1、疳證辨證論治之我見(一)    【摘要】 “疳者甘也”，是言其病因和病機，指小兒恣食肥甘厚膩，形成積滯，積久生熱，熱耗陰液，日久成疳的病機。疳證為兒科四大要證之一,本文從疳證的含義、臨床表現、診斷、病因、病機進行闡述，對疳證進行辨證論治。 【關鍵詞】 疾病/中醫藥療法； 兒童； 疳證； 辨證論治； 病機； 證侯； 治法疳證的病名，首見于諸病源候論·虛勞骨蒸候：“蒸盛過傷，內則變為疳，食人五臟”，“久蒸不除，多變成疳”。兒科著作中顱囪經中已有疳證的記載。古代醫家對疳證十分重視，視為惡候，列為兒科四大要證之一。疳證經恰當治療，絕大多數患兒均可治愈，

2、僅少數重癥或有嚴重兼癥者，預后較差。若遷延日久，治療不當對兒童身體健康危害較大，甚至危及生命。解放后，隨著人民生活的不斷改善和醫療保健事業的深入開展，疳證的發病率已明顯下降，特別是重癥患兒顯著減少。但是，輕癥患兒并不少見。因此，重視疳證的防治仍然具有重要的臨床意義。1 疳證的含義“疳者甘也”，是言其病因和病機，是指小兒恣食肥甘厚膩，形成積滯，積久生熱，熱耗陰液，日久成疳的病機；“疳者干也”，是言其病機和癥狀，是指厭食日久、久吐久瀉等多種疾病，導致陰液受損而干涸的病機，并出現形體干瘦的臨床癥狀。2 疳證的臨床表現臨床以形體消瘦，面黃發枯，精神萎靡或煩躁，飲食異常為特征。疳證發病無明顯季節性，5歲

3、以下小兒多見。病久則易合并其他疾病而危及生命。3 疳證的診斷3.1 形體消瘦：體質量低于中位數減兩個標準差，腹壁皮褶厚度0.8 cm。3.2 體質量低下：低于中位數減兩個標準差。3.3 毛發干枯。3.4 面色萎黃。4 疳證的病因、病機4.1 疳證的病因 疳證，是由于積滯、厭食、久吐、久瀉等多種疾病的進一步發展，使脾胃受損加重，氣液耗傷而引起的一種慢性病證。或由于長期過用苦寒攻伐、峻下等藥物，耗損陰液而形成。4.2 疳證的病機 小兒藥證直訣·脈證治法指出，“疳皆脾胃病，亡津液之所作也。”高度闡明了疳證的病機。概括而言“疳證是由于積滯，厭食，久吐、久瀉等疾病久治未愈；或長期過用苦寒攻伐、

4、峻下之品，日久損傷了脾胃之陰，而形成疳證。”本病的病位主要在脾胃，因脾胃受損程度不一，病程長短有別，病情輕重差異懸殊。脾胃陰液受損之初，肌膚失榮不著者，為病情輕淺，若病情進一步發展或失于調治，脾胃日漸衰敗，津液消亡，氣血耗傷，元氣衰憊者，則導致干疳。若脾虛失攝，血不歸經，溢出脈外者，則可見皮膚紫斑瘀點及各種出血證候。重者脾氣衰敗，元氣耗竭，直至陰陽離決而卒然死亡。厭食轉疳：小兒厭食日久，營養不足，津液大損，虛熱內生，形體日漸羸瘦，轉成疳氣。它病轉疳：因小兒患久吐久瀉等疾病，致使津液受損，形成疳氣。積久成疳：小兒傷乳、傷食若不能合理調治，則轉成積滯。進一步遷延失治，積熱內生，耗損津液，形體日漸羸

5、瘦，轉化成疳積。蟲積成疳：臨床最常見的是蛔蟲等寄生蟲久居腸中，吸食人體陰津血液等營養，導致陰津受損，虛熱內生，形體日漸消瘦，轉成疳積（蛔疳）。氣液大傷：疳氣和疳積若久治不愈，脾胃日虧，生化乏源，水谷精微不能化生氣血，導致氣液大損，陰血匱乏，難以滋養五臟六腑，四肢百骸，身體日漸羸瘦，形成干疳。干疳重者脾氣衰敗，陰液敗亡，陰陽離決，可致卒然死亡。脾病及肺：脾病及肺，肺陰受損，陰虛生內熱，出現咳喘、潮熱者，稱為“肺疳”；同時由于土不生金，肺氣受損，衛外不固，易于外感。脾病及心：脾病及心，心陰受損，導致心火亢盛，心火上炎，而見口舌生瘡者，稱為“心疳”，又稱“口疳”。脾病及肝：脾病及肝，肝之陰血不足，不

