1、肝炎知識分類解析了解肝炎從這里開始（可以直接使用，可編輯 優秀版資料，歡迎下載）肝炎知識分類解析 了解肝炎從這里開始肝炎是肝臟炎癥的一般術語。可指一組病毒性疾病，即 通常所說的甲、乙、丙、丁、戍型肝炎，五種肝炎病毒通過 不同途徑傳播，其共同特征是感染肝臟并引起肝臟發炎。肝 炎的原因可能不同，最常見的是病毒造成的，此外還有自身 免疫造成的。酗酒也可以導致肝炎。肝炎是常見的嚴重傳染病之一，許多肝炎病例沒有被診 斷出來，是由于被誤診為流感。肝炎之所以嚴重是由于它擾 亂了肝臟的許多功能。其中包括產生膽汁幫助消化、調節血 液化學成分、清除血液中潛在毒物的作用。肝臟結構圖一、病毒性肝炎按病程和病情演變情況

2、可分為：1、急性肝炎急性黃疸性肝炎：起病較急，有畏寒、發熱、乏力、厭食、厭油、惡心、嘔吐等癥狀，約1周后尿色深黃，繼而 鞏膜及皮膚出現黃疸，肝脾均可腫大，肝區觸叩痛明顯，約 經2-3周后黃疸逐漸消退，精神、食欲好轉，肝腫大逐漸消 退，病程約1-2個月。急性無黃疸性肝炎：起病銷緩，一般癥狀較輕，大多 不發熱，整個病程中始終無黃疸出現，其他癥狀和體征與急 性黃疸性肝炎相似，但發病率高，約占急性肝炎總人數的 70 %。2、慢性肝炎： 慢性遷延性肝炎：由急性肝炎遷延而至，病程達半年 以上而病情未好轉，伴有食欲減退、肋痛、乏力、肝腫大、 肝區痛等。 慢性活動性肝炎：病程超過 1年，癥狀和體征及肝功 能檢

3、查均有明顯異常，主要癥狀為乏力、腹脹、肝區痛等， 且有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝質較硬、脾腫大等 體征。治療后有的病人可恢復或穩定，有的則不斷惡化，發 展為壞死性肝硬化。二、肝炎病毒傳播主要途徑肝炎病毒傳播的主要途徑有以下幾個方面：1、母嬰垂直傳播：我國現有HBsAg陽性者約1.4億人， 其中85%通過母嬰傳播，母嬰傳播主要是通過產道感染或宮 內感染。2、血液或血制品傳播：被HBV污染的血制品如白蛋白、 血小板或血液輸給受血者，多數會發生輸血后肝炎，另外血 液透析、腎透析時也會感染 HBV。3、醫源性傳播：被HBV污染的醫療器械（如手術刀、牙鉆、內窺鏡、腹腔鏡等）均可傳播HBV。4、公共

4、場所傳播：美容、美甲、紋身等場所容易被 HBV 污染，通過破損粘膜進入接觸者體內。三、病毒性肝炎有哪些危害各型急性病毒性肝炎患者大多在6個月內恢復，尤其是甲型和乙型肝炎。但如為急性重癥肝炎或急性重癥肝炎，則 病死率很高，可達60 % -70 %，即使恢復，也往往發展為肝 硬化。甲肝演變為慢性肝炎，肝硬化者很少。但急性乙肝約 15 %左右轉變為慢性肝炎，國內報告一組1357例急性乙肝，經2-10年隨訪，發現為慢性肝炎和肝硬化者分別為16 %和2 %，約0.6 %發生肝癌。丙肝演變為慢性肝炎者更高，約26 % -55 %，現已證實有些肝硬化和肝癌是由丙肝演變而來。故 乙肝和丙肝的危害性很大，有相當

5、一部分病人由慢性肝炎演 變為肝硬化和肝癌。現已證實，肝炎病毒可侵犯其他器官，如乙肝病毒標志 亦可在腎，胰，骨髓，甲狀腺找到。因此病毒性肝炎還有一 個危害性，即是肝外組織的并發癥，如關節炎，腎小球炎， 結節性多動脈炎等，較少見的有糖尿病，脂肪肝，再生障礙 性貧血，多發性神經炎，胸膜炎，心肌炎和心包炎等。發生 肝外并發癥以乙型肝炎多見。四、急性肝炎如何變成慢性肝炎急性肝炎轉成慢性的原因比較復雜，歸納起來有以下幾占：八、(1)僥幸大意拖延治療， 隱性發病診斷治療不及時， 待發現時已轉成慢性。在感染乙肝病毒的人群中，有相當一 部分人沒有癥狀，尤其是“小三陽”患者，很多人認為小三 陽不用治療。實際上，許

