1、噬血細胞綜合征診療新進展噬血細胞綜合征診療新進展 鄞州人民醫院血液科鄞州人民醫院血液科 裴仁治裴仁治病史簡要一、概述一、概述 噬血細胞綜合征 又稱( hemophagocytic syndrome，HPS)，噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥 ( hemophago-cytic lymphohistiocytosis，HLH)。 HLH 并非單一疾病，而是一組臨床綜合征，是一組因遺傳性或獲得性免疫缺陷導致的以高度免疫反應引發的一種威脅生命的過度炎癥狀態。病史簡要 臨床特點臨床特點 常見的臨床表現： 長期發熱、肝脾腫大和全血細胞 減少等常見的生化特點： 高甘油三酯、高鐵蛋白和纖維蛋白 原降低等；病史簡

2、要二、發病率和分類二、發病率和分類 Henter 等報告 ( 1991 年) 瑞典HLH 發病率為每年 0. 12 /100 000，甚至更多。HLH可分為原發性和繼發性兩種形式。病史簡要 發病率和分類發病率和分類 原發性噬血細胞綜合征（原發性噬血細胞綜合征（Primary,HPSPrimary,HPS） 也稱家族性噬血細胞綜合征，系常染色也稱家族性噬血細胞綜合征，系常染色 體隱性遺傳疾病體隱性遺傳疾病 繼發性噬血細胞綜合征較常見繼發性噬血細胞綜合征較常見 Secondary HLH Secondary HLH，sHLHsHLH。 繼發性 HLH 見于各年齡段，可以繼發于嚴重的感染、惡性腫瘤、

3、風濕疾病和一些代謝性疾病，其中感染相關性 HLH 占 40. 4% ( 97 例)，惡性腫瘤相關性 HLH 占 33. 8% ( 81 例)，自身免疫病相關性HLH 占9. 2% ( 22 例)，其他疾病 0. 8% ( 2 例)，病因未明占 15. 8% ( 38 例)。感染相關性HLH 常由病毒 細菌 真菌和原蟲等感染所致，其中 EB 病毒感染尤為常見。病史簡要（一）感染相關（一）感染相關HLH 病毒感染最常見，病毒感染最常見，如EB病毒最常見、巨細胞病 毒、流感病毒、腺病毒、微小病毒等細菌感染，細菌感染，如革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌、 結核、傷寒、布氏桿菌原蟲感染和真菌感染原蟲感染和真菌

4、感染等。兒童最常見是利什曼 原蟲感染病史簡要（二）腫瘤相關（二）腫瘤相關HLH 淋巴瘤淋巴瘤最常見，最常見，成人較兒童常見，常繼發于NK淋巴瘤、血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤等；兒童以間變大細胞淋巴瘤發生較多見。多數認為HLH與與PFR1基因異常有關 其他腫瘤其他腫瘤如急性白血病、多發性骨髓瘤、胸腺瘤，胃腸道腫瘤、胚胎性腫瘤等病史簡要（三）免疫相關（三）免疫相關HLH 一些自身免疫性疾病如系統性青年型類風濕性關節炎、成人S病和，臨床癥狀與HLH相似，其特征是血清鐵蛋白異常增高、骨髓噬血細胞比例明顯增高、嚴重凝血異常和中樞神經癥狀及心臟受損等病史簡要三、發病機理三、發病機理 （一）關于原發性HLH發

5、病機理：HLH 發病機制目前尚不十分清晰。原發性的HLH被認為出現免疫功能失調，導致細胞毒性T細胞和巨噬細胞持續過度的激活。一種替代假說表明，抗原移除失敗導致免疫效應細胞的持續激活。持續抗原激活及免疫反應終止失敗的發病機制仍不明確。目前認為主要與一些遺傳基因異常有關 1952 年 Farqu-har 和Claireaux 首先報告FHLH 。FHLH 為常染色體隱性遺傳性疾病。 1999年Stepp等首次發現穿孔素基因突變，原發性HLH已被證實與一些基因突變導致編碼蛋白的缺陷有關。 但是迄今為止，20-50%所涉及的基因尚未明確。 迄今，已報告5 個基因位點突變相關的FHLH， FHLH1 型

