1、水、電解質和酸堿水、電解質和酸堿平衡失調平衡失調Water and Electrolyte and Acid-base ImbalanceWater and Electrolyte and Acid-base Imbalance南京醫科大學南京醫科大學 護理學院護理學院 外科護理學教研室外科護理學教研室 陳明霞陳明霞概概 述述Introduction水水與生命與生命生命起源于生命起源于女人是水做的體體 液液（Body Fluid） 人體內以電解質人體內以電解質為主要溶質的水溶液。為主要溶質的水溶液。血漿血漿組織間液組織間液細胞內液細胞內液體液分布與組成體液分布與組成（40%40%）（5%5%）

2、（15%15%）體液體液Total Body waterTotal Body water （占體重占體重60%60%） 細胞內液細胞內液Intracellular FluidIntracellular Fluid （40%40%） 組織間液組織間液Interstitial FluidInterstitial Fluid （15%15%）細胞外液細胞外液(20%)(20%)Extracellular FluidExtracellular Fluid 血漿血漿PlasmaPlasma （5%5%）體液量受多因素的影響：體液量受多因素的影響：年齡年齡、性別性別以及胖瘦以及胖瘦細胞外液細胞外液體內環境

3、體內環境細胞正常的代謝和生理功細胞正常的代謝和生理功能有賴于能有賴于內環境的穩定內環境的穩定 內環境穩定內環境穩定(Homeostasis) 體液的體液的容量容量、電解質成分電解質成分、滲滲透壓透壓和和酸堿度酸堿度等在一定范圍內保持穩等在一定范圍內保持穩定，這種穩定是一種動態平衡。定，這種穩定是一種動態平衡。容容 量量電解質成分電解質成分滲透滲透 壓壓酸酸 堿堿 度度 水、電解水、電解 質質 平平 衡衡 酸堿平衡酸堿平衡水、電解質和酸堿平衡水、電解質和酸堿平衡 疾病疾病感感染染創傷創傷本課內容本課內容H 水和電解質代謝失調水和電解質代謝失調H 酸堿平衡失調酸堿平衡失調H 護理護理第一節第一節

4、水和電解水和電解質代謝失調質代謝失調 Water and Electrolyte Imbalance體液平衡的調節體液平衡的調節H2O GainRoutes (ml)H2O Loss routes (ml)飲飲 水水10001600 尿尿10001500食食 物物700 皮膚皮膚500氧化水氧化水200 肺肺300350 糞糞100150總總 量量2000250020002500Water Exchange2.2.無機鹽的平衡無機鹽的平衡l鈉鈉（NaNa）來源來源：數量數量：吸收吸收：代謝代謝：排出排出：血鈉血鈉：特點特點：食鹽食鹽（主要）（主要）6-106-10 g/Dg/D小腸小腸（幾乎全

5、部）（幾乎全部）主要存在主要存在細胞外液細胞外液腎臟腎臟（主要）、汗液、糞便（主要）、汗液、糞便135150mmol/L多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿鈉）多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿鈉） 2.2.無機鹽的平衡無機鹽的平衡l鉀鉀（K K）來源來源：數量數量：吸收吸收：代謝代謝：排出排出：血鉀血鉀：特點特點：食物食物（蔬菜等）（蔬菜等）3-43-4 g/Dg/D消化道消化道主要存在于主要存在于細胞內細胞內腎臟腎臟（主要）、糞便（主要）、糞便3.5-5.5mmol/L3.5-5.5mmol/L多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿鉀）多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿鉀） 水與電解質平衡的調節水與電解

6、質平衡的調節下丘腦下丘腦神經垂體神經垂體細胞外液滲細胞外液滲透壓增高透壓增高血管緊張血管緊張素素II增加增加疼痛、情疼痛、情緒緊張緒緊張滲透壓感受器滲透壓感受器容量感受器容量感受器細胞外液滲細胞外液滲透壓降低透壓降低 血容量增加血容量增加動脈血壓升高動脈血壓升高頸動頸動脈竇脈竇壓力壓力感受感受器器 ADH腎小管腎小管H2O抗利尿素的調節示意圖抗利尿素的調節示意圖+-腎腎近球細胞近球細胞循環血量減少循環血量減少腎動脈壓下降腎動脈壓下降致密斑鈉負荷減少致密斑鈉負荷減少交感神經興奮交感神經興奮 腎素腎素血管緊張素原血管緊張素原血管緊張素血管緊張素II血管收縮血管收縮腎上腺腎上腺醛固酮醛固酮腎小管腎小