6、多肝硬化，肝癌都是來自“小三 陽”。還有急性期治療不徹底，有的病人病情稍有好轉就停 止治療，過早參加體力勞動，加重了肝臟負擔，使病情延長(2 )診療有誤用藥不當， 治療肝炎的同時，忽略了并 發癥的治療。還有在治療過程中，使用藥品不對癥，或使用 了對肝臟有害的藥物，如安眠藥、抗結核藥等，以及濫用激 素，抑制機體免疫功能，使病情反復發作。（3）年齡體質嗜好因素： 小兒和老人患病后因免疫功 能不健全或減退，機體抗病毒能力下降，或是治療期間嗜酒 和營養不良。五、病毒性肝炎的治療原則在治療中，對病毒性肝炎應掌握以下治療原則：1，抗病毒治療：當肝病患者或HBV攜帶者處于高病毒 復制期，且正處于機體的免疫清

7、除期時，是抗病毒治療的最 佳時機，應采用目前國際公認的抗病毒藥物治療。2，調節機體免疫力治療：肝病的發病與免疫功能有著 密切的關系，可以通過特異性及非特異免疫療法打破機體免 疫耐受狀態，將機體的免疫狀態調節到最佳，從而使患者靠 自身的免疫力抑制并清除病毒。3，抗肝纖維化、防止肝硬化 ：慢性肝炎若得不到及時 有效治療，日久會導致肝硬化。因此在抗病毒的同時，重視 保肝、護肝和抗肝纖維化治療。重型肝炎的臨床診治和研究進展編者按 :本專題講座 ,由我刊副總編輯聶青和博士組稿并 承擔多講的撰稿 ,共 14 講,約 6 萬 8 千字。 第一講重型肝炎的臨床分型及診斷標準 （周永興 ） ; 第二講重型病毒性

8、肝炎的病理學特點及研究現狀（郎振為 ） ;第三講內毒素血癥在重型肝炎發病中的地位（聶青和 ） ;第四講重型肝炎實驗室檢測的臨床意義 （羅新棟 ,聶青和 ） ; 第五講重型肝炎并發肝性腦病的診治進展（聶青和 ,毛青） ;第六講重型肝炎并發上消化道出血的診治進展（申德林 ,王全楚 ,焦栓林 ） ; 第七講重型肝炎并發肝腎綜合征的診治進展（焦成松 ,聶青和） ;第八講重型肝炎并發自發性細菌性腹膜炎的診治進展（王全楚,聶青和 ） ;第九講重型肝炎的綜合支持治療 （宋喜秀 ） ; 第十講重型乙型肝炎的抗病毒治療新進展（江河清 ） ;第十一講糖皮質激素在治療重型肝炎中的應用及評價（張緒清,聶青和 ） ;第

9、十二講重型肝炎水、電解質紊亂和酸堿失衡的診斷與治療 （張緒清 ,聶青和 ） ;第十三講重型肝炎的人工肝支持治療 （王英杰 ） ; 第十四講重型肝炎的外科治療肝移植（管文賢 ） 。重型肝炎的臨床分型及診斷標準周永興 作者單位 :710038 西安市 第四軍醫大學唐都醫院全軍感染病診療中心我國是病毒性肝炎的高發區 ,甲、乙、丙、丁、戊五型典 型病毒性肝炎廣泛存在 ,僅就病毒性乙型肝炎來說 ,其 HBsAg 攜帶率達 10 % , 現癥患者約 3000 多萬,其中60 % 以上為慢 性乙型肝炎。這些攜帶者和慢性肝炎患者常有惡化或發展成 晚期肝病的可能。據統計由乙型肝炎病毒導致成重型肝炎占 重型肝炎的

10、81 % ,甲型肝炎病毒僅占16 % ,丙型肝炎病毒 致重型肝炎不同地區報道參差不一，約13 %44 %;戊型肝炎病毒僅在感染妊娠婦女時易發生重型肝炎,可達20 %; 而兩種或以上肝炎病毒混合感染時也是造成重型肝炎的重要原 因,約50 % 以上13 。由此看來在我國由肝炎病毒引起重 型肝炎不僅發病率高而且病情復雜,這就給臨床工作中的診斷和分型造成了很大的困難。1978 年以前病毒性肝炎的臨床分型是兩期六型 ,兩期 為急性期與慢性期 ,急性期中分為急性黃疸型、 急性無黃疸型 和重型 ,重型顯得不突出。 而此后隨著乙型肝炎的傳播及發生 發展 ,其它肝炎病毒或非嗜肝病毒的檢出,使臨床上重型肝炎發生率

