1、中國成人心臟瓣膜病超聲心動圖規(guī)范化檢查專家共識（2021）要點 近年來，歐美國家多次對超聲心動圖評估心臟瓣膜病的相關(guān)指南、共識進行更新。為促進心臟瓣膜病相關(guān)的臨床和科研工作深入發(fā)展，在我國尚無綜合的心臟瓣膜病超聲心動圖檢查指南的情況下，制定規(guī)范化檢查專家共識十分必要。1 檢查前準備及圖像存儲要求檢查前準備及圖像存儲要求包括以下四項： （1）建議檢查前記錄患者姓名、ID號、年齡、性別、診斷、身高、體重、血壓、心率、心臟雜音等信息。（2）建議使用同步心電圖監(jiān)測。（3）除測量和頻譜圖像外，建議均存儲動態(tài)圖像，以DICOM格式存儲。建議正常竇性心律患者存儲3個心動周期，心房顫動患者存儲5個心動周期；竇

2、性心律時測量3個心動周期，心房顫動時測量5個心動周期，取均值。（4）測量參數(shù)的參考圖像示意： 圖片上標注 為檢查時建議測量參數(shù)，為檢查時可選擇測量參數(shù)。2 心臟瓣膜病的超聲心動圖規(guī)范化檢查2.1 主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄的常見原因包括先天性、風濕性和老年退行性病變。隨著人口老齡化，退行性（鈣化性 ）主動脈瓣狹窄在我國逐漸增多。2.1.1 主動脈瓣狹窄嚴重程度的觀察與測量參數(shù) 仔細觀察主動脈瓣葉數(shù)目（二葉或三葉 ）鈣化程度及分布；建議測量主動脈瓣環(huán)、左心室流出道、主動脈竇部和升主動脈內(nèi)徑；可選擇測量冠狀動脈開口位置（高度），同時關(guān)注其他瓣膜病變、左心室大小和功能。多聲窗多切面測量跨主動脈瓣峰值流

3、速、平均跨瓣壓差，采用連續(xù)方程法測量主動脈瓣有效瓣口面積（EOA），見表1。2.1.2 主動脈瓣狹窄程度的分級標準及流程（表2、圖1） 主動脈瓣口面積1.0cm2，峰值流速4.0m/s 或主動脈瓣平均跨瓣壓差40mmHg，上述三個標準中的任何一個均提示重度主動脈瓣狹窄。2.1.3 特殊情況 高壓差主動脈瓣狹窄： 在高跨瓣血流量情況下，盡管峰值流速4.0m/s，平均跨瓣壓差 40mmHg，而主動脈瓣口面積可能1.0cm2。必須排除可逆性高排血量（發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進、動靜脈瘺等）的情況，否則需要在高排血量狀態(tài)去除后進一步評估。如不存在高排血量，則診斷為重度主動脈瓣狹窄。射血分數(shù)降低的低血流

4、、低壓差主動脈瓣狹窄： 定義包括以下條件：有效主動脈瓣口面積1.0cm2，平均跨瓣壓差40mmHg，左心室射血分數(shù)（LVEF）50%，每搏量指數(shù)35ml/m2。射血分數(shù)保留的低血流、低壓差主動脈瓣狹窄： 包括主動脈瓣口面積1.0cm2，峰值流速4.0m/s，平均跨瓣壓差40mmHg，LVEF正常（50%）。射血分數(shù)保留的正常血流、低壓差主動脈瓣狹窄：在臨床實踐中，有時即使計算血流量正常，也可能會出現(xiàn)主動脈瓣口面積1.0cm2 和平均跨瓣壓差40mmHg的情況。2.1.4 經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)相關(guān)的超聲心動圖評估（表3） 超聲心動圖對于經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后評估都有重要