7、管Na+ H2O重重吸收吸收循環血量增加循環血量增加+血管緊張素血管緊張素IACE-醛固酮分泌調節示意圖醛固酮分泌調節示意圖一一.水和鈉的代謝失調水和鈉的代謝失調Water and Sodium Metabolism ImbalanceWater and Sodium Metabolism Imbalance水和鈉代謝失調水和鈉代謝失調 等滲性缺水等滲性缺水 低滲性缺水低滲性缺水 高滲性缺水高滲性缺水 水中毒水中毒缺水及分型缺水及分型 是體液的丟失，是指缺水和缺是體液的丟失，是指缺水和缺鈉，兩者常同時存在。根據細胞外鈉，兩者常同時存在。根據細胞外液滲透壓變化，可分為三種類型：液滲透壓變化，可分

8、為三種類型：H 等滲性缺水等滲性缺水( (Isotonic Dehydration)Isotonic Dehydration)H 低滲性缺水低滲性缺水( (Hypotonic dehydration)Hypotonic dehydration)H 高滲性缺水高滲性缺水( (Hypertonic dehydration)Hypertonic dehydration)等滲性缺水等滲性缺水(Isotonic Dehydration)(Isotonic Dehydration) 急性缺水或混合性缺水急性缺水或混合性缺水 水和鈉成比例喪失，血鈉和細水和鈉成比例喪失，血鈉和細胞外液滲透壓維持正常范圍胞外液

9、滲透壓維持正常范圍病病 因因H消化液急性喪失消化液急性喪失: :H體液急性喪失體液急性喪失: :臨床表現臨床表現 缺鈉癥狀缺鈉癥狀：惡心、畏食、乏力惡心、畏食、乏力缺水癥狀缺水癥狀H不感覺不感覺 口渴口渴 H眼窩眼窩 凹陷凹陷H尿尿 少少H口唇口唇 干干H皮膚彈性皮膚彈性低低臨床表現臨床表現實驗室檢查實驗室檢查4血清鈉、血滲透壓正常血清鈉、血滲透壓正常4血液濃縮血液濃縮( (HbHb、RBCRBC、HctHct ）4尿比重尿比重 4血氣分析可能有酸堿失衡血氣分析可能有酸堿失衡處理原則處理原則H 原則以等滲鹽水補充原則以等滲鹽水補充已丟失量已丟失量H 平衡液代替等滲鹽水平衡液代替等滲鹽水, ,避

10、免高氯性酸中毒避免高氯性酸中毒H 嚴重低容量表現者，快速靜滴平衡液嚴重低容量表現者，快速靜滴平衡液30003000mlml（成人）成人）H 糾正酸堿失衡和低血鉀糾正酸堿失衡和低血鉀 低滲性缺水低滲性缺水( (Hypotonic dehydration)Hypotonic dehydration) 慢性缺水或繼發性缺水，缺慢性缺水或繼發性缺水，缺水少于缺鈉，血鈉和細胞外液滲透水少于缺鈉，血鈉和細胞外液滲透壓低于正常，壓低于正常，/L/L病病 因因H繼發于等滲性缺水：繼發于等滲性缺水：H大創面慢性滲液大創面慢性滲液H腎臟排鈉過多：腎臟排鈉過多：臨床表現臨床表現H輕度缺鈉輕度缺鈉（0.50.5g/k

11、g)g/kg): :缺鈉癥狀缺鈉癥狀H中度缺鈉中度缺鈉(0.5-0.75(0.5-0.75g/kg):g/kg):缺鈉癥狀缺鈉癥狀+ +低血容低血容量表現量表現H重度缺鈉重度缺鈉(0.75-1.25(0.75-1.25g/kg):g/kg):休克、腦水腫表現休克、腦水腫表現 實驗室檢查實驗室檢查3尿尿NaNa+ + 、ClCl- - 早期早期 ( (2525mmol/L)mmol/L)3血清鈉、血滲透壓血清鈉、血滲透壓 3血液濃縮血液濃縮( (HbHb、RBCRBC、HctHct ) )3氮質血癥氮質血癥3尿比重尿比重 (1.010) (6%BW):6%BW):高熱、狂燥、幻高熱、狂燥、幻覺、

