1、急性上消化道出血急診診治急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管，胃，十二指腸，膽道和胰管等病變引起的出血。根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指腸潰瘍，胃潰瘍和食管靜脈曲張占前三位。臨床表現(xiàn)：1.典型的臨床表現(xiàn) 嘔血，黑便或血便，常伴失血性周圍循環(huán)衰竭。嘔吐物的顏色取決于是否經過胃酸的作用。出血量小，在胃內停留時間較長，嘔吐物多棕褐色呈咖啡渣樣；出血量大，出血速度快，在胃內停留時間短，嘔吐物呈鮮紅或有血凝塊。黑便色澤受血液在腸道內停留時間長短的影響。通常黑便或柏油樣便是血紅蛋白的鐵經腸內硫化物作用形成硫化鐵所致；出血量大，

2、速度快，腸蠕動亢進時，糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色。有嘔血者一般都伴有黑便，有黑便者不一定伴有嘔血。出血量大，出血速度快時，可出現(xiàn)不同程度的頭暈，乏力，心悸，出汗，口渴，黑蒙，暈厥，尿少以及意識改變。少數(shù)患者可僅有低血容量性周圍循環(huán)衰竭癥狀。2.貧血和血常規(guī)變化 急性大量出血后均有失血性貧血，但在出血早期，血紅蛋白濃度，紅細胞計數(shù)與血細胞比容可無明顯變化，上消化道大量出血2-5小時，白細胞計數(shù)升高達（10-20）×109，止血后2-3天可恢復正常 但肝硬化患者如同時有脾功能亢進，則白細胞計數(shù)可不增高。3.發(fā)熱 上消化道大量出血后，多數(shù)患者在24小時內出現(xiàn)低熱，持續(xù)數(shù)日至一星期。發(fā)熱的原因

3、可能由于血容量減少，貧血，周圍循環(huán)衰竭，血分解蛋白的吸收等因素導致體溫調節(jié)中樞的功能障礙。4.氮質血癥 上消化道大量出血后，由于大量血液分解產物被腸道吸收，引起血尿素氮濃度增高，稱為腸源性氮質血癥。常于出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24-48小時可達高峰，3-4天后降至正常。若活動性出血已停止，且血容量已基本糾正而尿量仍少，則應考慮由于休克時間過長或原有腎臟病變基礎而發(fā)生腎功能衰竭。初步診斷：患者出現(xiàn)嘔血，黑便癥狀及頭暈，面色蒼白，心率增快，血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血的初步診斷可基本成立。但應當除外某些口，鼻，咽部或呼吸道病變出血被吞入食管引起的嘔血，以及服用某些藥物（如鐵劑

4、，鉍劑等）和食物（如動物血）引起的糞便發(fā)黑。對可疑者可作胃液，嘔吐物或糞便隱血試驗。急性上消化道出血急診診治流程（如下圖）緊急治療期：治療目標是控制急性出血（6-24小時），維持患者生命體征平穩(wěn)并針對患者病情做出初步診斷及評估，治療手段以藥物治療為主（PPI，生長抑素和抗菌藥物聯(lián)合用藥）。病因診斷期：出血48小時內，急性出血得到控制，患者血液動力學穩(wěn)定的情況下，行急診內鏡檢查，以明確病因并進行相應的內鏡下治療。無法行內鏡檢查的患者，可根據(jù)情況進行經驗性診斷，評估和治療。加強治療期：出血后3-7天，治療目標是病因治療，預防早期再出血的發(fā)生。病因明確后，可根據(jù)不同的病因采取不同的治療手段。臨床推薦

5、采用以藥物聯(lián)合內鏡治療為主的綜合治療方法。緊急處理：嚴密監(jiān)測出血征象 1.記錄嘔血，黑便和便血的頻度，顏色，性質，次數(shù)和總量。2.定期復查血細胞比容，血紅蛋白，紅細胞計數(shù)，血尿素氮等，需注意Hct在24-72h后才能真實反映出血程度。3.觀察意識狀態(tài)，血壓，脈搏，肢體溫度，皮膚和甲床色澤，周圍靜脈充盈情況，尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置尿管。危重大出血者必要時進行中心靜脈壓，血清乳酸測定，并行心電，血氧飽和度和呼吸監(jiān)護。備血，建立靜脈通道 危重大出血和老年患者應建立中心靜脈通道，便于快速補液輸血。快速補液，輸血糾正休克 通常主張先輸液，晶體液（生理鹽水和林格液）和5001000ml膠體液體

6、（羥乙基淀粉和低分子右旋糖酐）補充血容量。存在以下情況考慮輸血：收縮壓低于90mmHg，或較基礎收縮壓下降超過30mmHg；血紅蛋白低于70g/l，紅細胞壓積低于25%；心率增快，超過120次/分。病情危重，緊急時，輸液，輸血同時進行不宜單獨輸血而不輸液，因患者急性失血后血液濃縮，此時輸血并不能有效地改善微循環(huán)的缺血缺氧狀態(tài)。輸注庫存血較多時，每600ml血應靜脈補充葡萄糖酸鈣10ml。對高齡，伴心肺腎疾病患者，應防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫；對于急性大量出血者，應盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導液體的輸入量。血容量充足的指征：脈搏由快弱轉為正常有力，收縮壓90-120mmHg，脈壓差大