6、累及位于染色體9q21.3-22 的不 明基因， FHLH2 型累及PRF1 基因( 位于10q21-22 ) ， FHLH3 型累及MUNC13.4基因( 位于17q25 ) ， FHLH4 型累及STX11 基因( 位于6q24 ) ， FHLH5 型累及是STXBP2基因。 一種伴局部白化病的HLH往往在溶酶體轉運蛋白、RAS的相關蛋白27A、適配器蛋白3B1亞基上發生突變。 一些罕見的先天性免疫缺陷病繼發HLH，如X 連鎖淋巴組織細胞異常增生癥（X-linked lymphoproliferative disease，XLP），X 連鎖嚴重聯合免疫缺陷（X-linked SCID）及X

7、 連鎖的低丙種球蛋白血癥。 基因的檢測證實原發性HLH可以發生任何年齡，從子宮里的胎兒開始，最晚可以到70歲。說明原發性HLH與遺傳及基因突變密切相關病史簡要（二）繼發性（二）繼發性HLH 發病機理發病機理 正常情況下，機體的免疫系統在受到某種抗原刺激后，組織細胞（巨噬細胞和樹突狀細胞）、NK細胞和殺傷性T淋巴細胞被激活，并且彼此互相作用后產生大量的炎癥因子和化學因子，包括TNF-a、IFN-yIL-I、IL-12、IL-6、IL18、IL-1O等。在免疫正常的個體中，這種協同作用可以殺傷被感染的細胞、去除抗原和中止免疫反應。病史簡要（二）繼發性（二）繼發性HLH 發病機理發病機理 HLH 發

8、病機制目前尚不十分清晰。家族性和繼發性 HLH 兩者均出現免疫功能失調，導致淋巴細胞、組織細胞/巨噬細胞持續過度激活和增殖，并分泌大量 TNF-、 IL-6、 IL- 10、 IL- 12、IL- 1、可溶性 IL-2 受體 ( sIL-2r，sCD25) -等炎癥性細胞因子，產生高細胞因子血癥 ( 細胞因子風暴)。細胞毒 T 淋巴細胞和 NK 細胞功能減低或缺失對免疫失衡具有重要作用。病史簡要（二）繼發性（二）繼發性HLH 發病機理發病機理 HLH的所有癥狀都可以通過高濃度的炎癥因子和淋巴細胞及組織細胞激活后臟器浸潤來解釋。發熱主要是由IL-I和IL-6所產生的。高濃度的TNF-a、IFN-

9、y和大量組織細胞增生可引起造血細胞減少。TNF-a抑制脂蛋白脂肪酶導致高甘油三酯。激活的巨噬細胞不僅分泌鐵蛋白，而且也是纖溶酶原激活者，它可以導致高的纖溶酶水平和高纖維蛋白產生。激活的淋巴細胞能產生高濃度的可溶性IL-2受體a鏈。最后，激活的淋巴細胞及組織細胞引起臟器浸潤，產生肝牌腫大、肝酶增高、黃疸和神經精神癥狀。（三）（三）HLH 病理病理病理組織學表現大量活化的淋巴細胞 、組織細胞/吞噬細胞浸潤骨髓、肝脾、淋巴結、肺、心、腎和中樞神經系統等器官，并可見噬血細胞現象。 惡性腫瘤相關性 HLH 還可能由于瘤細胞特別是惡性T淋巴細胞和惡性NK細胞產生大量細胞因子，激活組織細胞/吞噬細胞系統，上

10、述病理機制及病理改變導致過度炎癥反應、多器官損害的臨床綜合征。 殺傷細胞的功能涉及清除惡性細胞、感染原及異物，穿孔素對穩定機體的免疫系統起重要作。 凋亡觸發機制缺陷凋亡觸發機制缺陷淋巴細胞介導的淋巴細胞介導的殺傷功能降低殺傷功能降低巨噬細胞激活巨噬細胞激活多器官功能衰竭多器官功能衰竭中性粒細胞減少中性粒細胞減少出血出血感染感染高細胞因子血癥高細胞因子血癥激活凝血系統激活凝血系統四、死亡率與原發病及治療方法有關四、死亡率與原發病及治療方法有關 繼發性HLH報道的死亡率各有不同，風濕性HLH（巨噬細胞活化綜合癥或MAS）是8-22%，EBC-HLH是18-24%。診斷的延誤和多臟器的累及都會導致較