6、能上榮于目，目失所養，則視物不清，夜盲目翳者，謂之“肝疳”，又稱“眼疳”。脾病及腎：脾病及腎，腎之陰精不足，陰損及陽，陰陽兩虧，骨失所養，久則骨骼畸形，稱為“腎疳”，又稱“骨疳”。陰損及陽：脾虛日重，陰津大虧，陰損及陽，陽虛水泛，全身浮腫，稱為“疳腫脹”。5 辨證論治5.1 辨證要點 主要辨清常證與兼證，常證分為疳氣、疳積、干疳三種證候。兼證分肺疳、心疳、眼疳、腎疳與疳腫脹。若皮膚紫癜者，為疳證之惡候，提示氣血大衰，血絡不固；若出現神萎息微，杳不思納者，為陰竭陽脫的危候，將有陰陽離決之變，須特別引起重視。5.2 治療原則：養陰生津，理脾消疳。5.3 分證論治(1)疳氣證候表現：形體消瘦，面色少

7、華，毛發稀疏，食欲不振，精神不振，心煩起急，舌瘦而淡，苔薄白或花剝，脈細，指紋青淡。證候分析：本證多由于厭食日久，久吐久瀉等消耗性疾病耗傷脾胃陰液轉化而來。故形體消瘦，面色少華，毛發稀疏，食欲不振，精神欠振；脾虛則可導致肝木亢盛，故見情緒激動，易發脾氣；舌瘦而淡，苔薄白或花剝，脈細，指紋青淡為脾胃陰液受損之象。治法：養胃生津，理脾消疳。方劑：白術散加減。小兒藥證直訣。第5版教材、新世紀教材、21世紀教材中醫兒科學等選用資生健脾丸。方解：人參、白茯苓、白術、甘草為四君子湯，具有健脾益氣之功共為君；葛根生津止渴為臣；藿香葉、木香芳香理氣，使其補而不膩。全方共奏健脾強胃，生津消疳之效。加減：納差明顯

8、者，加香稻芽開胃進食；陰津受損明顯者，加沙參、麥冬清養胃陰；有虛熱者，加銀柴胡，胡黃連清虛熱。(2)疳積證候表現：形體明顯消瘦，肚腹膨脹，甚則青筋暴露，面色萎黃無華，毛發稀疏如穗，精神不振或易煩躁激動，睡眠不寧，或伴動作異常，食欲不振或多食多便，舌淡，苔薄膩，脈細數。證候分析：本證多由積滯發展而來，積滯內停，壅滯氣機，阻滯腸胃，或夾有蟲積，導致脾胃為病，屬于虛實夾雜證候。病久脾胃虛弱，氣血生化乏源，故食欲不振，發稀結穗，形瘦面色無華；胃有伏熱，脾失健運則能食不充形骸；心肝之火內擾故夜寐不寧，脾氣急躁；積滯于中，絡脈瘀阻，故腹膨如鼓，青筋暴露；舌淡，苔薄膩，脈細數均為脾虛夾積之象。治法：導滯祛積

9、，理脾消疳。方劑：消疳理脾湯加減。醫宗金鑒。第5版教材中醫兒科學選用疳積散，新世紀教材、21世紀教材中醫兒科學選用肥兒丸。方解：麥芽、神曲消食導滯為君；三棱、莪術消積祛痞為臣；青皮、陳皮理氣祛滯為佐；蕪荑、檳榔、使君子肉殺蟲消積為佐；蘆薈清肝熱，川黃連消積熱，胡黃連退虛熱皆為佐藥；甘草調和諸藥，引藥直達脾胃為使藥。全方共奏消食祛積，理氣祛滯，殺蟲，清熱之功效。但是，近年來由于生活水平的提高，衛生條件的改善，由蛔蟲引起的疳證十分罕見，故臨證之時，殺蟲之藥往往去之不用。加減：脾虛明顯者，加蒼術，白術，茯苓健脾消積；陰虛突出者，加麥冬、沙參、石斛清養胃陰。(3)干疳證候表現：極度消瘦，面呈老人貌，皮

10、膚干癟起皺，大肉已脫，皮包骨頭，精神萎靡，目無光彩，啼哭無力，毛發干枯，腹凹如舟，杳不思食，大便干或清稀，時有低熱，口唇干燥，舌紅嫩，苔少，脈沉細。證候分析：干疳為疳之重證，多進入病證后期，氣血俱虛，脾胃衰敗階段。氣陰衰竭，氣血精化源欲絕，無以滋養肌肉，故形體極度消瘦，毛發枯焦，腹凹如舟；脾虛氣衰，故精神萎靡，目無光彩，啼哭無力；脾陽極虛，故飲食懶進，大便稀溏。治法：補益氣血，理脾消疳。方劑：八珍湯加減。正體類要。方解：本方由四君子湯、四物湯合方組成。四君子湯補氣；四物湯補血。兩方合一，氣血雙補。加減：脾腎陽衰者，去白術，加附片、炮姜溫補脾腎；口舌干燥，汗多氣短，苔光者，加烏梅、石斛酸甘化陰；

