1、不同屬性證候之辨證意義的差異                         【摘要】  證候是辨證的依據，每個臨床表現對多種證素或證型具有不同的診斷價值，對于某證素或證型的診斷，各證候所起的作用并不均等。根據病理信息的辨證意義，可將癥狀區分為必有癥、特征癥、常見癥、一般癥、或見癥、否定癥等。根據證候的不同屬性，可擬定各證素所見證候的權重分配，確定

2、各癥狀對各證型的貢獻度。 【關鍵詞】  證候 證素 辨證Syndrome differentiatiou values distinctively due to symptom groups of different attributes【Abstract】Symptom groups are the basis of syndrome differentiation. Each clinicl manifestation has its own diagnostic value to various key pattern elements or syndrome types an

3、d acts specifically. According to syndrome differentiation value of pathologic information, symptoms can be classified into certain symptom, specific symptom, common symptom,general symptom, probable symptom, negatove symptopm, etc. Oh the basis of different attributes of symptom groups, it is possi

4、ble to evaluate the value of each symptom for certain key pattern elements, so as to define the worth of symptoms for syndrome type determination.【Key words】 Symptom group；Key pattern elements；Syndrome differentiation“辨證”是根據中醫學理論，通過對證候（癥狀、體征等病理信息）進行分析，而確定其病位和病性等本質證素，并由證素組合成證名的思維認識過程1。“證素”即辨證的基本要素，證素

5、是通過對癥狀、體征等證候的辨識，而對病變當前的位置（脾、胃、肝、腎等）與性質（濕、熱、氣虛、血瘀等）所作的判斷2。1  證候辨證的多樣復雜性以癥狀為依據，從癥狀辨證素，這是辨證時不能變更的原則，這一思維過程不能顛倒。中醫辨證不是以個別精確資料作為判斷的根據，而是強調對病情資料的全面收集和綜合分析，從各個方面體現“證”是機體的整體反應狀態，用多個不夠精細的模糊信息整合成總的病理狀況。臨床的證候表現極其復雜，而每一證候又有多維的辨證意義，各癥狀復雜組合后的總體臨床價值更不相等。發熱、頭痛、胸悶、舌淡、脈細等各種癥狀和體征，中醫統稱為證候。每個臨床表現常對多種證素或證型（如肝膽濕熱、脾腎陽

6、虛等）具有不同的診斷價值。對于某證素或證型的診斷，各證候所起的作用并不均等。辨證并不是1個癥狀對1項證素或1個證型的簡單對應關系，1個癥狀往往對多項證素都有不同的診斷意義，每項辨證結論往往需要根據多種臨床表現才能明確。比如新起惡寒重，主要提示病位在表，但也提示病性屬寒，或者夾有風邪，一般不是熱證，不是里證、半表半里證；自汗主要對應著陽虛、氣虛，然而自汗除了與陽虛、氣虛、衛表不固有關以外，還可能和肺，甚至陰虛等有關，所以證候的診斷意義，并不是1個證候只對1個證素或證型起作用。現在有一種按主次癥制定中醫“證”的診斷標準的方法3，認為主癥對屬性的判斷具有決定意義，次癥對屬性的判斷起輔助作用，臨床可按

7、主癥、次癥的多少判斷證型。其實，癥狀與證素或證型之間，并不是有或無意義的是非關系，也不是1對1的簡單關系，只分輕、中、重程度而記0、1、2、3分仍然不夠，臨床辨證并不是簡單相加所得的總分就是某證。由于忽視了一個癥狀、體征對證型或證素的多向貢獻和質的差別，同時首先確定證名，然后套癥狀的有無作為根據，違反了辨證的思維規律，因而這樣的診斷標準，很難在臨床上得到應用，按圖索驥，難以辨準。2  證候辨證屬性的分類    根據每個癥狀在辨證中的不同意義，可以將各種臨床表現區分為不同的屬性。證候對不同證素的診斷價值，取決于其在證素中所處的地位、性質。臨床上的證候可分為

8、以下幾型4。2.1  必有癥 指對診斷某證素或證型必須有的癥狀，缺少了就不能診斷為這個證。如舌淡、面色淡白為血虛的必有癥；經常畏冷、四肢涼是陽虛的必有癥；面瞼、肢體水腫是病性水停的必有癥；表證必有惡寒；半表半里證必有往來寒熱。2.2  特征(異)癥 指對辨別某證素或證型具有特征性意義的癥狀、體征。這個癥狀或體征只見于這個證，而不見于其它的證，出現了這個癥狀或體征就可診斷為這個證。如尿有管型是病位在腎的特征癥；刺痛是血瘀的特征癥；胸腔積液是診斷“飲”、懸飲的特征癥；白是濕熱內蘊的特征癥；脈微與冷汗淋漓并見是亡陽的特征癥。2.3  常見癥 

