1、醫療風險管理方案在醫療行為的全過程中，醫療風險無處不在。醫務人員、患者、醫院管理人員、患者家屬、涉及醫療行為的各類人員都可能成為醫療風險的責任人或受害者。為了避免醫療風險的發生，提高醫療質量，減少醫療糾紛，改善醫院管理，特制訂我院醫療風險管理規定。一、指導原則醫務人員是醫療風險防范的重要責任人，要對可能發生的風險具有預見性，注意發現醫療流程管理中的漏洞和缺陷，關注高風險環節，力求控制。在診療活動中，對于不可控風險，要權衡利弊，降低風險。難以避免的風險，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實施。二、醫療風險管理制度1、院長是全院醫療風險管理工作的第一責任人，主管院長承擔主管業務的風險管理責任

2、，各科室主任承擔所屬科室的醫療風險管理責任。2、醫院各科室員工均有權，也有義務提出全院、 科室和崗位工作中的各種醫療風險隱患，規避、控制、上報風險，提出改進措施，保證醫療工作的安全和質量。3、醫院醫療質量與安全管理委員會、科級質量與安全管理小組負責醫療風險管理工作，通過院科兩級管理，定期對醫精品文檔療風險現狀調查、選題、設立目標、原因分析、制定對策、組織實施、效果檢查和持續改進措施八大步驟開展日常風險管理工作。4、院科兩級各質量與安全管理組織認真開展醫療風險管理專項整治活動，每月結合實際工作，對風險因素從發生概率及導致后果的嚴重性方面進行討論、分析，并記錄在案。5 、科級質量與安全管理小組每月

3、進行現有的操作規章、流程指南的學習，避免可預測的醫療風險。6、科級質量與安全管理小組每月一次或一旦發現新的醫療風險因素，即時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫院協調，則上報至門診辦公室 （門診科室） 或醫務科（病房科室）。在每月活動中，查找出的風險、隱患，科內首先提出處理意見，并在科內或病區內盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優方案落實，并將所采取的措施通報科內。7、醫療質量與安全管理委員會每季度對科級質量與安全小組活動記錄進行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性

4、進行評估。對于不完善的措施進一步進行分析、 整改，直至完善。 協助科內進行醫療風險管理工作，及時將有關情況上報醫院，對科內提出問題或意見24 小時內給予答復。8 、醫療質量與安全管理委員會每半年對檢查結果進行匯.精品文檔總、整理、分析，上報主管院長，年終將全年情況進行匯總、分析，提出下一年度的醫療風險管理重點并制定年度工作方案。三、醫療風險預警標準（以下情況應當預警）1、危重病人搶救及高風險手術病人。2、急、重、危病人應做特殊檢查和處理的，轉診病人具有一定風險的。3、麻醉、輸血、輸液、藥物使用有異常反應的。4、界于多學科之間、 又一時難以確診的重癥患者，在執行首診負責制后，存在一定風險的。5、

5、對于自知或經他人的提示， 有違反規章或操作規程， 可能發生醫療風險的。6、對診療效果不滿意， 可能引起醫療爭議的院內感染以及對操作較復雜，有可能發生嚴重并發癥或并發癥發生率較高以及治療效果難以準確判斷的。7、對相關檢查不健全， 各項指征與相關檢查不一致、報告單不準確、可能帶來不良后果的。8、對新技術、 新開展的診療項目以及臨床實驗性治療，在做好技術保障的前提下，仍可能存在醫療風險的。9、對一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設備使用前和使用中發現存在隱患的。10 、因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當（粗暴），不負責任，擅自做主，可能造成風險的。.精品文檔11 、對患方認為服

6、務態度不好，使用刺激性語言或不恰當解釋病情等引發激烈爭議的。四、醫療風險識別方法（一）醫療風險分類1、管理風險診療銜接管理制度不完善。如病人術中并發癥無應對措施或相應專家會診，職能不清；專家停診未通知門診掛號室對外公示等。執行新政策法規不熟悉，門診醫生不夠熟悉地方相關法規政策，如醫保、公費醫療報銷范圍，開藥天數。開展新技術（項目）風險。2、診療風險診療風險表現在如下幾個方面:錯誤診斷延誤診斷遺漏診斷顛倒主次診斷以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。3、檢查治療風險選擇的治療方案或藥物種類、劑量、用法失誤。（致治療失敗或肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應等）手術、各種穿刺損傷及并發癥。 （出血、

7、感染、氣胸，心包填塞等）輸液反應。（熱原反應、 配伍禁忌、 液體污染、滴速過快、藥物反應）.精品文檔過敏反應。（過敏性休克、喉頭水腫等）濫施輔助檢查。（不必要、 昂貴、重復的儀器檢查不能報銷或引發不滿，孕婦行X 線檢查等）4、 醫護人員自身風險超常門診量。三級檢診少。門診普遍存在三級檢診不落實，業務工作缺乏上級醫生把關。助理醫師或未經授權醫師承擔高風險手術治療或放射、心電圖、超聲檢查操作及出報告。知識更新。門診醫護人員一人一個椅位工作點，不能及時參加院內業務學習、醫學繼續教育不落實，知識老化。人身安全保障。 有的病人、 家屬、陪護及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸磚頭。（二）規避風險的措施1、增強風險

8、意識，立足防范為主崗位培訓及安全教育。所有醫務人員無論職務高低、年齡大小均需進行培訓并經考核合格后上崗。落實醫患溝通制度。強調“四種情況四說清” ，即特殊病人、特殊病情、 特殊檢查、 特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預后。會診及轉科診治制度。凡三次門診不能確診者轉門診辦公室聯系會診，凡住院患者有疑問需轉科、轉院治療需向醫務科.精品文檔上報。醫療文件書寫規定。要求內容詳實，字跡清楚、書寫及時、保存證據。凡手術、特殊治療均需簽署知情同意書，外帶藥品輸液均需簽字留底封存。2、監控環節質量，側重風險點風險監控組織完整。由各科主任、護士長、醫生、護士組成質量與安全管理小組。堅持風險

9、點跟班。 診療重點在疾病的診斷、 治療、手術、輸液、過敏試驗及預防接種。及時處理糾紛。對病人不滿及投訴，迅速作出反應，及時協調處理，?？擅獬V訟并收到事半功倍的效果。急救藥品齊備，人員設備在位，狀態良好（三）環節質量監控。抽查病歷，注意應用醫院管理部門考評結果和調查數據以彌補監控人力不足。五、醫療風險預警程序對于可能發生的一般醫療風險， 由科內醫療風險管理人員、科主任預先收集信息，對可能發生的較高醫療風險，科內醫療風險管理人員、科主任通過書面或電話報門診辦公室（門診科室）或醫務科（病房科室）備案，必要時報主管院長。對因醫療風險可能發生的醫療糾紛，相關科室及時報門診辦公室（門診科室）或醫務科（病房科室） 。六、醫療風險預警響應.精品文檔對于可能發生的風險，科內質量與安全管理小組必須給予足夠重視，適時做出適當的評估。必要時，由醫務科組織醫療質量與安全管理