12、譫妄、昏迷及休克表現覺、譫妄、昏迷及休克表現實驗室檢查實驗室檢查3血清鈉血清鈉 、血漿滲透壓血漿滲透壓 3尿滲透壓尿滲透壓 、尿比重、尿比重 3輕度血液濃縮輕度血液濃縮3氮質血癥氮質血癥3代謝性酸中毒代謝性酸中毒處理原則處理原則H原則是補充水分或低滲鹽水原則是補充水分或低滲鹽水H估計已丟失量估計已丟失量3按臨床缺水程度：按臨床缺水程度：每喪失每喪失1%1%BWBW補補液液400-500400-500mlml3按血清鈉測定：按血清鈉測定：失液量失液量( (mlml) ) 血血NaNa+ + (mmol/L)(mmol/L)體重體重( (kg)kg)4 4H適當補鈉，慎重補鉀適當補鈉，慎重補鉀 高

13、滲性缺水高滲性缺水 低滲性缺水低滲性缺水 等滲性缺水等滲性缺水 病因病因 水攝入不足或喪失過多水攝入不足或喪失過多 體液喪失而單純補水體液喪失而單純補水 水和鈉等比例喪失水和鈉等比例喪失 體液改變體液改變 細胞外液細胞外液高滲高滲，細胞，細胞 細胞外液細胞外液低滲低滲，細，細 細胞外液細胞外液等滲等滲，以后高，以后高 內液內液喪失為主喪失為主 胞胞外液外液喪失為主喪失為主 滲，細胞滲，細胞內外液內外液均有喪失均有喪失主要表現主要表現 口渴、尿少、口渴、尿少、腦腦 脫水體征、休克、脫水體征、休克、 口渴不明顯、尿少、脫水口渴不明顯、尿少、脫水和影響和影響 細胞脫水細胞脫水 腦細胞水腫腦細胞水腫

14、、休克表現、休克表現 化化 驗驗1.血清鈉血清鈉 150以上以上 130以下以下 1301502.尿氯化鈉尿氯化鈉 有有 減少或無減少或無 減少，但有減少，但有治治 療療 補充水分為主補充水分為主 補充等滲鹽水或補充等滲鹽水或 補充等滲鹽水或平衡鹽補充等滲鹽水或平衡鹽 3%氯化鈉溶液氯化鈉溶液三三 型型 脫脫 水水 的的 比比 較較等滲性脫水等滲性脫水低滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水高滲性脫水（補鹽不足）（補鹽不足）（補鹽過多）（補鹽過多）（補水過多）（補水過多） 一、定量（輸液總量）一、定量（輸液總量）（一）生理需要量（一）生理需要量（二）已經損失量（二）已經損失量（三）繼續損失量（三）繼續損

15、失量（一）生理需要量（一）生理需要量 每日水的生理需要量估算每日水的生理需要量估算 體體 重重 A A（第一個（第一個10kg10kg） B B（第二個（第二個10kg10kg） C C（其余體重（其余體重kgkg） 需需 水水 量量 100ml/(kg.d)100ml/(kg.d) 50ml/(kg.d) 50ml/(kg.d) 20ml/(kg.d) 20ml/(kg.d)1.公式計算法公式計算法A(kg)A(kg)100ml+B(kg)100ml+B(kg)50ml+C(kg)50ml+C(kg)20ml20ml大于大于6565歲歲C C項應改為項應改為15ml/15ml/（kg.dkg

16、.d）；）；嬰兒及兒童體重嬰兒及兒童體重10kg10kg，日需水量按實際體重（日需水量按實際體重（kgkg）100ml100ml算；算；體重體重 20kg 500ml/500ml/日日( (或或40ml/h)40ml/h)4濃度濃度0.4%(0.4%(或或4040mmol/L,3g/L)mmol/L,3g/L)4速度速度2020-40mmol/h-40mmol/h（ 8080滴滴/ /分）分）處理原則處理原則H緊急補鉀要求緊急補鉀要求 4發生危急重癥應緊急補鉀發生危急重癥應緊急補鉀4心電和血鉀監測下進行心電和血鉀監測下進行4宜從深靜脈輸入宜從深靜脈輸入4濃度、速度仍需限制濃度、速度仍需限制高鉀

