1、    腺苷負(fù)荷心肌顯像與心電圖試驗(yàn)診斷無癥狀心肌缺血比較研究付 巍1，劉雪梅2，范 巖3，劉 韜1，謝衛(wèi)華2，秦麗紅1，陳征宇2(1.廣西桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廣西 桂林 541004;2.廣西桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣西 桂林 541004;3.北京大學(xué)第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100034)關(guān)鍵詞 冠心病;無癥狀心肌缺血;放射性核素顯像;心臟功能試驗(yàn);腺苷Keywords:Coronary heart disease;Silent myocardial ischemia;Radionuclide imaging;Heart funct

2、ion tests;Adenosine無癥狀心肌缺血(Silent myocardial ischemia，SMI)又稱隱匿性心肌缺血，是冠心病發(fā)生發(fā)展過程中的一種表現(xiàn)。Cohn等將冠心病患者的SMI分為三型：型為完全的SMI(單純型);型為不典型心絞痛伴發(fā)SMI;型為心肌梗死后伴發(fā)SMI1。SMI是冠心病最危險(xiǎn)的因素之一。對(duì)無癥狀心肌缺血(隱匿性冠心病)、型患者154例及47例非冠心病伴有高危因素患者，行腺苷負(fù)荷心肌灌注顯像與心電圖試驗(yàn)，分別統(tǒng)計(jì)敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性和陰性預(yù)測(cè)值等。現(xiàn)報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料：搜集2007年1月2009年12月期間154例符合WHO冠心

3、病診斷標(biāo)準(zhǔn)的無癥狀心肌缺血患者，以及非冠心病但伴有高危因素患者47例資料，前者為、型分別為66、56、32例。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重高血壓即收縮壓>180 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)和(或)舒張壓>100 mm Hg，急性冠狀動(dòng)脈綜合征，嚴(yán)重心功能不全，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)，嚴(yán)重室性心律失常，支氣管哮喘，先心病，瓣膜病，心肌病，肺心病。由于種種原因不能或不愿意行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及運(yùn)動(dòng)量不足，行腺苷負(fù)荷心肌灌注顯像與心電圖試驗(yàn)。腺苷負(fù)荷心肌灌注顯像同一組患者，在進(jìn)行腺苷藥物負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)即進(jìn)行心電圖試驗(yàn)(方法見后)。1.2 方法及判定標(biāo)準(zhǔn)：心電圖陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)

4、：注藥中或注藥后R波為主的導(dǎo)聯(lián)，其ST段比注藥前水平或下斜型壓低1 mm(J點(diǎn)后80 ms)，并持續(xù)2 min或不足2 min者T波從直立變成低平、雙相或倒置。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)數(shù)資料比較用2 檢驗(yàn)，多重比較用Scheffe可信區(qū)間法，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x ±s)表示，計(jì)量資料多個(gè)樣本均數(shù)比較用方差分析并作SNK兩兩比較檢驗(yàn)。兩種試驗(yàn)方法作四格表診斷試驗(yàn)分析。2 結(jié)果2.1 4組一般臨床資料，心血管病危險(xiǎn)因素及血壓、血脂(均為患者入院時(shí)，本檢查前所測(cè)得)的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1，同時(shí)也說明這些數(shù)據(jù)無法判別出無癥狀心肌缺血患者各屬哪一類

5、型。2.2 負(fù)荷心肌灌注顯像、負(fù)荷心電圖試驗(yàn)分析結(jié)果：見表2、3。2.3 負(fù)荷心肌灌注顯像與負(fù)荷心電圖試驗(yàn)對(duì)無癥狀心肌缺血各型及非冠心病高危患者檢查結(jié)果比較：見表4。負(fù)荷心肌灌注顯像與負(fù)荷心電圖試驗(yàn)對(duì)、型無癥狀心肌缺血及非冠心病高危患者檢查結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，表明前者心肌缺血檢出率高于后者。負(fù)荷心肌灌注顯像對(duì)、型無癥狀心肌缺血及非冠心病高危患者檢查結(jié)果比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明其對(duì)、型無癥狀心肌缺血患者心肌缺血的診斷較非冠心病高危患者敏感。負(fù)荷心電圖試驗(yàn)對(duì)各型無癥狀心肌缺血及非冠心病高危患者檢查結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，