11、差的預后，無論原發還是繼發HLH，都需要及時治療來減少不可逆轉的組織損害。四、死亡率與原發病及治療方法有關四、死亡率與原發病及治療方法有關 在現代的治療方法實施前，兒童FHLH的1年生存率幾乎0%。在1994年HLH指南中，HLH的總體生存率達到55%，而HCT后FHLH患者的生存率可能62%。隨著經驗的增多及預處理強度的降低，HCT后的生存率能提升至92%。五、臨床表現和實驗室檢查五、臨床表現和實驗室檢查 HLH的臨床表現是由于：1.CD8+T細胞和巨噬細胞的高反應性；2.這些細胞在各種組織中增殖、異位轉移及滲透；3.多種炎癥因子的高水平，導致器官進行性功能衰竭最終死亡。 臨床表現臨床表現

12、長期持續高熱，抗生素治療無效，常伴有上呼吸道和消化道癥狀，多有肝脾腫大、出血、黃疸、皮疹、CNS異常如嗜睡、驚厥、共濟失調、精神失常和昏迷等組織病理學檢查組織病理學檢查大量淋巴細胞，成熟的噬細胞和組織細胞浸潤脾臟、肝臟、淋巴結、骨髓等，骨髓中可出現單核巨噬細胞增多，尤其出現巨噬細胞吞噬紅細胞和血小板現象實驗室檢查實驗室檢查化驗結果包括兩系血細胞減少或全血細胞減少尤其是血小板減少、凝血異常、高脂血癥、低纖維蛋白原、轉氨酶升高、升高、高膽紅素血癥、高鐵蛋白血癥。低蛋白血癥、低鈉血癥、異常（淋巴細胞和蛋白升高）。血和腦脊液細胞活性下降和升高實驗室檢查實驗室檢查患者早期可以表現為全血細胞減少尤其是血小

13、板減少。起初一半的患者出現中性粒細胞減少。1/3患者出現全血細胞減少。胸片上可以出現肺水腫及胸腔積液。腹部B超可以發現腹水等。一半以上的患者在腦脊液檢查時發現有輕度細胞數增高和中度的蛋白增高。在那些即使沒有神經系統癥狀和體征的患者身上也發現有腦脊液的改變，但多數表現為單純的淋巴細胞數增多或是蛋白濃度增高，少數表現為兩者均增高。 具備以下一或二 項可診斷 HLH一 FHLH 依據分子診斷證明具有已知的遺傳基因缺陷二 臨床和實驗室標準 ( 具備以下 8 項中 5 項可診斷HLH )1 發熱 ( 超過1 周，高于38. 5)2 脾腫大（肋下3cm）3 外周血細胞減少 2 個血細胞系 ( HB 90g

14、 /L，PLT 100 109/L，NC 1 109/L)4 空腹血清甘油三酯 3 mmol/L和/或FIB原 1. 5g/L)5 血清鐵蛋白升高 500 ug / mL 6 可溶性 sCD25 ( sIL- 2r ) 明顯升高 2 400 U/ml 7NK 細胞活性減低或缺乏8骨髓 、脾或淋巴結見噬血細胞增多現象六、六、HLH HLH 診斷標準診斷標準 根據國際組織細胞學會HLH 診斷指南( 1991年) 、HLH-1994 和HLH-2004 診斷、治療指南和相關文獻， 目前HLH 的診斷標準已取得共識，HLH 無單一確診指標，必須綜合臨床和實驗室8 項指標中具備5 項方可診斷HLH，但該

15、診斷標準在應用中一直受到質疑，因為缺乏特異性的診斷標準。其中重要的例子是鐵蛋白及血清sIL-2r ( sCD25)水平。 在鐵蛋白升高的患者中，住院期間最高值是15830ug/ml（范圍994-189721），自身免疫性疾病是1356ug/ml（范圍512-16367），病毒感染是1120ug/ml（范圍535-7508），細菌感染是972ug/ml（范圍523-7508）。鐵蛋白水平大于10000ug/ml對HLH診斷有93%特異性。鐵蛋白水平大于30000ug/ml在HLH中并不常見，但對先天性鐵代謝異常特異性是100%。目前正在考慮增加診斷標準中鐵蛋白水平，但確證HLH的患者可能鐵蛋白水

