1、膿毒癥的診療規范【定義】膿毒癥（Sepsis）是指由感染引起的全身炎癥反應綜合癥（SIRS）；是各種嚴重感染、休克、創傷、燒傷、缺氧、再灌注損傷及外科手術后常見的并發癥，也是誘發膿毒性休克（Septic Shock）、多器官功能障礙綜合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS）的重要原因。盡管醫療手段在不斷發展，廣譜抗生素在臨床上廣泛應用，但膿毒癥患者的病死率并沒有下降，迄今仍然是世界范圍內非心臟病重癥監護患者的首位死亡原因。本癥在中醫學中無相應的病名，因其以炎癥反應、發熱為主要特點，大多數學者將其歸為“外感熱病”或“溫熱病”范疇，認為膿毒癥是溫熱病

2、邪熱熾盛，深入營血，與血互結，迫血妄行；或因外傷、產傷等氣血虛損，不能充盈脈道，血行緩慢而夾瘀；無論是瘀熱阻絡還是血虛夾瘀，均導致氣血失調，血流瘀滯，瘀毒互阻脈道，脈絡失和。此毒既有外來者，來自六淫之邪，時疫之氣，又有內生者，來自體內水精代謝失常。【診斷標準】3急性病人出現的器官功能障礙，在無干預的情況下不能保證穩定。1.確診的感染或高度疑似的感染同時具備以下特征：1）T >38ºC or <36 ºC 2） HR >90 beats/min3） RR>25 breaths/min2.炎癥反應的生化學指標WBC>L 或m12000/ <L

3、 , 或不成熟m4000/ >10%,淋巴計數減少CRP >正常值+2個標準差前降鈣素>正常值+2個標準差血清乳酸>3mmol/L血清內毒素>正常值+2個標準差血糖>7.7mmol/L(無糖尿病史) CD14單核細胞HLA-DR表達率> 30%3.器官功能障礙指標1)低血壓狀態(SBP<80mmHg，平均動脈壓< 70mmHg，成人SBP下降值>40mmHg)3.低血氧狀態(氧合指數Pa02/Fi02 <300) 急性少尿(尿量0.5ml/kg/h持續2小時 以上)，明顯水腫或液體下平衡>20 ml/kg/超過24h 血肌

4、酐增高(> 0.5mg/dl) 高膽紅素血癥（ > 4g/l ） 血小板減少（ < 10*1012/l ）凝血異常（APTT > 60S或INR > 1.5）腹脹（腸嗚音減少）持續時間減少超過24小時格拉斯評分<14分符合（1）中的>2項或（2）中>1項即可診斷，在此基礎上出現（3）中任何1項即可診斷嚴重膿毒癥【辨證分型】4本病的形成，多是由于外邪侵襲，或素體虧虛，有服感外邪、嚴重創傷等，致使熱毒熾盛，臟氣耗傷，氣滯血瘀，痰飲內生，瘀毒互結，腑氣不通，陰陽失調，甚至陰陽離決所致。根據病程中的證候表現不同，可分為下列證型：（一）毒熱內盛證：臨床表現

5、：高熱持續不退，煩躁，神昏，惡心嘔吐，痰熱壅盛，口干欲飲，大便秘結，舌質紅絳，脈數；（二）瘀毒內阻證：臨床表現：高熱或神昏，或疼痛狀如針刺刀割，痛處固定不移，常在夜間加重，腫塊，出血，舌質紫暗或有瘀斑，脈沉遲或沉弦。（三）氣陰耗竭證：臨床表現：身熱驟降，煩躁不安，顴紅，神疲氣短，汗出，口干不欲飲，舌質紅少苔，脈細數無力。（四）陽氣暴脫證：臨床表現：喘急，神昏，大汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕，舌淡苔白。【治療方案】（一）  治療原則膿毒癥治療的關鍵是積極有效地控制原發病，避免和消除各種誘發因素。救治原則為消除病因、控制感染、阻止觸發因子、有效地抗休克、改善微循環、重視營養支持、

6、增強免疫力、防止并發癥，實行綜合防治。（二）  辨證施治1. 毒熱內盛證：治法：清熱解毒，瀉火救陰。方藥：清瘟敗毒飲加減。生石膏30 生地黃15 犀牛角（水牛角代）30黃連6梔子15 桔梗10 黃芩10 知母15 赤勺15 玄參15 丹皮15 竹葉15 甘草6 中成藥：醒腦凈注射液靜脈滴注，紫雪丹內服。2. 瘀毒內阻證：治法：清熱解毒、活血逐瘀方藥：桃紅四物湯合犀角地黃湯加減桃仁6 紅花6 川芎9 白芍12 當歸12 生大黃粉6犀牛角（水牛角代）30 生地12 丹皮9黃芩10黃連6中成藥：醒腦凈注射液配合丹參注射液靜脈滴注。3. 氣陰耗竭證：治法：益氣養陰，斂汗潛陽方藥：救

7、逆湯加減太子參30 麥冬10 干地黃10 生白芍15 阿膠10 生龍骨30 生牡蠣30 炙甘草6 中成藥：醒腦凈注射液配合參麥注射液靜脈滴注。4. 陽氣暴脫證：治法：回陽救逆，益氣固本方藥：四逆湯加減附子10 人參15 干姜6 麥冬15 五味子15 甘草6 中成藥：參附注射液靜脈滴注或參附注射液合參麥注射液靜脈滴注。（三）  西醫治療1.基礎治療：評估患者病情嚴重程度和針對性監護。（1）病情評估：對患者進行原發病種和急性生理學與慢性健康狀況（APACHE）評分、MODS評分。（2）生命體征監護：體溫（T）、脈搏（P）、呼吸頻率（R）、血壓（BP）、24小時尿量、意識的變化；

