1、2022-2-271急性冠脈綜合征2|一、定義與分類：急性冠脈綜合征(ACS)是指冠狀動脈內不穩定的動脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導致的心臟急性缺血綜合征。即指急性心肌缺血引起的一組臨床癥狀，包括ST段抬高急性心肌梗塞與非ST段抬高急性心肌梗塞（ acute myocardial infarction,AMI,Q波與非Q波）以及不穩定型心絞痛（unstable angina,UA）。3二、二、ACSACS危險分層和治療策略選擇危險分層和治療策略選擇早期危險分層1.低危病人：以前無心絞痛發作,入院后心絞痛自動消失；未用過或很少用抗缺血治療；心電圖正常；心肌酶正常；小于40歲的年輕病人。2.

2、中危病人：新出現并進行性加重的心絞痛；靜息狀態下出現的心絞痛或持續超過20分鐘的心絞痛；4心電圖無ST段改變；無心肌酶的改變。3.高危病人：靜息性、持續超過分鐘的心絞痛；心梗后出現的心絞痛；以前應用過積極的抗缺血治療；高齡病人；缺血性ST段改變；CK-MB和（或）肌鈣蛋白(TnT)升高；血液動力學不穩定。 5急性期的治療根據病人的臨床情況進行綜合分析,合理應用抗血小板藥物、抗凝藥、阻滯劑、硝酸酯類藥物、非二氫吡啶類鈣拮抗劑及積極的介入治療。首先應抗缺血、抗血小板和抗凝治療。 靜息性胸痛正在發作的患者，應進行床旁心電圖監測，以發現缺血和心律失常。 6含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，以迅速緩解缺血及

3、其相關癥狀。對有紫紺或呼吸困難的患者，應給予吸氧。對硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現急性肺充血時，注射硫酸嗎啡。抗血小板治療應迅速及時。首選阿司匹林。對過敏或不能耐受阿司匹林的患者，應當使用氯吡格雷。對不接受早期介入治療的住院患者，入院時，除了使用阿司匹林外，還應當盡可能用氯吡格雷，用藥時間為19個月。 7除使用阿司匹林或氯吡格雷外，還應當靜脈滴注普通肝素或皮下注射低分子量肝素抗凝。血小板糖蛋白GPba受體拮抗劑。如阿昔單抗、埃替非巴肽、拉米非班和替羅非班。 早期介入治療 危險分層病人的治療：1.高危病人:聯合應用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療；皮下注射低分子量肝素或靜滴普通肝素；8靜脈應用血小

4、板糖蛋白受體拮抗劑；及早介入干預。2.中危病人:應聯合應用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療至少個月。皮下注射低分子肝素或靜滴普通肝素；同時使用阻滯劑和靜脈給硝酸酯類藥物，必要時可加用非二氫吡啶類鈣拮抗劑(如異搏定、恬爾心），密切監測病情變化。 3.低危病人：應口服阿司匹林，并定期隨訪。 9|4.盡早介入治療的指征是：|在藥物治療的情況下，出現反復發作的靜息性心絞痛或低活動量下的心絞痛。CKMB和（或）TnT升高；新出現的ST段壓低；復發性心絞痛伴心功能不全（射血分數40%）或低血壓（9060mmHg）；10|低運動量下的運動試驗陽性；持續性室速；個月前接受過PCI或CABG治療。|長期治療長期治

5、療 |阿司匹林（75325)mgd；如果存在阿司匹林禁忌證，應用氯吡格雷75mgd；11|對于高危UA及NSTEMI病人，聯合應用阿司匹林和氯吡格雷治療9個月； 使用阻滯劑；降脂治療，使LDL降至100mgdl以下；對于射血分數下降的病人，應該使用ACEI。|控制危險因素控制危險因素 |戒煙；控制體重至理想體重；堅持每天鍛煉；進食低脂飲食； 12 控 制 血 壓 ， 使 之 低 于 1 3 0 85mmHg;糖尿病病人嚴格控制甘油三酯水平；控制膽固醇，使LDL100mgdl,HDL40mgdl。13|輸液反應的防治|一、定義：指輸液引起的或輸液相關的不良反應的總稱。|二、原因及分類|輸液反應的