16、平略高于正常。 sIL-2r ( sCD25)sIL-2r ( sCD25)：sIL-2r 測定反應T細胞活化的程度，在診斷和隨訪中非常實用，高水平sIL-2r 在HLH以外幾乎見不到。因此有高度特異性，最近的研究表明：sIL-2r 水平存在年齡差異 噬血現象：噬血現象：是活化的巨噬細胞的一個特點，對于HLH診斷沒有特異性和敏感性，它的存在僅僅能提供支持作用。 對診斷有幫助的指標對診斷有幫助的指標 NK細胞功能：NK 細胞活性減低或缺失對于HLH診斷具有重要意義。但是測定需要專業實驗室，而這些結果也不是總能對及時診斷提供幫助。同是，嚴重FHLH患者可能有著正常的NK細胞功能，所以正常NK細胞功

17、能的患者不能排除HLH的診斷。缺少5項標準可以診斷HLH，而滿足5項標準并不總是HLH。 轉氨酶升高：因為肝臟是最常見受累的器官，在診斷HLH時升高的轉氨酶是不可或缺的。 對診斷有幫助的指標對診斷有幫助的指標 新的實驗室技術新的實驗室技術CD163CD163：s CD163是血紅蛋白-結合珠蛋白復合物的受體，是巨噬細胞可選擇通路活化的標記。HLH患者血漿中可溶性sCD163水平比感染、自身免疫性疾病、癌癥中的水平高。CD107aCD107a：CD107a能夠被流式細胞儀在脫顆粒后的細胞表面檢測到。CD107a信號強度的缺失和減少反應了脫顆粒失敗的遺傳過程。 新的實驗室技術新的實驗室技術穿孔素：

18、穿孔蛋白的表達也能被流式細胞儀檢測，作為2XLP基因的蛋白產物。這些蛋白缺失的發現支持HLH的診斷，建議在所有疑似病例中進行CD107a篩選及穿孔蛋白的表達檢測。所有男性EBV-HLH病例需要做XLP蛋白篩選，在那些持續或復發的病例中，需要檢測FHLH及XLP基因序 。七、鑒別診斷七、鑒別診斷（一）急性白血病 肝脾腫大、發熱和全血胞減少與急性白血病癥狀相似，可以通過骨髓檢查明確。（二）朗格漢斯組織細胞增生癥該病也會出現肝脾腫大、發熱和全血細胞減少，需要加以鑒別。但主要見于兒童，且易出現皮疹、骨骼破壞及不同的組織學表現。（三）惡性組織細胞病該病可見異常組織細胞、多核巨細胞浸潤，其組織細胞的吞噬現

19、象不及本癥明顯，且惡性組織細胞病的淋巴結病變足沿竇狀隙向實質侵犯，與本癥不同。穿孔素發現支持HLH的診斷，建議在所有疑似病例中進行CD107a篩選及穿孔蛋白的表達檢測。八、八、HLHHLH的治療的治療 HLH一旦診斷應立即治療，旨在控制高細胞因子血癥導致的威脅生命的過度炎癥反應。 近年臨床常用有效藥物包括皮質激素 (主要選用可通過血腦屏障的地塞米松) 、VP16、CSA以及丙種球蛋白、ATG、CHOP等，上述藥物分別抑制T細胞活化，減少產生大量細胞因子，抑制巨噬細胞功能，下調Th細胞活性等，調整免疫功能，從而緩解HLH病情，減少HLH急性期死亡，為治療原發病贏得時間。 HLHHLH的治療的治療

20、 國際組織細胞協會制定的HLH-2004治療指南：初始治療、后續治療和異基因造血干細胞移植以及支持治療。FHLH和SHLH 患者均給予初始治療，初始治療聯合應用VP16、DXM和CSA(1-8周)，具有CNS病變患者經初始治療2周后，若仍存在進行性CNS癥狀或CSF異常無明顯改善，則給予鞘內注射MTX每周1次，連續治療4 周(第3-6周)。 HLH的治療的治療 繼發性 HLH 初始治療 8 周達到完全緩解后，可終止治療。 FHLH 患者或SHLH 患者，初始治療后病情仍持續或出現再激活時，給予后續免疫化學治療，包括DXM、VP16、CS A等。HLH-2004方案方案早期治療，第1-2周VP-

