1、血站申請變更登記注冊書血站名稱登 記 號(衛生機構分類代碼)法定代表人(主要負責人)申 請 日 期 年 月 日廣西壯族自治區衛生和計劃生育委員會印制(一)申請變更登記事項項 目原核準登記事項申請變更登記事項名 稱地 址法定代表人(主要負責人)血站類別業務項目采供血范圍非獨立的分支機構(名稱、地址、電話)固定采血點(名稱、地址、電話)流動采血車(車輛所屬單位、廠牌型號、車輛類型、車牌號碼)儲血點(名稱、地址、電話)備注：(二)變更理由及上級主管部門意見聯系人： 電話：郵編：申請變更登記理由：保證書本單位保證：遵守國家法律、法規、規章，本申請表中所申報的內容和所附資料均真實、合法。如有不實之處，我

2、單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。申請單位(蓋章) 法定代表人簽字：年 月 日 年 月 日上級主管部門簽署意見年 月 日 (章)(三)審批意見表審查人員意見具體核準事項見下頁。承辦人簽字： 年 月 日復核人簽字： 年 月 日行政審批辦公室領導意見簽字： 年 月 日衛生和計劃生育委員會領導審批意見 簽字： 年 月 日(四)核準變更登記事項登記號(衛生機構分類代碼)：機構名稱：血站類別地 址法定代表人(主要負責人)業務項目采供血范圍一般血站非獨立的分支機構名稱地址電話固定采血點名稱地址電話流動采血車車輛所屬單位廠牌型號車輛類型車牌號碼儲血點名稱地址電話執業許可證號： 字 號有效期限：

3、 年 月 日至 年 月 日血站申請變更登記注冊書(示范文本)血站名稱： 縣 血站1111111111110987654321登 記 號(衛生機構分類代碼)法定代表人：張 (主要負責人)申 請 日 期 2007 年 5月 3 日廣西壯族自治區衛生和計劃生育委員會印制(一)申請變更登記事項項 目原核準登記事項申請變更登記事項名 稱 血站 血站地 址 市 路 號 市 路 號法定代表人(主要負責人)王 張 所有制形式全民所有制全民所有制業務項目采集、提供臨床用血采集、提供臨床用血采供血范圍 市 市非獨立的分支機構(名稱、地址、電話) 無無固定采血點(名稱、地址、電話)無無流動采血車(車輛所屬單位、廠牌

4、型號、車輛類型、車牌號碼)無無儲血點(名稱、地址、電話)無無備注：(二)變更理由及上級主管部門意見聯系人： 黃 立 電話：07715871526郵編： 532110 申請變更登記理由：原法定代表人調離本單位，現上級主管部門任命張 為新的法定代表人。保證書本單位保證：遵守國家法律、法規、規章，本申請表中所申報的內容和所附資料均真實、合法。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。申請單位(蓋章) 法定代表人簽字：年 月 日 年 月 日上級主管部門簽署意見年 月 日 (章)(三)審批意見表 審查人員意見具體核準事項見下頁。承辦人簽字： 年 月 日復核人簽字： 年 月 日 行政審批辦公室領導意見簽字： 年 月 日 衛生和計劃生育委員會領導審批意見 簽字： 年 月 日(四)核準變更登記事項登記號(衛生機構分類代碼)：機構名稱：血站類別地 址法定代表人(主要負責人)業務項目采漿區域(范圍)一般血站非獨立的分支機構名稱地址電話固定采