6、原因：有藥物質量、用藥不當、操作、病人等方面的原因,每例輸液反應可能是一種或多種原因引起。 14|藥物方面：一般具有發生面積大、范圍較廣、規律性強、重現性好、改變藥物方案輸液反應就消失的特點。|在貯存、搬運、使用中發生破裂,出現細小裂紋或瓶蓋松動、漏氣等均可導致微生物污染引起輸液反應發生。|添加藥物不合格 、劑量過大 、添加中草藥注射液引發輸液反應、添加藥物后的理化變化 、藥物性致熱 、輸液品種選擇不當 、熱原累加。 15|輸液器質量：一次性醫用材料如輸液器,注射器若內毒素檢測不合格,破裂等均可導致輸液反應。|輸液速度：靜注含K+、Ca2+、Mg2+等離子液體時,速度過快,可引發患者不適或病情

7、惡化,且滴速過快也可引發內毒素閥值低的敏感患者發生輸液反應。|其他因素：輸液環境；患者因素:疾病、年齡、個體差異等。 16|輸液反應分類：按引起反應的原因可分為四類。|熱原反應：熱原是細菌內毒素,大多數細菌都能產生,致熱能力最強的是革蘭氏陰性菌,霉菌甚至病毒也能產生熱原。其化學成份是由磷脂、蛋白質和脂多糖所組成的復合物,其中脂多糖致熱性最強。 |熱原樣反應：是由液體中不溶性微粒增多引起的一種類似熱原反應的反應。17|過敏藥物添加引起的輸液反應：某些含有蛋白質、氨基酸、肽類、右旋糖酐等成份的藥物與輸液配伍后所產生。|細菌污染引起的輸液反應由多種原因導致輸液被細菌或真菌污染,輸入人體后,引起嚴重的

8、急性細菌性反應。18|三、臨床表現 | 引起皮膚瘙癢、紅斑樣皮疹等一般過敏反應,臨床上還常見有類似熱原反應的嚴重過敏反應,主要表現為頭痛、呼吸急促、心率加快、發熱等,甚至發寒顫、惡心嘔吐；嚴重的表現為紫疳、瞳孔散大、血壓快速升高或四肢冰涼、白細胞下降、出現昏迷甚至導致休克死亡。19|四、輸液反應的處理|輸液反應發生后,應立即停止輸液,根據患者的體征,及時對癥處理。|糖皮質激素：常用的是靜推地塞米松或甲基強的松龍,抑制抗原抗體反應,減少內毒素對機體的損傷,解除血管痙攣,改善微循環,達到抗炎、抗毒、抗過敏、抗休克的作用。也可肌肉注射異丙嗪。20|使用山莨菪堿（654-2),可解除輸液反應所致的微循

9、環痙攣,改善微循環灌注,升高體表溫度,抑制皮膚冷感受器,抑制寒戰反應,中止發熱過程。 |其他如安定，安絡血等|五、輸液反應的預防 | 嚴把藥品質量關：使用前要認真查看標簽是否清晰,是否過期。21|檢查瓶蓋有無松動及缺損,瓶身、瓶底及瓶簽處有無裂紋,藥液有無變色、沉淀、雜質。輸液前認真檢查輸液器具包裝袋是否破損、是否漏氣和是否超過使用期。|防止加藥過程中造成的污染:|對配液室的空氣凈化,在條件許可的情況下使用層流罩或超凈工作臺進行配藥。配液室定期進行紫外線消毒。配藥及輸液操作過程中,減少室內人員流動,以減少空氣污染。22|合理用藥,注意配伍。液體中應嚴格控制加藥種類與數量。多種藥物配伍,要觀察藥液