17、血癥高鉀血癥( (Hyperkalemia)Hyperkalemia) 血 清 鉀 濃 度 高 于血 清 鉀 濃 度 高 于5.55.5mmol/Lmmol/L時，稱高鉀血癥。時，稱高鉀血癥。病病 因因H進入體內過多進入體內過多H腎臟排鉀障礙腎臟排鉀障礙H細胞內鉀外移細胞內鉀外移* *酸中毒酸中毒 * *高血糖合并胰島素高血糖合并胰島素不足不足 * *嚴重擠壓傷、大面積燒傷、大量庫血、洋地黃嚴重擠壓傷、大面積燒傷、大量庫血、洋地黃中毒中毒病理生理和臨床表現病理生理和臨床表現對心肌、骨骼肌的毒性作用對心肌、骨骼肌的毒性作用肌無力和心傳導異常肌無力和心傳導異常診診 斷斷H病史病史H臨床表現多無特殊

18、臨床表現多無特殊H血鉀測定是直接依據血鉀測定是直接依據H心電圖表現心電圖表現高鉀血癥心電圖改變高鉀血癥心電圖改變HT T波高尖呈帳篷狀波高尖呈帳篷狀HP P波低平至消失波低平至消失HQRSQRS增寬增寬HQ-TQ-T間期先縮短后延長間期先縮短后延長H抑制型心律失常抑制型心律失常高鉀血癥的心電圖變化高鉀血癥的心電圖變化正常正常T T波波高而尖高而尖QTQT間期延長間期延長QRSQRS間期延長間期延長治治 療療H立即停止攝入鉀鹽立即停止攝入鉀鹽H對抗鉀的心臟毒性對抗鉀的心臟毒性（1010葡萄糖酸鈣）葡萄糖酸鈣）H促使細胞外鉀內移促使細胞外鉀內移（高糖溶液（高糖溶液+ +胰島胰島素或素或5%5%碳酸

19、氫鈉）碳酸氫鈉）H將鉀清除至體外將鉀清除至體外（排鉀利尿劑或陽離（排鉀利尿劑或陽離子交換樹脂或透析療法）子交換樹脂或透析療法）三三.鈣代謝失調鈣代謝失調Calcium Metabolism Imbalance低鈣血癥低鈣血癥（Hypocalcemia)Hypocalcemia)H病因：病因：重癥胰腺炎、甲狀旁腺功能減重癥胰腺炎、甲狀旁腺功能減退、堿中毒等。退、堿中毒等。H臨床表現：臨床表現：主要表現為神經肌肉興主要表現為神經肌肉興奮性增強，如手足搐搦、肌肉抽動等。奮性增強，如手足搐搦、肌肉抽動等。化驗：血清鈣低于化驗：血清鈣低于2 2mmol/Lmmol/L。低鈣血癥低鈣血癥H治療治療+有癥狀

20、者有癥狀者靜脈補鈣靜脈補鈣(10%(10%葡萄酸鈣葡萄酸鈣或或10%10%氯化鈣氯化鈣10102020mlml) )+無癥狀者無癥狀者口服鈣劑口服鈣劑( (葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣或乳酸鈣等和維生素或乳酸鈣等和維生素D D2 2）小結（一）H 內環境失衡的實質是水、電解質和酸堿內環境失衡的實質是水、電解質和酸堿平衡失調，是臨床各科的一個共性和基平衡失調，是臨床各科的一個共性和基本問題。本問題。H 充分理解各型脫水的病理生理，根據病充分理解各型脫水的病理生理，根據病史、臨床表現和化驗檢查確定診斷，強史、臨床表現和化驗檢查確定診斷，強調病因治療，并合理選用液體治療。調病因治療，并合理選用液體治療。H

21、鉀代謝紊亂后果嚴重，應掌握補鉀原則鉀代謝紊亂后果嚴重，應掌握補鉀原則和緊急處理高鉀血癥的各類藥物。和緊急處理高鉀血癥的各類藥物。第二節第二節 酸堿平衡失調酸堿平衡失調Acid-Base Imbalance一一.酸堿平衡調節機制酸堿平衡調節機制酸堿平衡調節機制酸堿平衡調節機制H 正常正常pH7.357.45H呼出呼出CO2HNa+-H+HHCO-3重吸收重吸收 NH3+H+=NH4+排出排出 尿的酸化，排尿的酸化，排H+H= 20:1HHCO-3HH2CO3H分母的調節分母的調節:通過通過肺肺H分子的調節分子的調節:通過通過腎腎符號符號名稱名稱正常范圍正常范圍pH酸堿度酸堿度7.35-7.45P

