1、急性非ST段抬高型急性冠脈綜合征診療指南ESC證據分級證據分級l：大樣本雙盲RCT或樣本RCT的Meta分數得出的與臨床相關的結果。l：小樣本RCT；未使用盲法的RCT，采用有效替代標志物的RCT。l：非隨機對照研究，觀察性（隊列）研究，病例對照研究或橫斷面研究。l：專家委員會或相關權威意見l：專家意見推薦級別推薦級別A：良好的科學證據提示該醫療行為帶來的獲益實質性地壓倒潛在的風險。臨床醫生應當對適用的患者討論該醫療行為。B：至少是尚可的證據提示該醫療行為帶來的獲益超過潛在的風險。臨床醫生應當對適用的患者討論該醫療行為。C：至少是尚可的科學證據提示該醫療行為能提供益處，但獲益與風險十分接近，無

2、法進行一般性推薦。臨床醫生不需要提供此醫療行為，除非存在某些個體考慮。D：至少是尚可的科學證據提示該醫療行為潛在風險超過益處。臨床醫生不應該向無癥狀的患者常規實施該醫療行為。l（1）建議結合患者的病史、癥狀、重要體征、其他體格檢查發現、 ECG 和實驗室檢查結果等，對患者進行基本診斷以及行短期的缺血和出血風險分層。（I，A）l（2）建議患者就診后 10 min 內迅速行 12 導聯 ECG 檢查，并立即讓有經驗的醫生查看結果。為了防止癥狀復發或者診斷不明確，有必要再次行 12 導聯 ECG 檢查。（I，B）l（3）如果標準導聯 ECG 結果陰性，但仍然高度懷疑缺血性病灶的存在，建議增加 ECG

3、 導聯（V3R、V4R、V7-V9）。（I，C）l（4）建議檢測心肌鈣蛋白（敏感或者高敏法），且在 60 min 內獲取結果。（I，A）l（5）如果有高敏肌鈣蛋白的結果，建議行 0 h 和 3 h 的快速排查方案。（I，B）l（6）如果有高敏肌鈣蛋白的結果以及確認可用 0 h/1 h 算法，建議行 0 h 和 1 h 的快速排查和確診方案。如果前兩次肌鈣蛋白檢測結果陰性但臨床表現仍然提示 ACS，建議在 3-6 h 之后再做一次檢查。（I，B）l（7）建議使用現有的風險分數來診斷評估患者病情。（I，B）l（8）如果患者預行冠脈造影，可考慮使用 CRUSADE 分數量化出血風險。（IIb，B）l

4、（1）如果患者無復發胸痛、ECG 結果正常、心肌鈣蛋白檢查結果正常（最好是高敏），但仍然懷疑存在 ACS，建議行無創性的負荷試驗誘發缺血，結果不理想再進一步考慮有創性的檢查。（I，A）l（2）建議行超聲心動圖以評估局部和全左心室功能，以及確診和排查鑒別診斷。（I，C）l（3）如果心肌鈣蛋白和 / 或 ECG 結果陰性，但仍懷疑低中度 CAD，可考慮行 MDCT 冠脈造影檢查。（IIa，A）l（1）建議持續監測心律，直到排除或確診 NSTEMI。（I，C）l（2）建議將 NSTEMI 患者收入監護病房。（I，C）l（3）對于臨床表現為心臟性心律失常的低危 NSTEMI 患者，建議行 24 h 心

5、律監測或者 PCI。（IIa，C）l（4）對于臨床表現為心臟性心律失常的中高危 NSTEMI 患者，建議行至少 24 h 的心律監測。（IIa，C）l（5）如果患者缺乏持續缺血的體征或癥狀，或許部分患者應考慮行不穩定型心絞痛的心律監測（例如疑似冠脈痙攣或提示相關心律失常的癥狀）。（IIb，C）l1. 如果患者持續表現缺血癥狀且無受體阻滯劑的禁忌癥，建議早期開始阻劑治療。（I，B）l2. 除非患者的心功能進展為 Kilip III 或者更高，建議持續使用受體阻滯劑。（I，B）l3. 對于反復發作心絞痛的患者，建議舌下含服或者靜脈給藥，以快速緩解癥狀；對于反復發作的心絞痛、難控性高血壓或者有心衰的

