1、精選優質文檔-傾情為你奉上醫療質控辦2017年工作總結及計劃在本年度為保證我院醫療質量與醫療安全，提高醫療水平，順利通過“二級乙等綜合醫院評審”，加強醫務人員職業素質，規范醫療行為，質控辦緊緊圍繞醫院工作重點和目標，認真落實醫院各項要求，在鞏固上一年度“二級乙等綜合醫院”創建成果的基礎上，認真做好各項工作與安排，持續改進各項工作，積極做好評審迎檢工作，現將2017年工作總結如下: 一、加強醫療質量管理，保證醫療安全 1、為適應我院快速發展的需要，完善醫院管理機制，加強醫院管理，增強醫院執行力，切實提高工作效率，確保各項工作落實到位，促進醫院快速、健康、可持續發展，按照醫院領導要求，制定了醫院職

2、能科室的制度及考核方案。 2、根據醫院質量考評方案，各職能科室參照四川省人民醫院出版的醫院質量評價體系與考核標準和結合醫院實際修訂考核細則，完善考評項目，使考評工作更具有針對性，科學性，客觀性，保證醫療質量、安全落實到醫院工作的每一個環節。 3、根據醫院醫療質量考評方案每月收集、匯總醫院醫療質量考核情況，將考核結果上報至醫院辦公室，根據考核情況寫全院醫療質量匯總分析并將獎懲結果通報全院。 4、按照醫院2017年年初制定的法律法規教育培訓計劃，質控辦在醫院會議室就我院目前的質控體系、影響醫療質量與醫療安全管理的因素、提高醫療安全管理水平和醫療質量的對策和質量控制PDCA循環步驟進行了學習與討論，

3、讓科室質控小組更好的開展科內質控工作。二、落實專項檢查 1、根據醫院文件關于進一步規范處方點評工作的通知、抗菌藥物臨床應用指導原則、抗菌藥物臨床應用管理辦法，每月同醫教科、護理部、藥劑科一起隨機抽取每月80份終末病歷對其合理用藥進行了檢查與討論，從適應癥不適宜、選藥不適宜、劑型或給藥途徑不宜、用法用量不合理、聯合用藥不適宜、重復給藥、配伍禁忌或者不良相互作用、中藥或中成藥未按辯證施治、書寫不規范處方、無適應癥用藥、無理由開具高價藥物、無理由超說明書用藥等方面檢查了藥物使用的合理性，并提出了合理用藥的意見和建議，對未使用抗菌藥物的病歷填寫處方點評個案反饋表，使用了抗菌藥物的病歷重點檢查了抗菌藥物

4、使用的合理性。2、把控重點部門，加強環節管理，根據不斷更新的法律法規、規章規范以及相關標準，結合本院實際，制定完善的覆蓋醫療全過程的質量管理規章制度，并及時推陳出新，切實保證醫療質量。對于患者從就診、入院、診斷、治療、療效評價和出院等一系列醫療環節進行精細化管理，制定和完善醫療質量關鍵環節（如出院、轉科、危急重患者管理、圍手術期管理、有創診療操作等）管理標準與措施，加強轉診、轉科的交接管理。制定合理并科學的質量控制指標，對各項管理標準與措施的落實情況進行定期檢查、分析及調控。3、核心制度常抓不懈，切實提高病歷內涵，制定了住院病歷質量控制管理暫行規定、患者病情評估制度，同時對圍手術期管理、三級醫

5、師查房、會診、臨床檢驗“危急值”報告制度、醫療安全不良事件等核心制度和病歷中的醫患溝通記錄、簽字字跡、出院記錄、入院記錄、首次病程記錄、病案首頁、新入院三天和手術后三天病歷和門診病歷等內容進行了多次專項檢查。4、進一步規范和提高醫療文書的書寫質量，認真貫徹落實衛生部的最新病歷書寫基本規范解讀和病歷書寫基本規范（試行）實施細則，加強了對病歷質量的檢查工作：一是加強對運行病歷每周1次的實時監控：如病歷打印簽字及時性、入院記錄、首次病程錄、手術記錄及同意書等的完成簽字及時性、住院超過30天病歷等病歷，以及運行病歷中檢查結果異常的分析處理等。并將其結果報醫院辦公室給予處罰通報。二是各科主任對住院病歷進

6、行經常性的檢查，及時糾正病歷質量問題。三是質控科隨機抽查歸檔病歷進行終末質量檢查，每月對病歷質量情況進行小結并通報全院，杜絕丙級病歷發生。四是病案管理委員會加大了管理力度，針對病歷質量存在的問題進行專題討論，制定了整改措施，督促及時整改。 4 、加強了法律法規的學習和教育。今年全院共組織了醫護人員參加有關醫療糾紛防范與處理的學習，廣泛開展中華人民共和國執業醫師法、醫療風險防范及處理醫療機構管理條例、醫療事故處理條例、病歷書寫基本規范等法律法規的學習和教育，對全院醫務人員進行了多次相關法律法規的培訓。 三、積極準備，落實創建評審工作 1、按照二級乙等綜合醫院評審實施細則 “標準”進行了嚴格自查、

7、打分，將自查報告、檢查中存在的問題及時整改，認真落實。 2、為加快醫院信息化建設步伐，適應新形勢對醫院發展和建設的要求，醫院今年申報了數字化醫院評審，按照四川省衛生廳關于開展數字化醫院評審工作的通知和醫院要求，將標準要求分解、下發，具體到責任科室、責任人，層層落實，并協助病案信息科完成資料的收集、歸檔。 四、認真整改，全面提高醫療質量 2017年“二乙”評審后，對專家組提出的諸多問題進行了匯總，擬定了關于 二乙等綜合醫院評審反饋存在的問題整改方案，對需立即整改到位的問題、需醫院投入解決的問題、需逐步解決的問題、需持續改進的工作等明確規定了完成時限。根據整改計劃，質控辦分時間段進行了檢查，能立即整改的問題各科室已立即整改，需逐步解決、持續改進的問題規定科室在限定期限內整改，需醫院投入解決的問題已上報院領導。 在過去的一年里質控科的工作在大家的支持和協助下質控工作順利進行，在以后的工作中我科將進一步從醫療質量與安全深度上推進質控工作的全面開展，對重點部門、關鍵環節、薄弱