1、湖南省中小學教師系列專業技術職稱（職務）評審表 單位名稱： 單位代碼： 姓 名： 身份證號： 現專業技術職 稱： 申報專業技術職 稱： 參評學科： 填表日期：年月 日湖南省人力資源和社會保障廳制填表說明1本表供中小學教師評審專業技術職稱使用。119項由本人填寫，單位人事職改部門認可；2021項由各級組織按程序填寫。2本表第2項中“聘任情況”填寫取得現專業技術職稱后專業技術職務聘任情況；第3項“學習類型”填全日制、自考、函授、電大、夜大、職大、其他。3手工填寫本表，需用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正、清楚；采用計算機打印本表，則正反兩面均需打印，并用膠固定裝訂線。凡簽名處須本人手工

2、簽名。4打印本表不得修改欄目，如填寫內容較多須擴大表格行距，須保證最后一頁為雙數，且不得另行裝訂封面、封底。5本表一式二份，一份存單位人事檔案，一份存個人業務檔案。1、基本情況姓名身份證號照片性別出生年月年月出生地民族政治面貌參加工作時間年月現從事專業技術工作年限年現從事專業現專業技術職稱 取得方式取得時間年月審批機關證書編號2、專業技術職務聘用情況任職起止時間工作單位名稱工作部門及崗位聘用專業技術職務及擔任行政職務3、學歷、學位情況學歷學位畢業時間畢業學校所學專業學習類型學制4、學術團體任職及社會兼職（不超過3項）學術團體名稱擔任職務任職起止時間5、繼續教育情況起止年月培訓學校專業或內容主辦

3、部門單位簽章6、主要工作經歷起止年月工作單位工作崗位從事專業或項目單位簽章7、任現職以前承擔教育教學工作情況（不超過3項）起止年月講授課程名稱及其他教學任務 學生人數所在年級總學時數單位簽章8、任現職以來承擔教育教學工作情況（逐年填寫）起止年月講授課程名稱及其他教學任務 學生人數所在年級總學時數單位簽章9、任現職以來教育教學經驗總結、著作、論文登記時間題目刊物（學術會議）名稱與等級出版（組織）單位獨（合）著及本人排名10、任現職以來科研工作登記起止時間科學研究工作名稱（項目、課題、成果）下達單位工作內容、本人作用（主持、獨立、參加）完成情況及效果（獎勵、效益或專利）11、任現職以來教育教學工作

4、方面取得的突出成績和獲獎情況（或從事學校管理工作情況）12、任現職以來擔任班主任（思想政治工作）、指導青年教師情況13、考試考核情況業務考試情況考試日期考試種類考試科目考試成績組織考試單位外語考試情況考試日期考試種類考試語種考試成績組織考試單位計算機考試情況考試日期考試種類考試科目考試成績組織考試單位近5年年度考核情況年年年年年近5年年度繼續教育情況年年年年年學時學時學時學時學時14、破格申報或其他情況說明15、取得現專業技術職稱后違紀違規情況16、農村學校或薄弱學校任（支）教情況登記表何年何月（起止時間）在何農村學?；虮∪鯇W校任教任教學科任教班級周課時數任何行政職務（含班主任）任教期間師德表

5、現、教育教學工作情況所在學校意 見校（園）長（簽名）： 公章：受援學校意 見校（園）長（簽名）： 公章：所在學校教育主管部門認定意見公章： 年 月 日受援學校教育主管部門意見公章： 年 月 日注：1.鄉村教師填寫后由所在學校教育主管部門注明該校是否為鄉村學校并蓋章；城鎮教師填寫后由所在學校、受援學校及相應主管部門蓋章。2. 有多個農村學?；虮∪鯇W校任（支）教情況的需一校一表。17、真實性審核責任卡姓名性別現任職務任職時間申報職稱專業專業工作年限是否破格學歷證書頒發時間頒發學校編號證明人專技職務行政職務簽名專技職務行政職務簽名資格證書任職資格專業發證時間編號證明人專技職務行政職務簽名專技職務行政

6、職務簽名聘任書首聘時間續聘時間編號證明人專技職務行政職務簽名專技職務行政職務簽名成果獲獎證書證書份數最高獎勵種類頒獎單位、時間證明人專技職務行政職務簽名專技職務行政職務簽名專技職務行政職務簽名論文及獲獎證書論文篇數發表篇數獲獎篇數最高頒獎單位時間證明人專技職務行政職務簽名專技職務行政職務簽名專技職務行政職務簽名著作及獲獎證書著作部數出版部數獲獎部數最高頒獎單位時間證明人專技職務行政職務簽名專技職務行政職務簽名專技職務行政職務簽名其他獎勵證書證書份數最高獎勵種類頒獎單位、時間證明人專技職務行政職務簽名專技職務行政職務簽名專技職務行政職務簽名教案材料份數學年學科證明人專技職務行政職務簽名專技職務行

7、政職務簽名專技職務行政職務簽名病歷材料份數年度學科證明人專技職務行政職務簽名專技職務行政職務簽名專技職務行政職務簽名年度考核材料份數考結核論年年年年年證明人專技職務行政職務簽名專技職務行政職務簽名專技職務行政職務簽名外語考試成績單語種等級考試時間分數證明人專技職務行政職務簽名專技職務行政職務簽名專技職務行政職務簽名計算機考試證書所獲證書名稱及分數證明人專技職務行政職務簽名專技職務行政職務簽名專技職務行政職務簽名繼續教育證書 年 學時 年 學時 年 學時 年 學時 年 學時證明人專技職務行政職務簽名專技職務行政職務簽名專技職務行政職務簽名部門負責人審查意見簽名 年 月 日單位主管領導審 核 意

8、見（單位蓋章）簽名 年 月 日18、個人承諾本人鄭重承諾：以上表格所填報的各項材料、數據、業績、獎項等為本人填報，真實有效。若有虛假，愿意按照中辦發201677號和湘辦發201733 號文件“師德、醫德等品德有問題的、學術造假等實行一票否決制”、“對通過弄虛作假、隱瞞歪曲事實真相、不如實填報相關信息、暗箱操作及程序不當等違紀違規行為取得的職稱資格，一律予以撤銷”的規定，接受處理。承諾人簽名：年 月 日 19、個人自我評價 15 用人單位測評、公示及推薦意見 同志專技崗人員 管理崗人員（含“雙肩挑”人員）職稱申報材料 月 日至 日在 （地點范圍）公示，公示結果： 。通過 （方式）進行職業操守、從業行為和科研誠信測評，測評結果 。同意推薦 同志參評。 （公章）負責人：年月日主管部門或縣市區（呈報單位）意見 （公章