6、體征的患者，建議靜脈給藥。（I，C）l4. 對于疑似或確診冠脈痙攣性心絞痛的患者，建議選用鈣通道阻滯劑和硝酸酯類藥物，避免使用受體阻滯劑。（IIa，B） l1. 口服抗血小板藥物治療l（1）對于所有沒有禁忌癥的患者，建議使用口服阿司匹林，初始計量為 150-300 mg 以及維持劑量為 75-100 mg/ 天，長期給藥，與治療策略無關。（I，A）l（2）如果沒有如重度的出血風險之類的禁忌癥，建議在阿司匹林的基礎上添加 P2Y12 抑制劑，維持治療 12 個月。（I，A）l對于所有中高缺血風險（如心肌鈣蛋白升高）的患者，無論初始治療如何，即使前期已使用了氯匹格雷進行預治療，若無禁忌癥，建議停用

7、氯匹格雷，換用替格瑞洛（180 mg 符合劑量，90 mg，bid）。（I，B）l對于接下來準備做 PCI 的患者，建議使用普拉格雷（60 mg 符合劑量，10 mg/ 天）。（I，B）l對于無法服用替格瑞洛或普拉格雷或者同時需要口服抗凝藥物的患者，建議使用氯匹格雷（300-600 mg 負荷劑量，75 mg，qd）。（I，B）l（3）對于疑似有高出血風險且行 DES 植入的患者，建議在植入手術后行 3-6 短期的 P2Y12 抑制劑治療方案。（IIb，A）l（4）對于冠脈解剖影像學資料尚未完善的患者，不建議使用普拉格雷。（III，B）l2. 靜脈內抗血小板治療l（1）若在 PCI 術間出現緊

8、急情況或者血栓栓塞，建議使用 GPIIb/IIIa 抑制劑。（IIa，C）l（2）對于預行 PCI 治療，且之前未使用 P2Y12 抑制劑的患者，建議使用坎格瑞洛。（IIb，A）l（3）對于冠脈解剖影像學資料尚未完善的患者，不建議使用 GPIIb/IIIa 抑制劑。（III，A）l3. 長期 P2Y12 抑制劑治療l在仔細衡量患者的出血和缺血風險之后，可考慮在阿司匹林的基礎上添加 P2Y12 抑制劑，持續 1 年。（IIb，A）l4. 一般治療建議l（1）對于有高胃腸出血風險的患者，建議在 DAPT 方案的基礎上添加質子泵抑制劑。（I，B）l（2）除非患者有缺血事件的高危因素且臨床實施困難，若

9、服用 P2Y12 抑制劑的患者預行非緊急非心臟的大手術，建議延期手術，替格瑞洛或氯匹格雷停藥后至少 5 天，普拉格雷至少 7 天。（IIa，C）l（3）如果非心臟手術無法推遲或者合并出血，建議停用 P2Y12 抑制劑，PCI 手術中植入裸金屬支架和新一代的藥物涂層支架分別停用藥物至少 1 個月和 3 個月。（IIb，C）l1. 診斷期間，考慮到缺血和出血風險，建議腸道外抗凝藥物。（I，B）l2. 無論管理策略如何，建議使用璜達肝癸鈉（2.5 mg，皮下注射，qd），可取得最理想的效果和安全性。（I，B）l3. PCI 手術期間，建議將普通肝素 + GPIIb/IIIa 抑制劑換成比伐盧定（0.

10、75 mg/Kg，靜脈注射；術后 4 h 內注射劑量為 1.75 mg/Kg/h）。（I，A）l4. 若患者預行 PCI 且未服用任何抗凝藥物，建議使用普通肝素，70-100 IU/Kg，靜脈注射（如果同時使用 GPIIb/IIIa 抑制劑，則將劑量調整為 50-70 IU/Kg）。（I，B）l5. 對于正在服用璜達肝癸鈉且預行 PCI 的患者，建議單獨使用普通肝素，靜脈注射（如果同時使用 GPIIb/IIIa 抑制劑，則將劑量調整為 50-60 IU/Kg 或者 70-80 IU/Kg）。（I，B）l6. 如果璜達肝癸鈉的效果不佳，建議換成低分子肝素（1 mg/Kg，bid）或者普通肝素。（

11、I，B）l7. 對于預行 PCI 手術且術前皮下注射過了低分子肝素的患者，可以考慮繼續使用低分子肝素。（IIa，B）l8. 在普通肝素治療后，且有活化凝血時間作為參考的情況下，可考慮 PCI 術間大劑量給予普通肝素。（IIb，B）l9. 除非有其他用藥指征，否則 PCI 術后都應考慮停止抗凝藥物。（IIa，C）l10. 不建議切換普通肝素和低分子肝素。（III，B）l11. 對于既往無卒中或 TIA，但處于高缺血風險和低出血風險的 NSTEMI 患者，在停止胃腸外抗凝藥物時候可以考慮使用利伐沙班（2.5 mg，bid，持續用藥 1 年）。（IIb，B）NSTE-ACS 和非瓣膜病變房顫患者的抗