21、16 150mg/m2，2次周，第3-8周150mg/ m2，1次周；第1-2周地塞米松10mg/( m2d)，第3-4周5mg(m2，d)，第5-6周2.5mg(m2d)，第7周125mg/( m2，d)，第8周減量至停藥；第1-8周，CsA 3mg/( kgd)，BID（腎功能正常）；如患者有CNS癥狀或治療2周后CSF未見改善，第3-6周行鞘內注射MTX和DXM，1次周，共4次； HLH的治療維持治療：第9周繼續CsA 6mg(kg,d)，分2次口服，VP-16150mg/ m2，1次2周；DXM10m/( m2d)，每2周連用3天。總治療時間為40周，在治療期間應同時加強對癥支持治療。

22、該方案使用于繼發HLH中重癥或病情遷延患者。 HLH的治療的治療 FHLH 推薦盡早進行Allo-HCT。目前，Allo-HBSCT是FHLH惟一可達長期緩解和治愈的療法。移植后獲得長期緩解的患者大多數有著較好的存活機會。只要有合適的供者，FHLH患者就要接受HCT，因為在HCT后他們仍有50%機會存活。有相同基因突變但無癥狀的同胞是否需要接受HCT存在爭議。純合子基因突變的同胞將最終發展為臨床HLH，雖然時間上有所不同。在任何器官損害前接受HCT可以減少移植后并發癥，最近HS會議上，一部分內科醫生一致認為他們不贊成同胞進行HCT除非出現臨床HLH。 HLHHLH的治療的治療 SHLH 病因不

23、同，治療和預后亦有差別。自身免疫病相關性 HLH 應用皮質激素 ( 或聯合環孢素 A) 可取得良好療效，依托泊苷應用較少。 感染相關性 HLH 抗感染治療同時可給予丙種球蛋白、皮質激素或聯合環孢菌素 A 治療，病情重者需應用依托泊苷。EB 病毒相關性 HLH 病情重，常危及生命，應早期給予包括依托泊苷的免疫化學治療。 HLH的治療的治療 Imashuku 等報告治療 47 例 EB病毒相關性 HLH 患者，診斷后少于 4 周開始依托泊苷治療組療效顯著優于4 周后開始依托泊苷治療或未應用依托泊苷的患者組，4 年生存率分別為90. 2%和56. 5% ( P 0. 01) 。該作者認為治療 EB病

24、毒相關性 HLH 應早期應用含依托泊苷的治療方案，并建議聯合應用環孢菌素 A。 HLH的治療的治療 惡性腫瘤特別是血液腫瘤相關性 HLH 病情重，死亡率高，需及早診斷和治療，并應個體化治療。若腫瘤化療開始前發生 HLH，應給予腫瘤化療，同時酌情應用激素或VP16等免疫化學治療和抗感染藥物 ( 患者常合并感染)，腫瘤化療期間發生感染相關HLH，腫瘤已處緩解狀態，可考慮暫停化療，給予免疫化學治療如激素、VP16等，并聯合抗感染藥物治療，以期迅速緩解 HLH 病情，為進一步治療腫瘤贏得時間。 EBV-HLH的治療的治療 EBV感染是感染相關性HLH最常見的原因，EBV-HLH可能對單用類固醇有反應，

25、或患者可能需要更積極的治療包括依VP16甚至HCT治療。在日本的大型研究中，如果早期給予含有VP16的治療并且大于4療程，生存率能顯著提高。有建議說在非常嚴重和難治的EBV-HLH患者使用VP16是必需的，累積劑量必需 25%（二）臨床緩解（二）臨床緩解 誘導治療結束后如達以下標準，為臨床緩解。 1.體溫正常 2.脾臟大小恢復正常 3.HB90gL，PLT100l09/L，NC絕對值0.5l09/L 4.血高甘油三酪恢復正常， 3mmol/L 5.血清鐵蛋白正常， 500ugL 6.CSF檢查正常（治療CSF檢查異常者） 7.可溶性 sCD25 ( sIL- 2r )下降（三）疾病再活動（三）

