1、落入凡間的音符-紹奇談醫-外感咳嗽的辨證與治療外感咳嗽的辨證與治療咳嗽當分外感內傷。外感咳嗽，責之于六淫，內傷則有虛有實，或虛實兼見為多。本文專就外感咳嗽的辨證與治療，談我的體會。既云外感，則離不開風寒暑濕燥火(火包括溫邪)，目前傾向，只分寒熱二型，未免簡單化了。咳嗽雖非大病，但辨證不清，治療不當，卻不易見效，有的一咳就是十天半月甚至數月之久。清代名醫葉天士說：治嗽當分六氣(淫)，就是指外感咳嗽而言。茲分述之：1傷風咳嗽即是風寒咳嗽的輕證。惡寒發熱都不明顯，或微惡風，喉必癢，一癢就咳，鼻必塞，咳出的痰呈風泡樣，舌象一般無特殊，脈浮滑。其治宜用辛平疏解為主，稍稍佐一點降氣祛痰藥。所謂“平”，即既

2、不能太溫，也不要太涼之意。常用顧松園疏風利肺湯(荊芥、防風、前胡、杏仁、橘紅、桔梗、甘草)。頭脹痛加薄荷，鼻塞加辛夷，痰多加浙貝，氣逆加蘇子。惡寒加麻黃少許，咽干加天花粉。當然，對于傷風咳嗽，醫學心悟的止嗽散也可用，惟其疏風解外之力不夠，宜加薄荷、杏仁、牛蒡子。肺位最高，藥宜輕清，故藥量不宜大，煎 煮時間也不要太長，否則就會藥過病所。把藥物研成粗末，合勻，每用2030g作煮散，只煎幾分鐘，去渣服，一日二三服，效果好。風咳其來也速，其去也 快，如無兼挾及宿恙者，一二付即愈。2風寒咳嗽風寒之邪傷人，多在冬令嚴寒之時，但春季天氣多變，忽而春光明媚，忽而春寒料峭，使人很難適應，一不小心就受涼了。夏天雖

3、說很 熱，但偏偏易于受寒，古人多責諸睡臥貪涼，今天外則空調冷氣，內則冰水雪糕，這就應了古人“長夏善病洞泄寒中”這句話了。風寒咳嗽，或有兼惡寒，發熱無汗 之表證者，更多只有惡寒而無發熱者，或只有背心發冷者，咳痰清稀，舌淡脈浮。其治宜辛溫之藥解其外，稍佐化痰降氣。輕者在麻黃湯、桂枝湯二方中選擇，如寒不甚，麻黃湯減桂枝，即為三拗湯；背冷即咳，葉天士常用桂枝湯去芍藥加杏仁，同屬辛溫法而用藥卻有所 棄取。重則蘇陳九寶湯(麻黃、肉桂、杏仁、甘草、蘇子、陳皮、薄荷、桑白皮、大腹皮)加烏梅、生姜，此方看似用麻黃湯為底子，但麻桂用量均較輕，一般只用 3g，取“輕可去實”之效，方中桑白皮、烏梅，略同于小青龍湯之芍

4、藥、五味，寓發中有收的意思。嘔，加半夏；痰多加蘇子、白芥子。此證當然亦可用小青龍湯 或射干麻黃湯，只要中外皆寒，即無痰飲宿恙者也可以用。我學習寧波范文虎先生的經驗，小青龍湯除半夏外，其余的藥都只用23g，頗驗。寒咳可不可以不用麻桂?寒甚者必用，寒不甚者，就可以變通。誠如明人繆仲淳說：仲景之法不可改，其用藥則有時可改，淮揚荊廣，雖值冬令，也 不甚寒，就可以從時從地而調整用藥。新安吳楚常用的溫肺湯(蘇葉、防風、前胡、杏仁、半夏、茯苓、生姜、桔梗、甘草、細辛)的用藥就可以參考。寒咳也多由 誤治引起，最常見的就是誤用、久用寒涼之劑，傷及中陽，當然這已經是內傷咳嗽，離開我的議題了。此外還有一點要說明，有