5、作用。2.1.5 隨訪和術(shù)后評估 無癥狀重度主動脈瓣狹窄應(yīng)至少每半年重新評估1次；有明顯鈣化，輕度和中度狹窄應(yīng)每年復(fù)查；年輕無明顯鈣化者，評估間隔可延長至23年。2.2 主動脈瓣反流 主動脈瓣反流主要由主動脈瓣膜本身病變、主動脈根部疾病所致。主動脈瓣反流的病因和發(fā)病機制包括先天性心臟病瓣葉病變，獲得性瓣葉病變，先天性心臟病遺傳性主動脈根部病變及獲得性主動脈根部病變。2.2.1 主動脈瓣反流程度評估推薦的建議及可選擇測量參數(shù)（表 4）2.2.2 主動脈瓣反流合并特殊情況的評估 主動脈瓣反流合并二尖瓣反流：中度以上主動脈瓣反流合并二尖瓣反流時，不建議采用心輸出量法評估反流程度。主動脈瓣反流合并二尖

6、瓣狹窄：主動脈瓣反流合并二尖瓣狹窄：主動脈瓣反流合并主動脈瓣狹窄：2.2.3 主動脈瓣反流程度的分級評估（表5） 輕中度主動脈瓣反流建議每兩年隨訪1次，重度主動脈瓣反流左心室功能正常時在初次超聲心動圖檢查后半年隨訪1次，若穩(wěn)定每年隨訪1次；若左心室大小和LVEF 變化明顯，應(yīng)每半年隨訪1次。2.2.4 隨訪和術(shù)后評估2.3 二尖瓣反流二尖瓣反流在瓣膜病中發(fā)病率最高，且隨著人口老齡化和人群平均壽命的增加，發(fā)病率還在逐年增加。2.3.1 二尖瓣反流的病因?qū)W分類及發(fā)生機制及形態(tài)學(xué)評估 可根據(jù)導(dǎo)致瓣葉反流的原始病因分為原發(fā)性（又稱之為器質(zhì)性，因二尖瓣器質(zhì)性病變導(dǎo)致），繼發(fā)性（又稱之為功能性，因左心室或

7、左心房的擴大或功能不全導(dǎo)致繼發(fā)閉合不全）及混合性（合并原發(fā)性和繼發(fā)性的因素）三種病因，見表6。二維超聲可觀察二尖瓣器結(jié)構(gòu)變化，有無瓣葉增厚冗長、鈣化，了解瓣下腱索的病變情況以及病變累及部位，病變形態(tài)學(xué)的改變對外科開胸手術(shù)或是介入治療的選擇起關(guān)鍵作用。2.3.2 二尖瓣反流嚴重程度的基本評估（表7、表8） 典型明確的二尖瓣反流推薦建議測量參數(shù)（定性及半定量 ）評估反流嚴重程度。2.3.3 二尖瓣反流評估的流程及嚴重程度分級標準（圖3、表9）2.3.4 特殊情況 繼發(fā)性二尖瓣反流的機制為瓣環(huán)擴大，瓣葉對合面積減小所致，收縮期血流沿著對合線反流入左心房，因而反流口呈狹長形，不同于原發(fā)性二尖瓣反流的圓

8、形反流口，血流匯聚法測量有效反流口面積時導(dǎo)致低估，有條件可用三維彩色模式成像后，橫切至反流口橫截面，手動描記有效反流口面積。合并其它瓣膜疾病時需綜合患者病史、系列超聲檢查、心腔大小等情況，二維、多普勒等多參數(shù)進行綜合判斷。2.3.5 隨訪和術(shù)后評估 輕度及中度二尖瓣反流建議定期隨訪，每12年復(fù)查；建議在同一中心采用相同的儀器進行系列隨訪對照；功能性反流可在血運重建手術(shù)后或藥物治療后復(fù)查反流變化。重度二尖瓣反流外科手術(shù)后或經(jīng)導(dǎo)管瓣膜修復(fù)術(shù)后隨訪，需注意有無殘余反流及殘余反流程度（評估方法同前）、有無術(shù)后狹窄（評估方法同瓣膜狹窄）、心腔大小的變化及心功能。機械瓣、生物瓣和經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置換術(shù)后隨訪，需