11、升高 ,臨床醫生們感到重型肝炎的重要性,要求對其診斷和治療從學術上制訂指導原則。至 1983 年即將重型肝炎 獨立成一個型。又經幾次變更終成 2000 年西安會議版本。2000 年全國肝炎專家組在事先廣泛征求意見的基礎上 , 將草案提交西安全國第十屆病毒性肝炎會議大會充分討論 , 最后修訂了我國病毒性肝炎防治方案。該方案將我國病毒性 肝炎分為急性肝炎 ;慢性肝炎 ;重型肝炎 ;淤膽型肝炎 ;肝炎肝 硬化等五個臨床類型 4 。其中重型肝炎又分為三個臨床型 , 即:急性重型肝炎 ;亞急性重型肝炎 ;慢性重型肝炎。一、重型肝炎的具體診斷標準（一） 急性重型肝炎以急性黃疸型肝炎起病，2周出 現極度乏力

12、，消化道癥狀明顯，迅速出現口度以上（按W度劃分） 肝性腦病 ,凝血酶原活動度低于 40 % , 并排除其它原因者 ,肝 濁音界進行性縮小 ,黃疸急劇加深 ;或黃疸很淺 ,甚至尚未出現 黃疸,但有上述表現者均應考慮本病。（二）亞急性重型肝炎 以急性黃疸型肝炎起病 ,15 天至24 周出現極度乏力 ,消化道癥狀明顯 ,同時凝血酶原時間明 顯延長 ,凝血酶原活動度低于 40 % , 并排除其它原因者。黃疸 迅速加深，每天上升17. 1 pmol/L 或血清總膽紅素大于正 常值10倍，首先出現H度以上肝性腦病者，稱腦病型（包括腦水腫、腦疝等 ） ;首先出現腹水及其相關癥候（包括胸水等 ） 者,稱為腹水

13、型。（三）慢性重型肝炎 其發病基礎有 :（1） 慢性肝炎或肝硬化病史 ;（2） 慢性乙型肝炎病毒攜帶史 ; （3） 無肝病史及無HBsAg 攜帶 ,但有慢性肝病體征 （如肝掌、蜘蛛痣等 ） 、影像 學改變 （如脾臟增厚等 ） 及生化檢測改變者 （如丙種球蛋白升 高,白/ 球蛋白比值下降或倒置 ） ; （4） 肝組織病理學檢查支持 慢性肝炎。慢性乙型或丙型肝炎,或慢性 HBsAg 攜帶者重疊甲型、戊型或其它肝炎病毒感染時要具體分析,應除外由甲型、戊型和其它型肝炎病毒引起的急性或亞急性重型肝炎。 慢性重型肝炎起病時的臨床表現同亞急性重型肝炎,隨著病情發展而加重 ,達到重型肝炎診斷標準 （凝血酶原活

14、動度低于 40 % , 血清總膽紅素大于正常 10倍） 。為便于判定療效及估計預后 ,亞急性重型和慢性重型肝 炎可根據其臨床表現分為早、中、晚 3 期: （1） 早期 :符合重 型肝炎的基本條件 ,如嚴重乏力及消化道癥狀 ,黃疸迅速加深 , 血清膽紅素大于正常10倍，凝血酶原活動度W 40 %30 % , 或經病理學證實。但未發生明顯的腦病,亦未出現腹水 ; （2）中期:有H度肝性腦病或明顯腹水、出血傾向（出血點或瘀斑）,凝血酶原活動度W 30 %20 %; （3）晚期:有難治性并發癥和 肝腎綜合征、消化道大出血、嚴重出血傾向（注射部位瘀斑等）、嚴重感染、難以糾正的電解質紊亂或H度以上肝性腦