7、于30mmHg；脈搏100次/分；尿量40ml/h，血Na140mmol/l；神志清楚或好轉；四肢末端由濕冷，青紫轉為溫暖，紅潤，肛溫與皮溫差減小。藥物治療 在明確病因診斷前推薦經驗性使用PPI生長抑素抗菌藥物（血管活性藥物）聯(lián)合用藥，以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，盡可能降低嚴重并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。1.抑酸藥物 抑酸藥物能提高胃內PH值，既可促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預防再出血，又可治療消化性潰瘍。臨床常用PPI 和H2受體拮抗劑。在明確病因前，推薦靜脈使用PPI進行經驗性治療，使用方法：奧美拉唑80mg靜脈推注后，以8mg/h輸注持續(xù)72小

8、時。常用的PPI針劑還有埃索美拉唑或泮妥拉唑，蘭索拉唑，雷貝拉唑等。常用的H2RA針劑有雷尼替丁，法莫替丁等。2.生長抑素 能減少內臟血流，降低門靜脈阻力，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等。臨床常用于急性靜脈曲張出血（首選藥物）和急性非靜脈曲張出血的治療，可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術率，預防早期再出血的發(fā)生及提高內鏡治療的成功率。生長抑素半衰期一般為3分鐘左右，靜脈注射后1分鐘內起效，15分鐘內即可達峰濃度，有利于早期迅速控制急性上消化道出血。使用方法：首劑量250ug快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續(xù)進行250ug/h靜脈滴注（或泵入），療程5天。對于高?；颊吒邉?/p>

9、量輸注（500ug/h）生長抑素，在改善患者內臟血流動力學，出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量。可根據(jù)患者病情多次重復250ug沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達3次。生長抑素類似物也可作為急性靜脈曲張出血的常用藥物，其在非靜脈曲張出血方面的治療作用尚待進一步研究證實。奧曲肽使用方法：急性出血期應靜脈給藥，起始快速靜脈滴注50ug繼以25-50ug/h持續(xù)靜脈滴注，療程5天。3.血管活性藥物 在補足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當?shù)剡x用血管活性藥物（如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注。4.抗菌藥物 活動性出血時常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血

10、及感染，提高存活率。病情評估病情嚴重程度的評估 病情嚴重度與失血量呈正相關，因嘔吐與黑便混有胃內容物與糞便，且部分血液潴留在胃腸道內未排出，故難以根據(jù)嘔血或黑便量準確判斷出血量。如根據(jù)血容量減少導致周圍循環(huán)的改變來判斷失血量，休克指數(shù)（心率收縮壓）是判斷失血量的重要指標，見表。體格檢查中可以通過皮膚黏膜色澤、頸靜脈充盈程度、神志和尿量等情況判斷血容量減少程度，客觀指標包括中心靜脈壓和血乳酸水平。大量出血是指出血量在1000 ml以上或血容量減少20以上，急需輸血糾正。是否存在活動性出血的評估 臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動性出血：嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍

11、；經快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降；紅細胞計數(shù),血紅蛋白測定與紅細胞壓積（Hct）繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；胃管抽出物有較多新鮮血。急診內鏡檢查 為上消化道出血病因診斷的關鍵檢查，應盡量在出血后24-48小時進行；無法行內鏡檢查明確診斷的患者，醫(yī)生可進行經驗性診斷評估及治療。內鏡檢查陰性者，可行小腸鏡檢查，血管造影，胃腸鋇劑造影或放射性核素掃描。診斷明確后的治療和處理非靜脈曲張出血的治療 病因多為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患引起，其中以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、

12、應激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見。服用非甾體消炎藥、阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物也是引起上消化道出血的重要病因。藥物治療：藥物與內鏡聯(lián)合治療是目前首選的治療方式。推薦一線使用質子泵抑制劑（PPI） ，生長抑素和抗菌藥物的聯(lián)合用藥方法。止血藥物對非靜脈曲張出血的療效尚未證實，不推薦作為一線藥物使用，對沒有凝血功能障礙的患者，應避免濫用此類藥物。冰去甲腎水：去甲腎上腺素8mg+冰生理鹽水100ml分次灌胃或口服。內鏡治療：起效迅速，療效確切，應作為上消化道出血的首選治療。方法包括藥物局部注射 （1：10000腎上腺素鹽水，高滲鈉-腎上腺素溶液等），熱凝止血（高頻電凝 氬離子凝固術 熱探

13、頭 微波及微光）和機械止血（局部壓迫 止血夾等）。介入治療：選擇性血管造影及栓塞治療。外科手術治療：診斷明確但藥物和介入治療無效者，可考慮手術結合術中內鏡止血治療。靜脈曲張出血的治療 安全的血管活性藥物聯(lián)合內鏡治療是靜脈曲張出血治療的金標準 其中血管活性藥物主要包括生長抑素及其類似物和血管加壓素及其類似物。藥物治療：是靜脈曲張出血的首選治療手段。靜脈曲張出血經內鏡明確診斷后，推薦使用生長抑素與抗菌藥物聯(lián)合治療。內鏡治療：內鏡治療的目的是控制急性食管靜脈曲張出血，并盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血。生長抑素聯(lián)合內鏡治療是目前治療急性靜脈曲張出血的主要方法。氣囊壓迫止血：可使出血得到有效控制，但出血復發(fā)率高，吸入性肺炎，氣管阻塞等嚴重并發(fā)癥率高，嚴重者可致死亡。僅作為過渡性療法，以獲得內鏡或介入手術止血的時機。介入治療：出血無法控制的患者可行介入治療。臨床推薦等待介入治療期間持續(xù)靜脈滴注生長抑素以控制出血，提高介入治療成功率，降低再出血發(fā)生率。外科手術：盡管有以上多種治療措施，仍有約20%的患者出血不能控制