26、疾病再活動 在達到臨床緩解后再次出現以下三條及三條以上，為疾病再發 1.發熱，2.脾大 3.血小板3 mmol/IL 5.纖維蛋白原下降，2400U/ml 出現新的CNS癥狀，單獨即可診斷疾病再活動。 十一、預后十一、預后早年 HLH 尚乏有效治療，Janka 等報告 ( 1983年) FHLH 患者中數生存期僅1 2 個月，1 年生存率僅5%。近20 余年來應用 HLH-1994 和 HLH-2004 治療方案，療效顯著提高。 Arico 等報告( 1996 年) 治療 121 例 HLH 患者，5 年生存率22%。 Henter 等 ( 2002 年) 報告應用 HLH- 1994 方案治

27、療113 例，3年生存率全組為55%，FHLH 患者為51%，接受骨髓移植患者為62%。 預后預后SHLH 病因和預后各不相同。免疫相關性HLH治療反應好，預后好，長期生存率達93%。感染相關性HLH長期生存率 56.7%- 69%，其中EBV相關性HLH預后較差，長期生存率 27.3%-56.5%，近來Imashuku等報告 (2001年，2010年)早期應用含VP16的免疫化學治療長期生存率高達85.7%-90.2%。MA-HLH預后差，死亡率52.9%-86.4%。HLH的死亡原因主要為多器官功能障礙綜合征、感染和DIC等并發癥。 結論結論 HLH是一種在兒童和成人中經常被遺漏的潛在致命

28、的病情。未來的目標包括增加對病情的認識，這同時需要早期診斷和早期有效的治療來進一步降低死亡率。病例病例1 病毒相關噬血細胞綜合征？家族性噬血細胞綜合征？病毒相關噬血細胞綜合征？家族性噬血細胞綜合征？男，男，1歲歲3月，月，2006-3-4入院入院主訴：發熱主訴：發熱8天。天。臨床經過：發熱次日出現面頰及肛周皮疹。入院后仍高熱持續不退。臨床經過：發熱次日出現面頰及肛周皮疹。入院后仍高熱持續不退。入院血象：入院血象：WBC 8.8109/L，Hb 110g/L，PLT 421109/L最低血象：最低血象：WBC 1.9109/L，Hb 76g/L，PLT 66109/L，中性粒，中性粒 15%左右

29、左右外周血片：異常淋巴細胞外周血片：異常淋巴細胞16%骨髓涂片：組織細胞骨髓涂片：組織細胞6.8%，可見噬血組織細胞（吞噬紅細胞及血小板），可見噬血組織細胞（吞噬紅細胞及血小板）腹部腹部B超：脾大超：脾大甘油三酯：甘油三酯：2.39mmol/L（1.7 mmol/L）肝功能：肝功能：ALT 44U/L，AST 134U/L，總蛋白，總蛋白 52.4g/L，白蛋白，白蛋白 30.7g/L凝血象：凝血象：PT 明顯延長，明顯延長，APTT 37.5秒（對照秒（對照36.3秒），秒），FIB 0.96g/L血清鐵蛋白：血清鐵蛋白：1500mg/LLDH：1640U/L外周血淋巴細胞分析：總外周血淋巴

30、細胞分析：總B細胞細胞 28%，總，總T細胞細胞 72%，CD3+/CD4+細胞細胞 27%，CD4+/CD8+ 46%，CD3-/CD56+CD16+細胞細胞 3%治療經過：入院后用抗菌素無效，同時自入院第治療經過：入院后用抗菌素無效，同時自入院第2天開始出現三系下降天開始出現三系下降 用大劑量丙種球蛋白，體溫不退用大劑量丙種球蛋白，體溫不退 入院第入院第6天，用地塞米松天，用地塞米松 5mg/d，2天后體溫降至正常天后體溫降至正常 入院入院18天出院天出院 出院后門診復診，所有化驗指標于出院后出院后門診復診，所有化驗指標于出院后1個半月時恢復正常個半月時恢復正常 病例病例2 EB病毒相關噬