12、栓治療方案和非瓣膜病變房顫患者的抗栓治療方案l1. 對于有確切口服抗凝藥物（OAC）使用指征的患者，建議在抗血小板治療的基礎上添加 OAC。（I，C）l2. 不管治療方案中 OAC 如何使用，建議對中高?；颊咴缙谛泄诿}造影檢查（24 h 之內）。（IIa，C）l3. 不建議在冠脈造影前在 OAC 的基礎上添加使用阿司匹林 + P2Y12 抑制劑的雙聯抗血小板療法（DAPT）。（III，C）l對于預行冠脈支架植入的患者，建議如下：對于預行冠脈支架植入的患者，建議如下：l1. 抗凝藥物l（1）不管上一次非口服抗凝藥物（NOAC）的服用時間如何，或者使用維生素 K 拮抗劑（VKA）治療的患者的 IN

13、R，建議 PCI 術間添加胃腸外抗凝藥物治療。（I，C）l（2）圍手術期間，應考慮連續使用 VKA 或者 NOAC 行抗凝治療。（I，C）l2. 抗血小板治療l（1）對于 NSTE-ACS 和房顫患者，在冠脈支架植入術后，可以考慮將三聯療法更換為包括 P2Y12 抑制劑的 DAPT。（IIa，C）l（2）如果出血風險較低，可以考慮在維持OAC+ 阿司匹林（75-100 mg/ 天）或氯匹格雷（75 mg/ 天）雙聯療法 12 個月之后，行OAC+ 阿司匹林（75-100 mg/ 天）+ 氯匹格雷（75 mg/ 天）三聯療法，維持治療 6 個月。（IIa，C）l（3）如果出血風險較高，不管植入支

14、架的類型如何，可以考慮在維持OAC+ 阿司匹林（75-100 mg/ 天）或氯匹格雷（75 mg/ 天）雙聯療法 12 個月之后，行OAC+ 阿司匹林（75-100 mg/ 天）+ 氯匹格雷（75 mg/ 天）三聯療法，維持治療 1 個月。（Iib，C）l（4）對于部分特殊患者，可以考慮將三聯療法更換為OAC+ 氯匹格雷（75 mg/ 天）雙聯療法。（IIb，B）l（5）不建議將替格瑞洛或者普拉格雷列入三聯療法方案。（III，C）l1. 對于因 VKA 相關出血事件而面臨生命危險的患者，建議使用 IV 因子凝血酶原復合物快速逆轉抗凝藥物的作用，而不是選用新鮮冰凍血漿或者重組激活因子 VII。另

15、外，若需要反復靜脈注射維生素 K（10 mg），建議緩慢注射給藥。（IIa，C）l2. 對于因 NOAC （新型抗凝藥）相關持續出血事件而面臨生命危險的患者，可以考慮使用凝血酶原復合物或者激活凝血酶原復合物。（IIa，C）l3. 對于貧血但無活動性出血證據的患者，如果出現血液動力學受損、血細胞比容25% 或者血紅蛋白水平低于 7 g/dL，可以考慮輸血。（IIb，C）1. 無論血管再通的策略如何，如果沒有過分的出血風險等禁忌癥，建議使用阿司匹林 + P2Y12 抑制劑的雙聯抗血小板療法，維持治療 12 個月。（I，A）2. 建議組織一個心臟團隊，權衡缺血和出血風險，指導 CABG 手術時間和

16、DAPT 管理。（I，C）3. 如果患者的血流動力學不穩定、進行性心肌梗死或者極高危冠脈結構異常，無論抗血小板治療如何，建議立即行 CABG 治療，不予延期。（I，C）4. 如果患者沒有出現進行性出血事件，建議 CABG 術后 6-24 h 內給予阿司匹林治療。（I，B）5. 建議 CABG 術前持續使用低劑量的阿司匹林。（I，B）6. 對于預行 CABG 且在接受 DAPT 的患者，考慮在術前 5 天停替卡格雷和氯匹格雷，術前 7 天停普拉格雷。（Ia，B）7. CABG 術后，一旦患者病情穩定，建議恢復 P2Y12 抑制劑治療。（Ia，C）8. 在 P2Y12 抑制劑停藥之后，考慮監測血小

17、板功能，以縮短 CABG 術時間窗。（Ib，B）l1. 患者至少具備以下一項極高危標準：血流動力學不穩定或心源性休克；藥物難治性胸痛復發或持續性胸痛；危及生命的心率失?；蛐呐K驟停；心梗機械性并發癥；急性心衰伴頑固性心絞痛或 ST 段下移；ST 段或 T 波重復性動態演變，尤其是伴有間歇性 ST 段抬高，推薦立即（140，推薦早期（24 h）行介入治療。（I，A）l3. 患者至少具備以下一項中危標準：患有糖尿??；腎功能不全（eGFR60 mL/min/1.73 m2）；LVEF40% 或充血性心力衰竭；早期心梗后心絞痛；最近行 PCI；之前行冠脈搭橋手術；109GRACE 評分 10 mmol/

