1、    個(gè)體化雙側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)式的設(shè)計(jì)        摘要目的:探討能使雙側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)后唇及唇弓形態(tài)對(duì)稱的個(gè)體化唇裂修復(fù)術(shù)式。方法:以雙側(cè)唇裂術(shù)前鼻小柱基部?jī)蓚?cè)至前唇唇峰點(diǎn),以及兩側(cè)鼻翼基部至側(cè)唇唇峰的距離是否對(duì)稱作標(biāo)準(zhǔn),將術(shù)前雙側(cè)唇裂的畸形特點(diǎn)分為5種類型,并針對(duì)每一種類型的畸形特點(diǎn)設(shè)計(jì)手術(shù)術(shù)式。結(jié)果:共設(shè)計(jì)出5種雙側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)式,每一種術(shù)式僅適用一種雙側(cè)唇裂術(shù)前畸形的手術(shù)修復(fù)。結(jié)論:保證了雙側(cè)唇裂的術(shù)前畸形與其修復(fù)方法間有了明確的一一對(duì)應(yīng)關(guān)系。關(guān)鍵詞個(gè)體化術(shù)式唇裂修復(fù)術(shù)雙側(cè)

2、唇裂畸形分類A Study of Individual Operation Designs for Bilateral Cleft Lip RepairShi Bing, Wang QingCollege of Stomatology, West China University of Medical SciencesAbstractObjective: To design an individual operation procedure that can be adaptable to various deformity of ubilateral cleft lip and to ass

3、ure the symmetry of lip and cupid's bow postoperatively in bilateral cleft lip. Methods: The distance from both sides of columella to cupid's bow peaks in prolabium as well as both sides of alar base to cupid's bow peaks in lateral lip has been used as standard of classification of the d

4、eformity of bilateral cleft lip, then operative procedurs respectively was designed in accordance with each special characteristic of bilateral deformity. Results: Five kinds of operation procedurs were designed, and each procedure was suitable only for one kind of preoperation deformity of bilatera

5、l cleft lip. Conclusion: The individual operation designs should be corresponding to the types of deformity before operation in bilateral cleft lip repair.Key words:individual operation designbilateral cleft lip repairclassification of cleft lip deformity雙側(cè)唇裂的修復(fù)遠(yuǎn)較單側(cè)唇裂困難,其難點(diǎn)一是對(duì)裂隙的修復(fù)失去了正常參照側(cè),故難以確保術(shù)后上唇

6、的對(duì)稱性。二是其畸形類型更加多樣化。對(duì)于手術(shù)術(shù)式的設(shè)計(jì)與選擇尚未能與反映個(gè)體畸形特點(diǎn)的指標(biāo)緊密聯(lián)系起來(lái)。在對(duì)個(gè)體化單側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)式設(shè)計(jì)研究的基礎(chǔ)上,筆者認(rèn)為對(duì)雙側(cè)唇裂的修復(fù),同樣也應(yīng)遵循兩條基本原則,一是使修復(fù)后的上唇,特別是唇弓形態(tài)達(dá)到對(duì)稱,二是有必要將唇裂的術(shù)前畸形狀況,進(jìn)行以手術(shù)設(shè)計(jì)依據(jù)為標(biāo)準(zhǔn)的分類,使術(shù)前畸形特點(diǎn)與修復(fù)術(shù)式設(shè)計(jì)間存有明確的一一對(duì)應(yīng)的關(guān)系,這樣才有可能使修復(fù)后的雙側(cè)唇裂具有接近自然的外觀。1設(shè)計(jì)方法1.1解剖標(biāo)志點(diǎn)的確定以鼻小柱基部中點(diǎn)至前唇人中凹的中點(diǎn)連線作為上唇的理想中線,在鼻小柱基部和唇弓緣兩側(cè)分別距理想中線22.5 mm處標(biāo)定為鼻小柱基部點(diǎn)和前唇兩側(cè)唇峰點(diǎn)。以下唇