15、病、腦水腫，凝血酶原活動度W 20 %。二、重型肝炎概念和分類爭論 國內外關于重型肝炎的分型很不一致。國內最大的報怨 是說我國重型肝炎的概念、名稱和分類與國外比不相對映 ,不利于翻譯 ,不利于和國外交流。 實際國外的概念、 名稱也不 統一。國外有關重型肝炎的概念最早是 1944 年由 Lucke 提 出,當時因肝炎流行 ,其中部分患者呈暴發形式 ,發病后 10 天 內死亡 ,尸檢肝臟示大塊肝壞死或亞大塊肝壞死。故 1946 年Lucke 命名為暴發性肝炎 5 。此后數十年可能因歐美國家 病毒性肝炎發病率低 ,致重型肝炎者少見 ,而由藥物、酒精引 起的重度肝損害發生肝功能衰竭者多,從而使歐洲學者

16、把暴發性肝炎的研究轉向了廣義的各種原因所致的肝功能不全 上 ,繼而提出暴發性肝衰竭 (fulminant hepatic failure) , 急 性肝衰竭 (acute hepatic failure) , 亞急性肝衰竭 (subacute hepatic failure) , 緩發性肝衰竭 (late onset hepatic failure) 等概念。 英、法等多國學者對這些概念的解釋雖有細微差異 , 但其共同之處68 : (1)不論病因只要臨床出現肝功能衰 竭癥狀者；(2)起病后以發生H級以上肝性腦病為特定臨床 表現來界定肝衰竭的診斷 ; (3) 以起病到出現腦病的時限來 區分急性、

17、亞急性或緩發性。這種分型方法很不全面。法國 學者 Bernuau 等認為它不包括那些重型肝炎而尚無腦病或 輕度腦病的患者 ,建議將急性肝功衰竭的范圍擴大到無肝性 腦病者 ； 日本學者武藤泰敏又提出增加在慢性基礎上發生的 重癥肝病 ,但這些一直沒有被公認 ；而致于肝硬化肝衰竭又常 劃歸肝硬化失代償的范圍 9 。1998 年維也納世界胃腸病 大會鑒于此 ,即組織世界肝病學、 神經病學、 神經精神病學等幾方面的專家在肝性腦病的診斷方面進行研究，經幾年努力到2000 年美國肝病年會(AASLD) (Dallas, TX.) 上進一步 討論,最后提出全新的肝性腦病的分類方法與診斷標準 10 。2002年

18、美國肝臟病學雜志公布的肝性腦病診斷標準將肝性腦病分為A、B、C三類。具體見表1。這一肝性腦病的分類方法包括各種類型的重癥肝病，把我國學者在重型肝炎中爭論不休的問題基本得到解決。可望 不久我們將會把重型肝病以肝性腦病的診斷名稱取而代之。 但它也有不足：(1)沒有根據病因學劃分和命名；(2)這個新 標準還有待大量臨床驗證來證明它的合理性、可行性及準確 性；(3)輕度肝性腦病的診斷方法涉及高新設備，價格昴貴，恐 怕一時還很難在我國廣泛施行。表1肝性腦病(HE)診斷標準A與急性肝衰有關的腦病B與門脈旁路(bypass)有關而無肝細胞病變的腦病C與肝硬化和門脈高壓/或門脈短路(shunts)有關的腦病發

19、作性HE誘發型自發型持續性HE輕型重型(n治療依賴型輕度HE至此，本人認為2000年全國病毒性肝炎防治方案還是適 合我國國情的。因如前述，我國病毒性肝炎發病率高，各種類 型重型肝炎多，尤其那些在既往肝病基礎上發展成晚期肝炎 的比例顯高，所以這一較細的、特有的慢性重型肝炎的劃分利 于臨床工作的總結。參考文獻1 高壽征主編.病毒性肝炎防治研究.第1版,北京:北京 出版社，1993. 52 郝連杰主譯.肝炎及其后果.第5版,北京:人民衛生出版社,2001. 113 Wu JC , Chen CL , How MC , et al . Multiple viralinjection as the mo

20、st common cause of fulminant and subfulminant viral hepatitis in an area endemic for hepatitis B : application and limitation of thePolymerase Chain reacting. Hepatology , 1994 ,198364 中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會,肝病學會聯合修訂.病毒性肝炎防治方案 （2000 年9 月西安 ） . 中華傳染病雜 志,2001 ,19 : 56 605 Lucke B , Mallory T. Falminant form

21、 of epidemichepatitis. Am J Pathol , 1946 ,22: 8679456 Ogrady JG, Schlm SW, Williams R. Acute liver failure : redefining the syndromes. Lancet , 1993 ,3422737 Bernuan J , Rueff B , Benhamou JP . Fulminant and subfuminant liver faiure :definitions and causes.Semin Liv Dis , 1986 ,6: 97 1068 Bernuan J