9、;指在某證素中經常出現、出現頻率高，對證的辨別有較大意義的癥狀。如口渴、尿短黃、舌紅、苔黃等是熱、陰虛的常見癥；頭暈、急躁易怒、頭脹痛、頭重腳輕、血壓高等為陽亢的常見癥；脅脹是病位在肝的常見癥；腰膝酸軟是病位在腎的常見癥。2.4  或(偶)見癥 指在某證的診斷中出現頻率比較低，或現或不現的癥狀。如傷寒論第96條云：“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔。或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”自“或胸中煩而不嘔”以下十來個或字，皆為少陽病證的或見癥。又如外感表證，可以出現輕度咳嗽，但表

10、證不一定見咳嗽，所以咳嗽是表證的或見癥、偶見癥。                             2.5  一般癥 指該癥狀在疾病中出現的頻率雖然不低，但對任何證的診斷既不是必備的也不具有特異性，并且只具一般診斷意義。如乏力，新病不欲食，舌色淡紅，舌苔薄白，脈弦緩等。由于淡紅舌、薄白苔可見于

11、正常人，或病變中對舌象未造成明顯影響者，弦脈則為臨床最常見脈而有“十脈九弦”之說，病后一般都有不欲食的表現，因此，這些癥狀只具一般的診斷意義。2.6  否定癥 指對某證的診斷能起到否定作用的證候。如江南春夏之季患燥證的人很少；小便清長對于陰虛陽亢證、陰虛火旺證，屬于否定性癥狀；原有惡寒而現已不惡寒，說明不再是表證；風寒表證而未見汗出，說明并非太陽中風；胸腹灼熱是“寒厥”的否定癥；有“動風”證候而無發熱，不屬熱極生風；育齡婦女，無特殊原因而停經“身有病而無邪脈”，可能是懷孕。3  證候辨證計量應用舉例必有癥、特征癥，是辨證診斷的主要依據；常見癥對辨證有較大意義；偶見

12、癥、一般癥，對于證的診斷只起一般作用；否定癥對鑒別診斷常具重要意義。據此，對于證素或證型的診斷，其證候屬性的定量分配，一般可為：必有癥，占35%±；特征癥，占35%±；常見癥，占20%±；一般癥，占5%±；或見癥，占10%±；否定癥，占25%±。如對“表證”來說，新起惡風寒為必有癥；脈浮，鼻塞、噴嚏、流清涕為特征癥；頭痛、身痛為常見癥；舌淡紅、苔薄白或薄黃為一般癥；發熱、咽喉癢/痛、微有咳嗽、氣喘為或見癥；而有汗或無汗是鑒別傷風、風熱與傷寒的關鍵癥。某個癥狀在不同證素或證型的診斷中，其重要性、貢獻度并不相等，可用不同的權重表示。如證候

13、“胸悶”，為胸膈、心、肺的常見癥，但不是其必有癥，也不是特征癥，因而其權重只可各記20±；病位肝、半表半里，病性痰、氣滯、濕、陽虛、飲等，均可或見胸悶，故胸悶為諸證素的或見癥，權重可各記15±。證候“舌淡胖”是陽虛的必有癥，權重記30±；為痰、濕、水停的常見癥，權重記20±；為證素寒的或見癥，權重可記10±；舌淡胖對于熱、血熱、陰虛、津虧、燥等證素來說，均屬于否定癥，其權重可分別記-20±。根據這一原理，可擬定各證素或證型所見證候的權值分配，確定各癥狀對各證素或證型的貢獻度。如：病性證素“食積”所見各證候的權重可為：飲食不填40，噯氣

14、酸餿40，納呆惡食25，脘腹痞脹20，矢氣臭如敗卵35，便腥腐臭25，排便不爽20，舌苔腐垢20，舌苔膩15，脈滑15。“飲停胸脅證”所見各證候的權重可為：胸腔積液50，咳嗽15，胸悶15，脅脹15，胸痛15，脅痛15，氣喘10，舌苔潤滑15，舌體干燥-20，舌苔干燥-20，脈滑10，脈弦5，脈澀5。證候“大便有膿血”對有關證素的貢獻度可為：膿50，大腸45，血瘀45，毒40，熱40，濕30，氣滯20，小腸15，少腹-25，脾-15，陽虛-10。證候“月經提前”對有關證素的貢獻度可為：胞宮35，血熱30，熱15，氣虛20，陰虛15，氣滯10，血寒-25，寒-20。證候“面色蒼白”對有關證素的貢獻度可為：陽虛40，亡陽40，心30，腎30，氣脫30，血虛25，氣虛20，寒20，水停25，熱-25，陰虛-25，陽亢-25，血熱-20。證候“脈滑”對有關證素的貢獻度可為：痰25，熱25，食積25，濕20，陽亢10，膿10，陽虛-20，氣虛-20，血虛-10，氣陷-30，不固-30。【參