5、些寒咳表現并不典型，杏蘇散、小青龍湯、華蓋散大家都學過，可一到臨床，遇到具體的病人，說是寒又非寒，說是熱又非 熱，很拿捏不住。我的經驗，五個字：無熱便是寒。也就是說，沒有明顯的熱象，如舌不紅，口不渴，尿不黃，就可以照寒證處理。這不是我的發明，是我從張介賓 的書中學到的。3暑風咳嗽暑是夏天的主氣。暑熱同氣，“在天為熱，在地為暑”，但熱在一年四季都可見到，暑則專主于夏天。暑熱挾風，襲于肺衛，也就是夏季 感冒，其以咳嗽為主證者，即暑風咳。夏暑發自陽明，是說暑熱由口鼻吸受，但初起仍多兼表衛癥狀，如頭額脹痛，無汗畏風。其治宜清暑瀉熱，挾濕者兼用利濕， 勿拘拘乎止咳，忌大發散。常用六一散加香薷、杏仁、蔞皮

6、、天花粉、西瓜翠衣，此葉天士藥法。熱盛加黑山梔、黃芩，傷陰加沙參、地骨皮，咳甚加川貝、枇杷 葉。香薷，前人稱為“夏月之麻黃”，實際上它發汗作用并不強，只微有發汗作用，但可以化濕(其氣芳香)，兼“去縮水”，實為暑熱證初起較理想之藥。吾鄉農 民，夏季在農田勞作時，自采香薷煮水代茶飲，一大碗喝下去，一汗而暑濕頓消。4濕痰咳嗽其發病不惟長夏，四季均可見，病者皆多濕多痰之體，有煙酒茶嗜好者居多，平時咯痰，痰滑易出，不一定咳，咳則由風寒外邪，引動在 里伏痰。其證憎寒喜暖，面色黃晦，或兼頭重身痛，或兼發熱，胸悶嘔惡，腹脹納呆，便溏尿少，苔膩脈滑，即丁甘仁醫案所謂“外寒襲于表衛，濕痰內蘊中焦，太 陽陽明為病”

7、者。其治，在外解散風寒，在里燥濕化痰，和胃行滯，常用平胃散(蒼術、厚樸、陳皮、甘草)，二陳湯(半夏、茯苓、陳皮、甘草）合方，是為平陳湯，加蘇葉、防風、羌活、獨活一二味解外，白蔻、杏仁、苡仁、建曲、紫苑、前胡、枳殼、車前仁、桔梗暢中，多效。5燥咳燥是秋天的主氣，在北方，因天氣干燥，燥咳尤為多見。如從時序而論，誠如沈目南所說“燥為次寒”。葉天士則說秋燥很像春月風溫化燥。吳鞠通 來個折衷，從勝復立論，大旨勝氣屬涼，復氣屬熱，而有涼燥溫燥之分。證之實際，秋氣涼勁肅殺，感之者即為涼燥；若久晴無雨，又碰上“二十四個秋老虎”，感 之者即為溫燥。而據我從南到北四十年的觀察，燥邪不僅出現在秋季，全年都可見，其原

8、因很多，如居處幾十層高樓，接不到地氣（水泥地上潑水即干），空氣污 染，尤其是大城市汽車尾氣的污染以及飲食積熱吸煙（包括二手煙）等，故以溫燥為多。其證嗆咳，氣促痰少而黏，音啞，喉癢，唇干，鼻干，渴喜涼飲，舌紅而 干，脈細數。初起或兼惡風，發熱等表證。治宜清涼甘潤，輕宣肺燥，藥如桑杏湯（桑葉、杏仁、北沙參、象貝、梔皮、梨皮、豆豉），惡風加薄荷，熱甚加連翹、 石膏，咳甚咽癢加枇杷葉、瓜萎，口干加天花粉、玉竹、麥冬。豆豉根本無解表作用，可去；梨皮不如將整個的梨連皮切開入煎，也可用麥門冬湯去半夏、人參加天 花粉、北沙參、梨、枇杷葉。涼燥之證，惡寒、頭痛、無汗、鼻塞，咳痰清稀而多，舌淡，脈弦或浮滑，與風寒

9、襲表無異而較輕，所異者，鼻干咽干而己。可用杏蘇散（杏仁、蘇葉、半夏、茯苓、橘皮、甘草、枳殼、桔梗、前胡、姜棗），我常用此方合止嗽散或只取止嗽散的紫苑、百部，以增強濕潤止咳之功。6溫邪咳嗽指風溫、春溫、冬溫引致的咳嗽。溫邪上受，首先犯肺。風溫為新感，即風與溫合，風挾溫熱；春溫為伏邪，其熱自里發外，甫病則里熱亢盛，熱多 由新感引發，所以初起都可有不同程度的表證。冬溫則多屬客寒包火。其證惡風，發熱汗出、頭痛、咳嗽、鼻干、口干或渴，或聲音嘶啞，或咽痛舌紅，脈浮數，右 寸（肺）獨大。其治宜清瀉肺熱，然必兼用透表，清熱是針對溫邪，透表的意義不僅是解除惡風頭痛癥狀，散熱，更重要的是給病邪以出路，減削病邪對機