22、aO2 動脈血氧分壓動脈血氧分壓98-100mmHgPaCO2 動脈血二氧化碳分壓動脈血二氧化碳分壓35-45mmHgSaO2 氧飽和度（動脈血）氧飽和度（動脈血）98%臨床血氣分析符號、名稱和正常值臨床血氣分析符號、名稱和正常值二二.酸堿失衡的臨床酸堿失衡的臨床類型和代償反應類型和代償反應呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒酸堿失衡類型酸堿失衡類型單純型單純型混合型混合型呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒代謝性酸中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒代謝性堿中毒雙重酸堿失衡雙重酸堿失衡三重酸堿失衡三重酸堿失衡呼酸并代酸呼酸并代酸呼酸并代堿呼酸并代堿呼堿并代酸呼堿并代酸呼堿并代堿呼堿并代堿代酸并代堿代酸并代堿呼酸呼酸+ +代

23、酸代酸+ +代堿代堿呼堿呼堿+ +代酸代酸+ +代堿代堿三三.單純型酸堿失衡的單純型酸堿失衡的病因和臨床表現病因和臨床表現代謝性酸中毒代謝性酸中毒（Metabolic Acidosis) 代酸是血漿代酸是血漿HCOHCO3 3- - 含量的含量的原發性減少，導致原發性減少，導致pHpH值下降值下降。病病 因因H堿性消化液丟失過多堿性消化液丟失過多: :腹瀉、膽瘺、腸瘺腹瀉、膽瘺、腸瘺H有機酸產生過多：有機酸產生過多：嚴重損傷、腹膜炎、高熱、嚴重損傷、腹膜炎、高熱、休克等休克等H腎功能不全腎功能不全H酸性藥物或食物攝入過多酸性藥物或食物攝入過多臨床表現臨床表現H呼吸代償性加深加快、有酮味呼吸代償

24、性加深加快、有酮味H中樞神經系統抑制中樞神經系統抑制 頭暈、乏力、頭暈、乏力、嗜睡、昏迷嗜睡、昏迷H循環系統功能衰竭循環系統功能衰竭 低血壓、傳導低血壓、傳導阻滯、室顫甚至急性心力衰竭阻滯、室顫甚至急性心力衰竭治療原則治療原則H強調病因和補液治療強調病因和補液治療H糾正電解質紊亂糾正電解質紊亂H嚴重代酸時應補堿嚴重代酸時應補堿H補堿藥物常用補堿藥物常用5%5%碳酸氫鈉溶液碳酸氫鈉溶液 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 (Metabolic Alkalosis) 代堿是血漿代堿是血漿HCOHCO3 3- -含量原發含量原發性增加性增加, ,使使pHpH值上升。值上升。病病 因因H胃酸丟失過多胃酸丟失過多

25、H缺鉀缺鉀H堿性藥物攝入過多堿性藥物攝入過多臨床表現臨床表現H呼吸淺慢呼吸淺慢H神經肌肉應激性增高神經肌肉應激性增高 口角抽動，口角抽動，手足搐搦，腱反射亢進等手足搐搦，腱反射亢進等H中樞神經系統機能障礙中樞神經系統機能障礙 煩躁不安，煩躁不安，精神錯亂，譫妄等精神錯亂，譫妄等治治 療療H 以病因治療為根本以病因治療為根本H 氯敏感性代堿氯敏感性代堿補高補高ClCl- -溶液，有利于腎臟排溶液，有利于腎臟排HCOHCO3 3- -H 氯不敏感性代堿可氯不敏感性代堿可補鉀補鉀、用保鉀類利尿劑、用保鉀類利尿劑等等H 堿血癥抽搐者可堿血癥抽搐者可補鈣劑補鈣劑H 重癥者可補酸重癥者可補酸 鹽酸精氨酸、

26、稀鹽酸鹽酸精氨酸、稀鹽酸、氯化氯化銨等銨等 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 ( (Respiratory Acidosis)Respiratory Acidosis) 呼酸是血漿呼酸是血漿H H2 2COCO3 3含量原含量原發性增多，使發性增多，使pHpH值下降。值下降。病病 因因H通氣不足通氣不足HCOCO2 2吸入過多吸入過多臨床表現臨床表現H胸悶、氣促和呼吸困難胸悶、氣促和呼吸困難H持續性頭痛持續性頭痛H 突發性心室纖顫突發性心室纖顫治治 療療 H 病因治療是根本，改善通氣是關鍵病因治療是根本，改善通氣是關鍵 H 原則上不宜用堿性藥物原則上不宜用堿性藥物 酸血癥危及生命而酸血癥危及生命而又具

