持創面清潔干燥，創面結痂前盡可能不要著水。 （4）感染創面的處理： 如果創面發生感染，可用生理鹽水先將傷口洗凈再涂以紫藥水，每天或隔天換藥1 次。對皮膚及表淺軟組織早期化膿性炎癥，敷藥數次，即可見效。效果評價：病人創面未發生感染。.護理問題：疼痛，與燙傷損傷皮膚有關護理目標：患兒疼痛不適減輕護理措施：1、觀察患者疼痛的性質、持續時間及患者所能夠忍受的范圍。2 、按三級止痛的方法應用止痛劑第一階段從非阿片類鎮痛劑開始，如阿司匹林、強痛定（布桂嗪）、平痛新（奈福泮）、消炎痛（吲哚美辛）栓等。若不能緩解，在此基礎上，加弱阿片類鎮痛劑，如可待因、丙氧酚等；若疼痛劇烈，則可用強阿片類鎮痛劑，如度冷丁（哌替啶）、美施康定等，現在又有一種新型貼劑多瑞吉，鎮痛效果可達到72小時。Th