8、（3）器官功能監護：血常規、肝腎功能、電解質、凝血功能、代謝功能（血糖、血脂）等。（4）血流動力學監護：心功能不全、血壓不穩定者可進行血流動力學監護。2.防治休克（1）液體復蘇：一旦臨床診斷膿毒癥或膿毒癥誘發的組織低灌注，應盡快進行液體復蘇，采用膠體與晶體1：2輸入，第一個6小時內復蘇目標為中心靜脈壓達到812mmHg，平均動脈壓在60-70 mmHg，尿量400-600/24h。（2）血管活性藥物的應用：經過充分的液體復蘇，如果不能恢復動脈血壓和組織灌注，需要應用血管活性藥物。多巴酚丁胺可增強心臟收縮力、增加心排出量、增加心率并降低肺毛細血管楔壓，是抗膿毒性休克的一線用藥，用于充分液體復蘇的

9、患者，常用劑量為2-5ug/(kgmin)，多巴胺或去甲腎上腺素也可以作為抗膿毒性休克的一線藥物。3.積極控制感染（1）控制感染源：可采用膿液引流、清除感染或壞死的固體組織，取出感染的異物或裝置、糾正引起微生物污染的不正常解剖結構等方法，選擇控制措施時應盡量采取對患者損傷小，治療效果徹底，并發癥少的方法。（2）抗生素的應用：采用序貫性抗生素治療。包括三個給藥階段：a、在培養 和藥敏報告之前, 應按照經驗性抗生素方案給藥, 抗需氧菌和抗厭氧菌抗生素聯合正確全理應用, 同時選用對肝腎功能影響較小的抗生素，b、取得藥敏報告后, 應選用針對性更強的抗生素治療以取得最佳療效, 并需預防二重感染的發生，c

10、、在抗生素治療7-9d后, 若患者情況明顯好轉, 可改換口服治療, 有條件可應用內毒素拮抗劑。4.呼吸支持在保持呼吸道通暢的條件下，改善或糾正低氧或二氧化碳潴留及代謝紊亂。（1）氧療：持續低流量給氧或經面罩持續正壓吸氧。（2）機械通氣：是目前治療呼吸衰竭的主要方法，必要時可氣管切開。5.肝腎功能支持（1）監測腎功能，保證腎臟的有效血流量，保證尿量30ml/h，當出現腎功能不全時，采用血液凈化治療。（2）監測肝臟酶學水平，可適當補充氨基酸制劑或維生素，以減輕肝臟負擔，保護肝功能。6.保護胃腸道功能（1）所有膿毒癥患者均給予制酸劑及胃腸黏膜保護劑，預防應激性潰瘍，防治胃黏膜損傷。（2）出現消化道大

11、出血，應及時輸血，或盡早進行內鏡下止血。（3）注意腸道菌群變化，應用微生物制劑維持腸道正常菌群比例。（4）胃腸道功能不良時，選用胃腸動力藥或給予通里攻下中藥。7.營養支持采用分階段代謝營養支持治療。a、第一階段即患者處于高度應激狀態, 有效循環量, 水鹽電解質平衡得到粗步處理后, 但胃腸功能仍處于明顯障礙時, 應采用完全的胃腸外營養(TPN), 病人每日應從中心靜脈或周圍靜脈注入TPN營養液, 對提高免疫力有一定的幫助,應積極加以補充。第二階段即病情有緩解, 胃腸道功能明顯恢復時可腸內、腸外營養同時進行, 其配方應合理組合, 腸內營養可給予易消化和吸收的要素飲食。c、第三階段即病情得到完全控制

12、, 胃腸道功能完全恢復時, 逐步過渡直至全部應用腸內營養。代謝支持的重點是盡可能保持正氮平衡, 而非普通的熱量供給。應用根據不同組合的代謝支持配方, 這是提高治愈率的一個重要條件, 也是阻止病情進一步發展的關鍵性節之一。8.膿毒癥的輔助治療（1）血糖控制：在膿毒癥患者中通過強化胰島素控制血糖可顯著降低死亡率，使血行感染減半，無論患者是否有糖尿病病史，強化胰島素治療可減少多器官衰竭所致的死亡。（2）腎上腺皮質激素的應用：單純未出現休克表現時不主張使用糖皮質激素，在血壓不能維持正常，尿量明顯減少，晚期呼吸窘迫綜合征和腎上腺皮質功能不全時，可應用小劑量腎上腺皮質激素，不主張大劑量使用，用藥后期可改口服，每3天減半量，直至停藥。9.中藥針劑血必靜注射液是我國唯一通過、期臨床試驗的治療膿毒癥的中藥新藥，該藥具有明確的拮抗內毒素、拮抗炎性介質的作用。血必凈注射液50ml-100ml加0.9%生理鹽水100ml靜脈點滴，每天2次。【療效判定】4.1.痊愈：癥狀、體征、實驗室檢查（外周血白細胞）三項均恢復正常。2.顯效：病情明顯好轉，但上述三項中有一項未完全恢復正常。3.進步：用藥后病情有所好轉，但不夠明顯。4.無效：用藥后病情無