7、寬度二分之一的距離作標(biāo)準(zhǔn),分別在兩側(cè)側(cè)唇唇弓緣上標(biāo)出唇峰點(diǎn),并使兩側(cè)唇峰口角距相等,見1。1.2雙側(cè)唇裂畸形的分型與術(shù)式設(shè)計(jì)以兩側(cè)鼻小柱基部點(diǎn)和鼻翼基部點(diǎn)至前唇和側(cè)唇兩側(cè)唇峰點(diǎn)的距離是否對(duì)稱作標(biāo)準(zhǔn),將現(xiàn)有的雙側(cè)唇裂分為5種類型。1.2.1型雙側(cè)唇裂及其術(shù)式設(shè)計(jì)型雙側(cè)唇裂表現(xiàn)為AC=BD,MF=NH。針對(duì)型畸形的特點(diǎn),在前唇上,以鼻小柱兩側(cè)基部點(diǎn)至唇峰點(diǎn)的連線作前唇上的切口設(shè)計(jì)。在側(cè)唇上,做從鼻翼基部點(diǎn)至裂隙緣和沿側(cè)唇唇紅與皮膚交界至唇峰點(diǎn)的切口設(shè)計(jì)。術(shù)中在保證側(cè)唇唇峰點(diǎn)與前唇對(duì)應(yīng)唇峰點(diǎn)高度相一致的基礎(chǔ)上,修整唇瓣尖端的形態(tài),使之與前唇側(cè)緣切口相匹配并縫合(2)。1雙側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)式設(shè)計(jì)的定點(diǎn)R鼻

8、小柱基部中點(diǎn),K前唇人中切跡點(diǎn),A前唇右側(cè)唇峰點(diǎn),B前唇左側(cè)唇峰點(diǎn),C鼻小柱基部右側(cè)點(diǎn),D鼻小柱基部左側(cè)點(diǎn),M右側(cè)鼻翼基部點(diǎn),N左側(cè)鼻翼基部點(diǎn),F右側(cè)唇唇峰點(diǎn),H左側(cè)唇唇峰點(diǎn),O1右側(cè)口角點(diǎn),O2左側(cè)口角點(diǎn)2型畸形的手術(shù)設(shè)計(jì)與術(shù)后組織移動(dòng)規(guī)律注:中陰影部分為側(cè)唇組織術(shù)中的移動(dòng)規(guī)律,以下各同1.2.2型雙側(cè)唇裂及其術(shù)式設(shè)計(jì)型雙側(cè)唇裂表現(xiàn)為AC<BD(或AC>BD),MF=NH。根據(jù)型畸形的特點(diǎn)(以AC<BD為例),因前唇右側(cè)邊長(zhǎng)少于左側(cè),故以右側(cè)鼻小柱基部點(diǎn)為圓心,以右側(cè)唇長(zhǎng)的距離為半徑在前唇上作弧,并從唇峰點(diǎn)起在弧上量取AO=BDAC作切口設(shè)計(jì),但該切口設(shè)計(jì)不易超過前唇中線(

9、3)。為了填補(bǔ)右側(cè)前唇延長(zhǎng)后的組織缺損,且不影響右側(cè)鼻翼基部至唇峰點(diǎn)的距離,在右側(cè)鼻翼基部至唇峰點(diǎn)連線內(nèi)定E點(diǎn),并使EF=AO。3型畸形的手術(shù)設(shè)計(jì)與術(shù)后組織移動(dòng)規(guī)律1.2.3型雙側(cè)唇裂及其術(shù)式設(shè)計(jì)型雙側(cè)唇裂表現(xiàn)為AC=BD,MF<NH(或MF>NH)。依據(jù)型畸形的特點(diǎn)(以MF<NH為例),右側(cè)唇上鼻翼基部至唇峰點(diǎn)的距離明顯小于左側(cè),故需以右側(cè)鼻翼基部為圓心,以MF為半徑,過唇峰點(diǎn)在側(cè)唇上作弧,并過唇峰點(diǎn)在弧上量取EF=NHMF作切口設(shè)計(jì)(4)。為了修復(fù)右側(cè)鼻翼唇峰距延長(zhǎng)后所形成的組織缺損,需在前唇右側(cè)唇峰點(diǎn)上方定P點(diǎn),并使AP=EF。4型畸形的手術(shù)設(shè)計(jì)與術(shù)后組織移動(dòng)規(guī)律1.2

