1、云浮市人民醫(yī)院住院病歷姓名：陳六籍貫：廣東省云浮市性別 :女職業(yè)：退休年齡：28 歲病史陳述者：患者本人婚否：已婚入院日期：2011-10-10 09:00民族：漢族記錄日期：2011-10-10 12:00地址：云浮市云城區(qū)建設(shè)北路103 號(hào)主訴：左上臂外傷伴疼痛、畸形、活動(dòng)受限2 小時(shí)。現(xiàn)病史：患者入院前 2 小時(shí)行駕駛摩托車不慎摔倒，左上臂直接與硬物撞擊，當(dāng)即覺左上臂疼痛，呈持續(xù)性劇痛，左上臂畸形、活動(dòng)障礙。無不省人事，無頭暈、嘔吐，無呼吸困難，無肢體麻木，無大漢淋漓，無皮膚濕冷。傷后由120 送我院急診，行 X 線檢查示：左肱骨中下段骨折。遂收入我科進(jìn)一步診治。患者傷后精神可，未進(jìn)食，

2、能自解小便，大便未解。既往史：平素體格良好。否認(rèn)有“高血壓、冠心病、糖尿病”病史。否認(rèn)有“肝炎、肺結(jié)核”病史。否認(rèn)有手術(shù)、外傷史，否認(rèn)有輸血史。否認(rèn)有藥物、食物過敏史。預(yù)防接種不詳。個(gè)人史：生于原籍，否認(rèn)有疫水、毒品接觸史。否認(rèn)有煙酒不良嗜好史，否認(rèn)有冶游史。婚育、月經(jīng)史 : 已婚 , 育有 1 子女，均體健。月經(jīng)史15 歲( 3-6)/(28-30)2011-10-01, 已絕經(jīng)，無陰道異常出血史。家族史：家人體健。無家族傳染病、遺傳病及精神病史。體格檢查T 36.7CoP 85 次 / 分R 20 次 / 分BP 114/71mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清醒，痛苦面容，被動(dòng)臥床，體查合

3、作。全身皮膚無黃染。無皮下出血點(diǎn)及異常結(jié)節(jié)。皮溫正常。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。無頭顱大小形態(tài)異常。鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm， 對(duì)光反射靈敏。耳廓無先天畸形，外耳道無異常分泌物。鼻外形正常，鼻腔未見異常分泌物。口唇紅，無紫紺，咽無紅腫，扁桃體未見腫大。頸無抵抗感，頸靜脈正常，肝 - 頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺未及腫大及結(jié)節(jié)，未聞及血管雜音。胸廓無先天畸形，無壓痛。呼吸運(yùn)動(dòng)自如，雙肺語顫對(duì)稱，無胸膜摩擦 感；雙肺區(qū)叩診清音；呼吸音清，未聞及干、濕啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆云浮市人民醫(yī)院住院病歷起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm 處；無震顫，無心

4、包摩擦感；叩診心濁音界不大；心率 85 次/ 分，心音有力，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理雜音。腹平，未見胃型、腸型及蠕動(dòng)波；腹軟，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，墨菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛、反跳痛，腹部未捫及包塊；肝區(qū)叩痛陰性，腎區(qū)叩痛陰性，移動(dòng)性濁音陰性；腸鳴音正常，4-5 次/ 分，無血管雜音。肛門及外生殖器未見異常。脊柱、四肢見專科情況。雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌、腹壁、膝腱、跟腱等生理神經(jīng)正常引出，雙側(cè)Babinski征、 Hoffmann 征等病理征未引出。專科情況：左上臂中下段腫脹、畸形，無開放傷口。局部壓痛、可捫及左肱骨中下段骨折摩擦感。左上臂假關(guān)節(jié)活動(dòng)。左手各指屈伸活動(dòng)可，左前臂、左手皮膚痛觸覺未見異常，左橈動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，指端血運(yùn)未見異常。輔助檢查： 011 年 08 月 01 日急診 X 線示：左肱骨中下段橫斷骨折。最后診斷：初步診斷：左肱骨中下段閉合性骨折上級(jí)醫(yī)師簽名：