27、備機械通氣條件時方予補堿又具備機械通氣條件時方予補堿 H 寧酸勿堿，以免加重組織缺氧和抑制寧酸勿堿，以免加重組織缺氧和抑制呼吸呼吸呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒（Respiratory Alkalosis)Respiratory Alkalosis) 呼堿是血漿呼堿是血漿H H2 2COCO3 3含量含量原發性降低，致原發性降低，致pHpH值上升。值上升。病病 因因H各種原因引起的呼吸中樞受刺激，各種原因引起的呼吸中樞受刺激，致過度通氣。致過度通氣。H機械通氣不當，人為過度通氣。機械通氣不當，人為過度通氣。臨床表現臨床表現H多無明顯癥狀，部分可有呼多無明顯癥狀，部分可有呼吸急促吸急促H眩暈、手足和口

28、周麻木及針眩暈、手足和口周麻木及針刺感、肌肉震顫、手足抽搐刺感、肌肉震顫、手足抽搐治治 療療H解除病因，可用紙袋罩住解除病因，可用紙袋罩住口鼻口鼻H糾正低鉀、高氯糾正低鉀、高氯H乙酰唑胺乙酰唑胺 HCOHCO3 3- -增高時通過增高時通過利尿將其排出利尿將其排出酸堿平衡失調酸堿平衡失調H代謝性酸中毒代謝性酸中毒H呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒H代謝性堿中毒代謝性堿中毒H呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒HHCOHCO3 3- -HPaCOPaCO2 2HHCOHCO3 3- - HPaCOPaCO2 2 HpH變化變化臨床癥狀與體征臨床癥狀與體征代謝性代謝性酸中毒酸中毒代謝性代謝性堿中毒堿中毒呼吸性呼吸性酸

29、中毒酸中毒呼吸性呼吸性堿中毒堿中毒癥狀癥狀呼吸深快呼吸深快呼吸淺慢呼吸淺慢胸悶胸悶 氣促氣促頭痛頭痛 呼吸困呼吸困難難呼吸急促呼吸急促體征體征面紅面紅HRHRBPBP休克休克意識改變意識改變 心律不齊心律不齊譫望譫望 嗜嗜睡睡精神錯亂精神錯亂譫望譫望 嗜睡嗜睡精神錯亂精神錯亂昏迷昏迷 室顫室顫眩暈眩暈 手足手足口周麻木口周麻木 肌震顫等肌震顫等代謝性代謝性酸中毒酸中毒代謝性代謝性堿中毒堿中毒呼吸性呼吸性酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性堿中毒堿中毒處處理理原原則則治療病因治療病因治療病因治療病因治療病因治療病因治療病因治療病因寧酸勿堿寧酸勿堿HCOHCO3 3- -10105%NaHCO5%NaHCO3

30、 3糾正低氯糾正低氯糾正低鉀糾正低鉀改善通氣改善通氣COCO2 2重吸入法重吸入法注意低鈣注意低鈣注意低鉀注意低鉀稀鹽酸稀鹽酸鹽酸精氨酸鹽酸精氨酸四四.酸堿失衡的酸堿失衡的診斷思路診斷思路酸堿失衡診斷依據酸堿失衡診斷依據H病史病史 H臨床表現臨床表現H血氣分析和血清電解質測定血氣分析和血清電解質測定4必備主要指標必備主要指標pHpH、PaCOPaCO2 2 、HCOHCO3 3- -H其他其他 小結（二）小結（二）處理酸堿失衡的臨床思維處理酸堿失衡的臨床思維*處理原則處理原則F病因治療是根本病因治療是根本F治療目標是恢復和保持正常治療目標是恢復和保持正常pHpH值值F注意代償情況，防止矯枉過正