10、.4型雙側(cè)唇裂及其術(shù)式設(shè)計(jì)型雙側(cè)唇裂表現(xiàn)為AC<BD,MF<NH(或AC>BD,MF>NH)。以AC<BD,MF<NH為例(5),右側(cè)前唇長(zhǎng)度及鼻翼唇峰距均小于左側(cè)對(duì)應(yīng)的距離,故以術(shù)式的設(shè)計(jì)原理,過右側(cè)前唇唇峰點(diǎn)在前唇上做使前唇右側(cè)長(zhǎng)度延長(zhǎng)的切口設(shè)計(jì)。另外,以M點(diǎn)為圓心,以左側(cè)鼻翼唇峰距和前唇右側(cè)延長(zhǎng)切口的差,即NH-AO為半徑,過F點(diǎn)在左側(cè)唇上做弧,同時(shí)過F點(diǎn)在弧上量取EF=AO形成以EF為底邊的三角形瓣,用以修復(fù)右側(cè)前唇延長(zhǎng)后的組織缺損。5型畸形的手術(shù)設(shè)計(jì)與術(shù)后側(cè)唇組織移動(dòng)規(guī)律6型畸形的手術(shù)設(shè)計(jì)與術(shù)后側(cè)唇組織移動(dòng)規(guī)律1.2.5型雙側(cè)唇裂及其術(shù)式設(shè)計(jì)型雙側(cè)

11、唇裂表現(xiàn)為AC>BD,MF<NH(或AC<BD,MF>NH)。以AC>BD,MF<NH為例(6),對(duì)右側(cè)裂隙以術(shù)式的原理進(jìn)行設(shè)計(jì),對(duì)左側(cè)以術(shù)式的原理進(jìn)行設(shè)計(jì)。2結(jié)果共設(shè)計(jì)出5種雙側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)式,每一種術(shù)式僅適用于一種雙側(cè)唇裂畸形,術(shù)前畸形與其修復(fù)方法間具有一一對(duì)應(yīng)的關(guān)系。3討論3.1重建前唇及唇弓形態(tài)的原則在經(jīng)歷了正反兩方面的手術(shù)設(shè)計(jì)與病例遠(yuǎn)期觀察后,以前唇固有的長(zhǎng)度作為雙側(cè)唇裂修復(fù)后上唇高度的理論,已成為雙側(cè)唇裂修復(fù)中的經(jīng)典模式,為絕大多數(shù)學(xué)者所接受1。但在此基礎(chǔ)上的各種術(shù)式設(shè)計(jì),多注重于對(duì)裂隙兩側(cè)前唇與側(cè)唇上所做切口長(zhǎng)度上的等長(zhǎng)設(shè)計(jì),而忽視了對(duì)前唇兩側(cè)長(zhǎng)

12、度和兩側(cè)唇長(zhǎng)度對(duì)稱性的恢復(fù)2。故難以在術(shù)后使具有不同畸形特征的病例,均能較好地恢復(fù)上唇兩側(cè)的對(duì)稱性。對(duì)正常人群唇弓形態(tài)的觀察可以發(fā)現(xiàn),雖然唇弓的形態(tài)明顯不一,但其共同之處便是兩側(cè)唇的形態(tài)對(duì)稱,也就是說(shuō),對(duì)稱是恢復(fù)其自然形態(tài)的基礎(chǔ)。因唇裂患者同正常人群一樣,受自身組織發(fā)育狀況、頜骨及牙弓形態(tài)特點(diǎn)以及遺傳因素的影響等,其固有的唇弓形態(tài)也會(huì)有所差別,為此,只要能在術(shù)式設(shè)計(jì)上,恢復(fù)其上唇兩側(cè)在長(zhǎng)度、寬度及突度上的協(xié)調(diào)性,便不會(huì)給人以明顯異樣的感觀。在反復(fù)比較觀察的基礎(chǔ)上,筆者認(rèn)為以鼻小柱基部和鼻翼基部至前唇和側(cè)唇兩側(cè)唇峰點(diǎn)距離的對(duì)稱性狀況,作為劃分唇裂畸形特點(diǎn)和術(shù)式設(shè)計(jì)的依據(jù),既能較全面反映唇裂患者的