9、注意：2.4 二尖瓣狹窄超聲心動圖是無創(chuàng)評估二尖瓣狹窄的主要手段，為臨床決策提供重要依據(jù)，準確和規(guī)范化測量至關(guān)重要。2.4.1 二尖瓣狹窄嚴重程度評估推薦建議及可選擇測量參數(shù)（表10）2.4.2 二尖瓣狹窄合并特殊情況 無癥狀或癥狀不明顯的二尖瓣狹窄，亦或癥狀與二尖瓣狹窄嚴重程度不一致，可以進行負荷超聲心動圖檢查，通過評估二尖瓣壓力梯度和肺動脈壓的變化提供更多的客觀信息。二尖瓣狹窄合并反流：應(yīng)準確定量測定，必要時可行經(jīng)食道超聲心動圖協(xié)助評估。二尖瓣狹窄合并主動脈瓣疾病：合并主動脈瓣狹窄時，可能產(chǎn)生“低血流、低壓差”效應(yīng)，主動脈瓣狹窄的嚴重程度可被低估；合并主動脈瓣反流時，此時不能使用連續(xù)方程法

10、和PHT法評估二尖瓣狹窄，推薦二維超聲切面直接測量瓣口面積。二尖瓣狹窄合并功能性三尖瓣反流多見。若普通經(jīng)胸超聲心動圖二尖瓣圖像顯示不佳，可行經(jīng)食道超聲心動圖檢查進一步評估。2.4.3 二尖瓣狹窄分級標準（表11）2.4.4 隨訪和術(shù)后評估 未干預(yù)的無癥狀重度二尖瓣狹窄患者應(yīng)每年進行超聲心動圖隨訪評估，中度患者每 23年隨訪1次，輕度患者每35年隨訪 1 次。2.5 三尖瓣病變2.5.1 三尖瓣反流 三尖瓣反流分為繼發(fā)性（功能性）和原發(fā)性反流。超聲心動圖主要用于診斷、評估三尖瓣反流嚴重程度，確定病因，測量右心房、右心室和下腔靜脈的內(nèi)徑，估測肺動脈收縮壓（肺動脈收縮壓=4V2+右心房壓力，其中V為

11、三尖瓣反流峰值速度 ）。三尖瓣反流嚴重程度基本評估與分級見表12、表13。2.5.2 三尖瓣狹窄 三尖瓣狹窄相對并不常見，以風濕性心臟病為主要病因，且很少獨立存在，常伴隨二尖瓣狹窄及反流出現(xiàn)。推薦在全呼吸周期或者呼氣末進行評價。正常三尖瓣血流速度通常不會超過0.7m/s，吸氣時有加速。三尖瓣狹窄時，峰值流速1.0m/s，吸氣時或會超過2.0m/s。 嚴重三尖瓣狹窄可以根據(jù)平均跨瓣壓差5mmHg，速度時間積分60cm，PHT190ms，連續(xù)方程測量的瓣口面積1.0cm2 進行判斷。2.6 肺動脈瓣病變2.6.1 肺動脈瓣反流 肺動脈瓣反流大多數(shù)是由于肺動脈瓣環(huán)擴大和肺動脈主干擴張引起。肺動脈瓣反

12、流程度評估見表14、表15。2.6.2 肺動脈瓣狹窄 超聲心動圖在肺動脈瓣狹窄的評估方面有重要作用，有助于明確狹窄部位、了解狹窄原因、評估狹窄程度以及選擇恰當?shù)闹委煼桨浮?.7 瓣膜術(shù)后評價的一般原則2.7.1 瓣膜病手術(shù)治療方式與人工瓣類型 瓣膜介入手術(shù)術(shù)式（表17）：TAVR與經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣夾合術(shù)（如MitraClip）是較早開展并積累了較多證據(jù)的介入術(shù)式。 2.7.2 人工瓣評價的一般原則 人工瓣功能評價力求信息全面，包括臨床資料、二維超聲心動圖、三維超聲心動圖、多普勒參數(shù)、術(shù)后基準超聲參數(shù)、系列隨訪參數(shù)變化。2.7.3 人工瓣狹窄 設(shè)計梗阻：人工瓣-患者不匹配（PPM）：病理性狹窄：2.7.4 人工瓣反流“生理性反流”： 大多數(shù)機械瓣存在輕微或輕度的設(shè)計“沖洗反流”。病理性反流： 外科置換術(shù)后早期少量的瓣