31、注意代償情況，防止矯枉過正F同時糾正電解質紊亂同時糾正電解質紊亂F治療混合型酸堿失衡抓主要矛盾治療混合型酸堿失衡抓主要矛盾病例討論病例討論 患者，男，患者，男，5252歲。慢性腹瀉歲。慢性腹瀉3 3月，近月，近2 2日加重日加重為稀軟便伴雙下肢軟弱無力，尿量較前減少為稀軟便伴雙下肢軟弱無力，尿量較前減少，近，近2 2d d進食水均少，無便血，于上午進食水均少，無便血，于上午9 9時入院時入院 予抗炎，補液治療至夜予抗炎，補液治療至夜11 11時許共補液時許共補液15001500mlml，補鉀補鉀3 3g g，患者未解小便，隨予患者未解小便，隨予5%5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉250250mlml靜滴，

32、靜滴，50%50%葡萄糖葡萄糖4040ml+ml+速尿速尿2020mgmg靜靜注后解小便約注后解小便約300300mlml，至夜至夜2 2時許患者病情加時許患者病情加重，家屬要求緊急轉院重，家屬要求緊急轉院 查體：查體：T36.8T36.8，BP12/8kPaBP12/8kPa，R R4040次次/ /minmin，全身大全身大汗，汗，HR96HR96次次/ /minmin，律齊無雜音，心音低鈍，腹平律齊無雜音，心音低鈍，腹平軟，腸鳴音減弱，四肢肌張力弱，肌力軟，腸鳴音減弱，四肢肌張力弱，肌力0 0度，腱反度，腱反射消失，病理反射未引出射消失，病理反射未引出 急查血：急查血：K K+ +1.3

33、mmol/L1.3mmol/L， Na Na+ +138mmol/L, CI138mmol/L, CI- -118mmol/L118mmol/L，CaCa2+2+2.0mmol/L, HCO2.0mmol/L, HCO3 3- -20mmol/L20mmol/L ECGECG示：示：竇性心律不齊，竇性心律不齊，度房室傳導阻滯，度房室傳導阻滯，S-TS-T段段下降，下降， U U波明顯，波明顯， Q-T Q-T間期延長。間期延長。 立即予補鉀配成立即予補鉀配成0.6%0.6%氯化鉀在心電監護下氯化鉀在心電監護下持續靜滴，滴速持續靜滴，滴速8080滴滴/ /minmin，補鎂補液，補鎂補液，24h

34、24h共補液共補液4500ml4500ml，補鉀補鉀1010g g，尿量尿量2000ml2000ml。 次日晨，患者四肢肌力均正常，復查次日晨，患者四肢肌力均正常，復查ECGECG正正常，血常，血K K+ +5.0mmol/L5.0mmol/L，減少補鉀補液量。減少補鉀補液量。 此后查結腸鏡示：慢性結腸炎，帶藥回家此后查結腸鏡示：慢性結腸炎，帶藥回家治療。治療。 問問 題題1. 1.該患者主要存在哪些水、電解質、酸堿紊該患者主要存在哪些水、電解質、酸堿紊亂？亂？2.2.首次接診時治療措施是否恰當？首次接診時治療措施是否恰當？3.3.為什么病人轉院治療后病情能迅速改善為什么病人轉院治療后病情能迅

35、速改善？【選擇題選擇題】1. 1. 高滲性缺水首先表現為：高滲性缺水首先表現為：A. A. 煩躁煩躁 B. B. 口渴口渴 C. C. 粘膜干燥粘膜干燥D. D. 尿量減少尿量減少 E. E. 皮膚彈性下降皮膚彈性下降 2. 2. 病人低滲性缺水時，其尿比重：病人低滲性缺水時，其尿比重：A. A. 降低降低 B. B. 稍增高稍增高C. C. 無變化無變化D. D. 明顯增高明顯增高 E. E. 無明顯變化無明顯變化 3. 3. 低滲性缺水的表現是：低滲性缺水的表現是：A. A. 口渴口渴 B. B. 血液稀釋血液稀釋C. C. 血鈉增高血鈉增高D. D. 尿比重下降尿比重下降 E. E. 尿比重升高尿比重升高 4. 4. 關于等滲性缺水，下列哪項不正確？關于等滲性缺水，下列哪項不正確？A. A. 口渴不明顯口渴不明顯B. B. 水、鈉急劇喪失水、鈉急劇喪失 C. C. 血清鈉明顯降低血清鈉明顯降低 D. D. 外科臨床最多見外科臨床最多見 E. E. 治療以補充生理鹽水為主治療以補充生理鹽水為主 5. 5. 低血鉀時，不出現下列哪項癥狀？低血鉀時，不出現下列哪項癥狀？A. A. 腹脹腹脹B. B.