6、其中對(duì)型無癥狀心肌缺血患者心肌缺血的診斷較非冠心病高危患者敏感。3 討論冠心病已成為危害人類健康的“第一殺手”，1974年Schang和Pepine通過分析冠心病患者的心電圖，發(fā)現(xiàn)這些患者的日常生活心電圖記錄中，出現(xiàn)短暫的ST段改變，但并不出現(xiàn)相關(guān)的癥狀，稱無癥狀性心肌缺血(SMI)，目前已知SMI不是一個(gè)偶發(fā)的事件，它可能發(fā)生在穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死和缺血性心肌病等病程中，對(duì)患者的預(yù)后影響極大，但又常被忽視。臨床上用于診斷SMI的檢查方法有心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)/藥物負(fù)荷心電圖試驗(yàn)、核素心肌灌注顯像和冠狀動(dòng)脈造影等2，前四種為無創(chuàng)檢查方法。心臟負(fù)荷試驗(yàn)通常用于核素心肌灌注顯

7、像、心電圖及超聲心動(dòng)圖等，用以觀察負(fù)荷前后心肌血供的改變和心功能的變化。腺苷負(fù)荷試驗(yàn)心肌灌注顯像的理論基礎(chǔ)是利用腺苷能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的藥理作用，主要通過腺苷與心臟的腺苷A2受體結(jié)合后，能產(chǎn)生直接、快速且短暫的冠脈擴(kuò)張作用，由于腺苷使正常冠脈擴(kuò)張，而狹窄的冠脈失去了這種儲(chǔ)備功能，不能相應(yīng)地?cái)U(kuò)張，導(dǎo)致狹窄血管與正常血管心肌供血區(qū)之間的血流分布差異，造成了心肌顯像時(shí)缺血區(qū)心肌核素分布的稀疏或缺損3。核素心肌灌注顯像(Myocardial perfusion imaging，MPI)是一項(xiàng)非侵入性的成熟的顯像診斷技術(shù)，對(duì)于冠心病的診斷、危險(xiǎn)度分層、預(yù)后判斷、藥物和血運(yùn)重建術(shù)的療效評(píng)價(jià)等方面的應(yīng)用已得到充

8、分肯定和推薦4。核素心肌灌注顯像可以達(dá)到診斷冠心病和了解心肌供血的情況。國(guó)內(nèi)外均有報(bào)告藥物負(fù)荷心肌灌注顯像診斷冠心病的臨床價(jià)值與運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌灌注顯像相比較沒有明顯差異診斷價(jià)值相當(dāng)5-10。腺苷國(guó)產(chǎn)化時(shí)間不長(zhǎng)，一些報(bào)告證實(shí)腺苷負(fù)荷心電圖診斷冠心病敏感性低于腺苷超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)，同時(shí)也證實(shí)了國(guó)產(chǎn)腺苷負(fù)荷實(shí)驗(yàn)的安全性和便捷性11-18。從本組研究結(jié)果來看，腺苷負(fù)荷心肌灌注顯像較心電圖試驗(yàn)診斷無癥狀性心肌缺血有明顯優(yōu)勢(shì)，敏感度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測(cè)值高，漏診率低。負(fù)荷心肌灌注顯像對(duì)、型無癥狀心肌缺血患者心肌缺血的診斷均敏感，說明負(fù)荷心肌灌注顯像在心肌缺血的診斷上有較大優(yōu)勢(shì)，其顯像結(jié)果陰性基本可以排除心肌

9、缺血的存在可能。型為心肌梗死后型，心肌梗死是嚴(yán)重和確切的心肌缺血，因此負(fù)荷心電圖試驗(yàn)對(duì)此型患者心肌缺血的診斷較對(duì)照組敏感也就理所當(dāng)然的了。腺苷負(fù)荷心肌顯像診斷無癥狀性心肌缺血為臨床提供客觀診斷依據(jù)的重要手段之一，具有安全、無創(chuàng)、靈敏度高的特點(diǎn)，一定程度上可以替代運(yùn)動(dòng)負(fù)荷顯像，國(guó)產(chǎn)腺苷是心肌顯像負(fù)荷試驗(yàn)很有前途的負(fù)荷試劑，具有推廣價(jià)值。腺苷負(fù)荷心電圖試驗(yàn)敏感度、準(zhǔn)確率、陰性預(yù)測(cè)值低、漏診率高，與心電圖檢查本身局限特性有關(guān)外，可能還與腺苷不增加心肌耗氧量且體內(nèi)代謝快等因素有關(guān)。4 參考文獻(xiàn)1 Cohn PF.Asymptomatic Coronary artery diseaseJ.Med Con

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