22、 , Benhamou J P. Classifying acute liver failure. Lancet , 1993 ,342: 253 2629 王宇明 , 顧長海 . 重癥肝炎的概念和診斷 . 中華肝臟病 雜志 , 2000 ,8 : 5 810 Ferenci P , Lockwood A , Mullen K, et al .Members of the Work2 ing Party. Hepatology , 2002 ,35 : 716 721（收稿:2003 - 12 - 08） （校對 :老耆 )總價值價格數量甲2000元乙4800元混合X元例2 A、B兩位采購員同

23、去一家飼料公、【營銷類應用性問題】例1.某校辦工廠將總價值為 2000元的甲種原料與總價值為 4800 元的乙種原料混合后，其平均價比原甲種原料每千克少3元，比乙種原料每千克多1元，問混合后的單價每千克是多少元？分析：市場經濟中，常遇到營銷類應 用性問題，與價格有關的是：單價、總價、平均價等，要 了解它們的意義，建立它們之間的關系式.司購買同一種飼料兩次，兩次飼料的價格有變化，但兩位采購員的購貨方 式不同.其中，采購員 A每次購買1000千克，采購員B每次用去800 元，而不管購買飼料多少，問選用誰的購貨方式合算？例3 某商場銷售某種商品，一月份銷售了若干件，共獲得利潤30000元; 二月份把

24、這種商品的單價降低了0.4元，但是銷售量比一月份增加了5000件，從而獲得利潤比一月份多2000元，調價前每件商品的利潤為多少元？、【工程類應用性問題】做1天就完成了全部工程。 已知乙隊單獨做所需天數是甲隊單獨做所需天數的1.5倍，問甲乙單獨做各需多少天？分析：設：乙單獨做各需x天，那么甲單獨做各需1.5x天甲乙V （工 效）T （時間）S （工 作量）等式例5 甲、乙兩個學生分別向計算機輸入 1500個漢字，乙的速度是甲的3倍，因此比甲少用20分鐘完成任務，他們平均每分鐘輸入漢字多少個？分析:輸入漢字數每分鐘輸入個數所需時間甲1500 個x個/分1500x乙1500 個3x個/分15003x

25、等量關系：甲用時間=乙用時間+20 （分鐘）例6某農場原計劃在若干天內收割小麥960公頃，但實際每天多收割40公頃，結果提前4天完成任務，試求原計劃一天的工作量及原計劃的天數分析1 :工作總量天的工作量所需天數原計劃960公x公頃960x情況頃實際情960公(x+40 )公960x 40況頃頃等量關系：原計劃天數 =實際天數+4 （天）例7 某工程由甲、乙兩隊合做 6天完成，廠家需付甲、乙兩隊共8700元，乙、丙兩隊合做 10天完成，廠家需付乙、丙兩隊共9500元，甲、丙兩隊合做5天完成全部工程的2，廠家需付甲、丙兩隊共 5500元.求甲、乙、丙各隊單獨完成全部工程各需多少天？若工期要求不超過

26、 15天完成全部工程，問由哪個隊單獨完成此項工 程花錢最少？請說明理由.分析：這是一道聯系實際生活的工程應用題，涉及工期和工錢兩種未知量.對于工期，一般情況下把整個工作量看成1，設出甲、乙、丙各隊完成這項工程所需時間分別為 x天，y天，z天，可列出分式方程組. 例 8 某工程需在規定日期內完成， 若由甲隊去做， 恰好如期完成； 若由 乙隊去做，要超過規定日期三天完成現由甲、乙兩隊合做兩天，剩下的 工程由乙獨做，恰好在規定日期完成，問規定日期是多少天？例 9 今年某大學在招生錄取時，為了防止數據輸入出錯， 2640 名學 生的成績數據分別由兩位教師向計算機輸入一遍，然后讓計算機比較兩人 的輸入是否一致 .已知教師甲的輸入速度是教師乙的 2 倍，結果甲比乙少用 2 小時輸完 .問這兩位教師每分鐘各能輸入多少名學生的成績？6 個，甲做例 10 甲乙兩人做某種機器零件。已知甲每小時比乙多做90個所用的時間與乙做 60個所用的時間相等。求甲、乙每小時各做多少個？分析：甲每小時做x個零件，做90個零件所用的時間是（90 -X）小時，90還可用式子 一小時來