10、體的損 害，使病邪外解，不至深入。一般地說，風去熱撤，消除了病因，咳嗽亦可隨之而愈。輕者桑菊飲，重則銀翹散，萬友生先生主張重證可合桑菊、銀翹于一方，收效 較捷。實際上，兩方用藥都不必拘泥，更不宜原方照搬，因為兩方對于肺胃郁熱者，清熱之力都不足，而邪在衛分，惡風寒而無汗者，即葉天士所說的“冷束”，解 表之力也嫌不足。我對于溫邪咳嗽，首選麻杏石甘湯。麻杏石甘湯之麻黃，在方中用量輕，其用意也不在發汗，而在宣肺；石膏用量約為麻黃的10倍，是此方的用 藥秘訣。胸悶加枳殼、桔梗（一降一升）。里熱亢盛者，加銀花、連翹、魚腥草、黃芩、知母、蘆根，痰多加桔梗、萎皮、車前仁祛痰，咳劇加枇杷葉、浙貝，肺氣 上逆加射

11、干、桑白皮，口干加天花粉。初起惡寒無汗，合蔥豉湯，或只加蔥頭，表解則去之，不可再用。總之，溫邪咳嗽，無論風溫、春溫、冬溫，重點不在咳嗽， 而在溫邪。透之，清之，病邪去，咳嗽就不成大問題。但痰熱留連不解，亦頗費周章。痰熱不去，則氣化不展，所以反復發熱，咳嗽不爽，痰黃而黏，胸悶，尿赤、 舌紅、苔黃膩，脈滑數，時間長了，陰也傷了。治宜清熱化痰，通利三焦，俾氣化得展，治節乃復，陰虛也才有可能慢慢恢復。常用小陷胸湯（黃連、半夏、瓜萎 仁）、千金葦莖湯（桃仁、苡仁、冬瓜仁、鮮葦莖或蘆根）、溫膽湯（半夏、茯苓、陳皮、枳殼、竹茹、甘草）等方化裁，胸悶加郁金、菖蒲，發熱加石膏、竹葉， 發熱持續加黃芩，重加葎草、

12、魚腥草。虎杖既能透表，又有清熱活血，化痰通腑之力，我也常用。前面已經說過痰熱久羈，其陰必傷，此際若多用滋膩，則適以動 痰，所以不能早用滋膩，惟北沙參養陰而不膩滯，且有祛痰作用，可在清化痰熱的同時用以護陰。葎草又名拉拉秧、過溝龍、鋸鋸藤，鄉村田野，路邊荒地，處處有 之。最早見于別錄，謂“主瘀血”，唐本草亦載，謂“主五淋”，并說“占方時亦用之”。三因方用治“血淋”。性味甘苦寒，無毒。有清熱、利尿、 清瘀、解毒之功。近世始有葎草及其花“治肺活核”（葉橘泉）,“肺病咳嗽，大葉肺炎”（貴州中草藥）及呼吸道炎癥、氣管炎、菌痢的報道。我體會葎草清 肺泄熱，利水活血，故用于溫熱性質的咳嗽是比較適宜的。但用量宜大，常用量鮮者可用至120g（煎湯代水）。7火熱咳嗽如前所述，六淫皆可化火：傷寒由表及里，溫病由衛入氣，燥邪化火，暑風化火，痰熱化火不一而足。火為熱之極，熯萬物者莫過于火。其證面 赤、發熱、汗多、煩躁、口渴引冷，咳嗽痰少、痰色或黃或白，但無論黃痰白痰，必黏而稠，難咳出，痰中帶血，咽痛、聲音嘶啞或胸痛，便秘。舌紅、苔黃、脈洪 大滑數。古方有瀉白散，瀉白者，瀉肺也。出錢乙。但此方適用于小兒，而且是熱勢不盛者，用于火咳則病重藥輕矣。但后世許多治療火熱咳嗽的方子，多從此方衍 化而出，如醫