13、畸形特點(diǎn),又能保證術(shù)后上唇的對(duì)稱性,而不刻意追求使裂隙兩側(cè)切口長(zhǎng)度的絕對(duì)相等。原因是唇峰點(diǎn)的旋轉(zhuǎn)下降僅與其切口末端點(diǎn)的位置有關(guān),而與該兩點(diǎn)間的連線形式無(wú)關(guān),而且裂隙切口的長(zhǎng)度,還會(huì)隨著組織瓣的移動(dòng)和牽拉力量而有所變化。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),無(wú)論術(shù)前裂隙兩側(cè)切口設(shè)計(jì)得如何準(zhǔn)確,多會(huì)在術(shù)中因各組織瓣的交叉換位,而變得不一致,需進(jìn)行修整,故在單側(cè)唇裂或雙側(cè)唇裂的術(shù)式設(shè)計(jì)中,筆者多注重對(duì)上唇固有的解剖學(xué)指標(biāo)的對(duì)稱性的恢復(fù),而不過于強(qiáng)調(diào)使裂隙兩側(cè)切口長(zhǎng)度達(dá)到絕對(duì)一致,從而給術(shù)中留有對(duì)組織瓣調(diào)整的余地。3.2前庭成形與口輪匝肌和唇珠重建的技術(shù)方法早期設(shè)計(jì)的方法,多不考慮對(duì)前唇肌肉與口腔前庭重建的技術(shù),但自從許多學(xué)

14、者2,3以側(cè)唇口輪匝肌和粘膜取代和重建前唇肌層和口腔前庭,并獲得良好效果,尤其是遠(yuǎn)期效果后,這一技術(shù)方法已逐漸滲透到各學(xué)者的術(shù)式設(shè)計(jì)當(dāng)中。因?yàn)椴换謴?fù)上唇口輪匝肌完整的環(huán)狀結(jié)構(gòu),就難以保證側(cè)唇與前唇組織的協(xié)同性生長(zhǎng)。缺乏正常的口腔前庭不僅直接影響上唇的動(dòng)度,且干擾了對(duì)前頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育和二期矯正。所以筆者認(rèn)為在初次手術(shù)中,應(yīng)盡可能地對(duì)上述結(jié)構(gòu)予以恢復(fù)。唇珠的形態(tài)修復(fù)牽涉到很強(qiáng)的個(gè)人技術(shù)性因素,故較難統(tǒng)一,一般應(yīng)根據(jù)每個(gè)病例的具體特點(diǎn),決定對(duì)前唇唇紅組織的取舍,其方法可用前唇唇紅組織形成唇珠的上部(7),也可將前唇組織翻轉(zhuǎn)向下,形成唇珠的襯里,而用側(cè)唇唇紅末端重建唇珠(8)。7利用前唇組織修復(fù)唇珠的

15、方法8利用側(cè)唇組織修復(fù)唇珠的方法3.3鼻小柱的延長(zhǎng)與人中形態(tài)的修復(fù)目前,較為一致的觀點(diǎn)認(rèn)為,不易于在初期手術(shù)時(shí)進(jìn)行鼻小柱的延長(zhǎng)術(shù),因雙側(cè)唇裂組織有限,在未矯正鼻翼軟骨畸形基礎(chǔ)上的軟組織延長(zhǎng),不僅是有限的,而且術(shù)后瘢痕明顯。Millard在經(jīng)過反復(fù)摸索后,確定了在初期手術(shù)中儲(chǔ)備前唇叉形瓣,二期延長(zhǎng)鼻小柱的方法,但術(shù)后鼻底及鼻小柱瘢痕仍然較重,有礙美觀。Nakajima4設(shè)計(jì)的在二期手術(shù)時(shí),僅從前唇上1/2切取短的叉形瓣,同時(shí)配以鼻前庭內(nèi)的倒U字形切口,解剖矯正鼻翼軟骨錯(cuò)位的方法,不僅延長(zhǎng)了鼻小柱,而且還可對(duì)前唇人中形態(tài)進(jìn)行修整,術(shù)后瘢痕又恰好模擬了人中嵴的形態(tài)(9),所以筆者認(rèn)為這是一種具有較高

16、應(yīng)用價(jià)值的整復(fù)鼻小柱和人中形態(tài)的方法。9雙側(cè)唇裂二期延長(zhǎng)鼻小柱及人中成形整復(fù)的方法作者單位:華西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院610041參考文獻(xiàn)1Milliken JB. Principles and techniques of bilateral cleft lip repair. Plast Reconstr Surg, 1985,75(3):4774822Millard DR Jr. Cleft Craft. vol 2: Bilateral and rare deformity. Boston: Little, Brown & Company, 19763Manchester WM. The re