31、血細胞綜合征（一）病毒相關噬血細胞綜合征（一）男，男，9歲歲 ，2007-4-8第第1次入院次入院主訴：發熱主訴：發熱20天。天。血象：入院初血象基本正常。血象：入院初血象基本正常。1周后：周后：WBC (1.62.1)109/L，Hb (8399)g/L，PLT (3993)109/L骨髓涂片：組織細胞骨髓涂片：組織細胞4.4%，可見噬血組織細胞（吞噬幼紅細胞、中性，可見噬血組織細胞（吞噬幼紅細胞、中性粒細胞及血小板）粒細胞及血小板）腹部腹部B超：脾大超：脾大甘油三酯：甘油三酯：4.43mmol/L（1.7 mmol/L）肝功能：肝功能：ALT 85U/L，AST 80U/L凝血象：凝血象：

32、PT 明顯延長，明顯延長，APTT 37.5秒（對照秒（對照36.3秒），秒），FIB 0.96g/L血清鐵蛋白：血清鐵蛋白：1500mg/LLDH：782U/LPT、APTT、FIB：正常：正常診斷：噬血細胞綜合征？診斷：噬血細胞綜合征？治療經過：不接受皮質激素治療，入院治療經過：不接受皮質激素治療，入院14天出院天出院出院后經過：在其他醫院就診，其間仍間斷發熱。出院后經過：在其他醫院就診，其間仍間斷發熱。病例病例2 EB病毒相關噬血細胞綜合征（二）病毒相關噬血細胞綜合征（二）2008-7-1第第2次入院次入院主訴：間斷發熱、全血細胞減少主訴：間斷發熱、全血細胞減少4個月。個月。臨床經過：高

33、熱持續不退。臨床經過：高熱持續不退。血象進行性降低：血象進行性降低：WBC 0.3109/L，Hb 31g/L，PLT 8109/L，N 15%骨髓涂片、骨髓活檢、腹部骨髓涂片、骨髓活檢、腹部B、甘油三酯、凝血象、甘油三酯、凝血象、 LDH 明顯異常明顯異常EBV-IgM多次陰性，多次陰性，EBV抗原陽性抗原陽性住院期間發生多次不同部位、不同病原的感染：金黃色葡萄球菌敗血住院期間發生多次不同部位、不同病原的感染：金黃色葡萄球菌敗血癥，原發性腹膜炎，真菌感染，右樹枝狀角膜炎（病毒性），左上頜癥，原發性腹膜炎，真菌感染，右樹枝狀角膜炎（病毒性），左上頜竇、蝶竇和篩竇炎。竇、蝶竇和篩竇炎。治療經過：

34、治療經過： 于入院第于入院第8天應用大劑量丙種球蛋白無效。天應用大劑量丙種球蛋白無效。 第第11天應用地塞米松，第天應用地塞米松，第13天用天用VP-16后體溫于次日即正常，血象后體溫于次日即正常，血象上升，繼續治療。病情穩定上升，繼續治療。病情穩定5周，因出現嚴重真菌感染而停用周，因出現嚴重真菌感染而停用VP-16，病情出現反復，再用以上治療并加環孢素無效，于入院病情出現反復，再用以上治療并加環孢素無效，于入院2月月1周（周（02-9-8）時死于肺出血。）時死于肺出血。病例病例3 類風濕性關節炎合并噬血細胞綜合征（回顧性診斷）類風濕性關節炎合并噬血細胞綜合征（回顧性診斷）女，女，7歲歲199

35、7-8-9第第1次入院次入院主訴：間斷發熱伴皮疹主訴：間斷發熱伴皮疹10個月。個月。表現：皮膚黃染、尿黃、皮疹增多。肝肋下表現：皮膚黃染、尿黃、皮疹增多。肝肋下8cm，脾肋下，脾肋下4.5cm。血象：最低血象：最低 1.8109/L，Hb 99L，PLT 9109/L骨髓涂片：組織細胞骨髓涂片：組織細胞4.8%，單核樣網狀細胞有吞噬血小板現象，提，單核樣網狀細胞有吞噬血小板現象，提示惡組不除外。示惡組不除外。腹部腹部B超：肝大，脾大超：肝大，脾大肝功能：肝功能：ALT 579U/L，總蛋白，總蛋白36.6g/L，ALB 26.1g/L,TBIL 326mol/L，DBIL 180.7mol/L，LDH：1180U/L甘油三酯：甘油三酯：6.62mmol/L（1.7 mmol/L）凝血象：凝血象：PT 24.75秒（對照秒（對照12.9秒），秒），FIB 2.36g/L診斷傾向于：診斷傾向于：