11、若出現面色白光白，四肢厥冷，呼吸微弱的厥脫之象，應給予獨參湯或參附龍牡救逆湯合生脈散口服以回陽救逆固脫，并及時配合西醫搶救。(1)眼疳證候表現：初起夜盲，入暮暗處視物不清，甚或眼角干澀，畏光羞明，黑睛混濁，白睛生翳，眼癢澀赤爛胞腫痛。證候分析：本證常見于因維生素A缺乏導致的干眼病患兒。脾病及肝，耗損精血，致使肝陰不足，不能上營于目，故眼角干澀，白睛生翳，視物不清；肝陰不足，肝火上攻，則眼癢澀赤爛胞腫痛。治法：養肝明目，理脾消疳。方劑：瀉肝散加減。醫宗金鑒。第5版教材、新世紀教材中醫兒科學選用石斛夜光丸，21世紀教材中醫兒科學選用參苓白術散合石斛夜光丸。方解：四物湯養肝血，滋肝陰，以達滋肝明目之

12、目的，并以生地黃易熟地黃，避免滋膩而又養血涼血以醫眼瘡共為君藥；龍膽草入肝經，瀉肝火，清肝明目為佐藥；連翹清郁火；梔子通利三焦；大黃瀉火通便；生甘草、燈心草導赤利尿共為佐藥；羌活、防風散風明目，引藥直達于目睛為佐、使之藥。全方共奏養陰血，瀉肝火，清熱明目，退翳消瘡之功效。加減：眼睛干澀明顯、視物不清者，可加枸杞；白睛生翳明顯者，可加菊花、木賊草、密蒙花。(2)口疳證候表現：口舌生瘡，口腔糜爛，穢臭難聞，面赤唇紅，煩躁哭鬧，驚悸不安，舌質紅，苔薄黃或少苔，脈細數，指紋淡紫。證候分析：脾病及心，心陰不足。心火上炎，熏蒸口舌，故口舌生瘡，口腔糜爛；熱擾心神，故煩躁易哭，驚悸不安；舌質紅，苔薄黃或少苔

13、，脈細數，指紋淡紫，均為心陰不足，心火上炎之象。治法：清心瀉火，理脾消疳。方劑：瀉心導赤散加減。醫宗金鑒。21世紀教材中醫兒科學選用參苓白術散合瀉心導赤散。方解：瀉心導赤散中，生地養心陰而涼血為君藥；黃連瀉心火為臣藥；木通瀉火通淋；燈心草利小便瀉心火，二者共為佐藥；生甘草梢利尿瀉火而又調和諸藥。全方共奏養心陰，降心火，治療口疳之效。加減：心煩不安加連翹；心火過盛，口干欲飲加生石膏、蘆根、天花粉；小便短黃明顯者加車前子、茯苓、滑石。(3)疳腫脹證候表現：顏面四肢浮腫，甚則全身浮腫，面色無華，小便短少，四肢欠溫，舌淡胖，苔薄白，脈沉緩，指紋隱伏不顯。證候分析：本證多由脾腎陽虛，氣化失常所致。疳證日

14、久，脾病及腎，氣不化水，水濕溢于肌膚，故顏面四肢浮腫，甚則全身浮腫，小便短少；脾腎陽虛，故面色無華，四肢欠溫，舌淡胖，苔薄白，脈沉緩，指紋隱伏不顯均為脾腎陽虛之象。治法：溫陽利水，理脾消疳。方劑：真武湯加減傷寒論。第5版教材中醫兒科學選用五苓散，21世紀教材中醫兒科學選用參苓白術散合真武湯，新世紀教材中醫兒科學選用方劑防己黃芪湯合五苓散。方解：附子溫補脾腎之陽為君藥；白術、茯苓健脾滲濕利水消腫為臣藥；白芍養陰柔肝為佐藥；生姜溫中宣散水氣以消腫為佐使藥。加減：水腫明顯，予五苓散和五皮飲加減；水腫明顯伴有小便清，夜尿多，予金匱腎氣丸加減。6 文獻選錄小兒藥證直訣·虛羸、腹中有癖、諸疳弄舌云：“初病津液少者，