18、L（180 mg/dL）的 ACS 患者，應考慮降糖治療，根據合并癥制定降糖目標，避免低血糖發生。（IIa，C）l（3）對于急性期患者以及晚期心血管疾病、高齡、糖尿病病程長和存在多種合并癥的患者，應考慮放寬降糖。（IIa，C）l2. 抗栓治療和介入策略l（1）對于糖尿病和無糖尿病患者均推薦相同抗血栓治療。（I，C）l（2）優先推薦侵入性診療。（I，A）l（3）對于基線腎臟損傷或服用二甲雙胍的患者，推薦冠脈造影或 PCI 術后 2-3 天監測腎功能。（I，C）l（4）對于行 PCI 的患者，推薦優先選擇新一代 DESs。（I，A）l（5）對于多支冠脈穩定型病變，且手術風險在可接受范圍內的患者，推

19、薦優先選擇 CABG。（I，A）l（6）對于多支冠脈穩定型病變且 SYNTAX 評分 22 分的患者，可考慮將 PCI 作為 CABG 替代治療方案。（IIa，B）l1. 若無禁忌，推薦所有患者接受抗凝藥物治療。（I，A）l2. 對于房顫合并肌鈣蛋白水平升高的患者，應考慮檢查是否存在心肌缺血。（IIa，C）l1. 對于血流動力學不穩定的患者，推薦電復律。（I，C）l2. 對于非緊急恢復竇性心律的患者，推薦電復律或胺碘酮藥物復律，旦該方案只適用于房顫發作 48 h 或經食道超聲未見左心耳血栓或已抗凝至少 3 周的患者。（I，C）l3. 對于血流動力學穩定的患者，推薦靜脈注射受體阻滯劑減少心室率。

20、（I，C）l4. 若受體阻滯劑療效不佳，可考慮靜脈注射強心苷類藥物控制心室率。（IIb，C）l5. 對于未使用受體阻滯劑且無心衰征象的患者，可考慮靜脈注射非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）減慢心室率。（IIb，C）l6. 不推薦使用 I 類抗心律失常藥物。（III，B）l7. 不推薦維納卡蘭。（III，C）l1. 治療過程中血小板降至 100 000/uL（或相比于基線降低超過 50%），推薦立即停用 GPIIb/IIIa 抑制劑和 / 或肝素（普通肝素、低分子肝素或其它肝素產物）。（I，C）l2. 對于接受 GPIIb/IIIa 抑制劑治療的患者，當出現嚴重活動性出血或嚴重無癥狀

21、性血小板減少（血小板 10000/uL）時，推薦輸注血小板。（I，C）l3. 對于既往或可疑發生肝素誘導的血小板減少癥（HIT）的患者，推薦采用非肝素抗凝。（I，C）l4. 推薦采用無 HIT（肝素誘導的血小板減少癥） 風險或 HIT 低風險的藥物，或短期使用普通肝素或低分子肝素，預防 HIT 的發生。（I，C）l1. 推薦建議所有患者改善生活方式（包括戒煙、規律運動和健康飲食）。（I，A）l2. 除非存在禁忌，否則推薦盡早啟動高強度他汀治療，并長期維持。（I，A）l3. 除非存在禁忌，否則推薦 LVEF 40% 或心衰、高血壓或糖尿病患者服用 ACEI，ARBs 可作為 ACEI 替代藥物，

22、尤其是 ACEI 不耐受時。（I，A）l4. 除非存在禁忌，否則推薦 LVEF 40% 的患者服用受體阻滯劑。（I，A）l5. 對于非 ST 段抬高型 ACS 后 LVEF 35% 以及心衰或糖尿病，但無明顯腎功能不全或高鉀血癥的患者，推薦服用醛固酮受體拮抗劑，且優先選擇依普利酮。（I，A）l6. 推薦舒張壓目標值 90 mmHg（糖尿病患者 85 mmHg）。（I，A）l7. 患者應考慮加入結構完善的心臟康復項目以改善生活方式和增加治療依從性。（IIa，A）l8. 盡管他汀已達最大耐受劑量，LDL 仍 70 mg/dL（1.8 mmol/L）的患者，應考慮加用非他汀類降脂藥物進一步降低 LDL-c。（IIa，B）l9. 患者收縮壓目標值應 140 mmHg。（IIa