1、社區獲得性肺炎臨床路徑 社區獲得性肺炎臨床路徑2009年版一社區獲得性肺炎臨床路徑標準住院流程一適用對象第一診斷為社區獲得性肺炎非重癥 ICD-10J15901 二診斷依據根據臨床診療指南呼吸病分冊中華醫學會人民衛生出版社社區獲得性肺炎診斷和治療指南中華醫學會呼吸病學分會2006年1咳嗽咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現膿性痰伴或不伴胸痛2發熱3肺實變體征和 或 聞及濕性啰音4白細胞數量 10×109L或 4×109L伴或不伴細胞核左移5胸部影像學檢查顯示片狀斑片狀浸潤性陰影或間質性改變以上1-4項中任何1項加第5項并除外肺部其他疾病后可明確臨床診斷三治療方案的選擇根據臨床

2、診療指南呼吸病分冊中華醫學會人民衛生出版社社區獲得性肺炎診斷和治療指南中華醫學會呼吸病學分會2006年1支持對癥治療2經驗性抗菌治療3根據病原學檢查及治療反應調整抗菌治療用藥四標準住院日為7-14天五進入路徑標準1第一診斷必須符合ICD-10J15901社區獲得性肺炎疾病編碼2當患者同時具有其他疾病診斷但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時可以進入路徑六入院后第1-3天1必需檢查項目1血常規尿常規大便常規2肝腎功能血糖電解質血沉C反應蛋白CRP感染性疾病篩查乙肝丙肝梅毒艾滋病等3病原學檢查及藥敏4胸部正側位片心電圖2根據患者情況進行血培養血氣分析胸部CTD-二聚體血氧飽

3、和度B超有創性檢查等七治療方案與藥物選擇1評估特定病原體的危險因素入院后盡快4-8小時內給予抗菌藥物2藥物選擇根據抗菌藥物臨床應用指導原則衛醫發2004285號和社區獲得性肺炎診斷和治療指南中華醫學會呼吸病學分會2006年結合患者病情合理使用抗菌藥物3初始治療2-3天后進行臨床評估根據患者病情變化調整抗菌藥物4對癥支持治療退熱止咳化痰吸氧八出院標準1癥狀好轉體溫正常超過72小時2影像學提示肺部病灶明顯吸收九變異及原因分析1伴有影響本病治療效果的合并癥需要進行相關診斷和治療導致住院時間延長2病情較重符合重癥肺炎標準轉入相應路徑3常規治療無效或加重轉入相應路徑社區獲得性肺炎臨床路徑表單適用對象第一

4、診斷為社區獲得性肺炎 ICD-10J15901 患者姓名 性別 年齡 門診號 住院號 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 標準住院日7-14天時間住院第1-3天住院期間主要診療工作詢問病史及體格檢查進行病情初步評估上級醫師查房評估特定病原體的危險因素進行初始經驗性抗感染治療開化驗單完成病歷書寫上級醫師查房核查輔助檢查的結果是否有異常病情評估維持原有治療或調整抗菌藥物觀察藥物不良反應住院醫師書寫病程記錄重點醫囑長期醫囑呼吸內科護理常規一三級護理根據病情吸氧必要時抗菌藥物祛痰劑臨時醫囑血常規尿常規大便常規肝腎功能電解質血糖血沉CRP感染性疾病篩查病原學檢查及藥敏胸正側位片心電圖血氣分析胸部

5、CT血培養B超D-二聚體必要時對癥處理長期醫囑呼吸內科護理常規一三級護理根據病情吸氧必要時抗菌藥物祛痰劑根據病情調整抗菌藥物臨時醫囑對癥處理復查血常規胸片檢查必要時異常指標復查病原學檢查必要時有創性檢查必要時護理工作介紹病房環境設施和設備入院護理評估護理計劃隨時觀察患者情況靜脈取血用藥指導進行戒煙戒酒的建議和教育協助患者完成實驗室檢查及輔助檢查觀察患者一般情況及病情變化注意痰液變化觀察治療效果及藥物反應疾病相關健康教育病情變異記錄無 有原因12無 有原因12護士簽名醫師簽名時間出院前1-3天住院第7-14天出院日主要診療工作上級醫師查房評估治療支氣管哮喘臨床路徑2009年版一支氣管哮喘臨床路徑

6、標準住院流程一適用對象第一診斷為支氣管哮喘非危重ICD-10J45二診斷依據根據支氣管哮喘防治指南中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組修訂2008年1反復發作喘息氣急胸悶或咳嗽多與接觸變應原冷空氣物理化學性刺激以及病毒性上呼吸道感染運動等有關2發作時在雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音3上述癥狀和體征可經治療緩解或自行緩解4除外其他疾病所引起的喘息氣急胸悶和咳嗽5臨床表現不典型者應至少具備以下1項試驗陽性1支氣管激發試驗或運動激發試驗陽性2支氣管舒張試驗陽性FEV1增加12且FEV1增加絕對值200ml3呼氣流量峰值PEF日內或2周變異率20符合1234條者或45條者可診斷三治療方案的選擇根

7、據支氣管哮喘防治指南中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組修訂2008年1根據病情嚴重程度及治療反應選擇方案 2必要時行氣管插管和機械通氣四標準住院日為7-14天五進入路徑標準1第一診斷必須符合ICD-10J45支氣管哮喘疾病編碼2當患者同時具有其他疾病診斷但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時可以進入路徑六入院后第1-3天1必需的檢查項目1血常規尿常規大便常規2肝腎功能電解質血糖血沉C反應蛋白CRP血氣分析D-二聚體D-dimer感染性疾病篩查乙肝丙肝梅毒艾滋病等3胸部正側位片心電圖肺功能病情允許時2根據患者病情選擇血清過敏原測定胸部CT超聲心動圖血茶堿濃度痰病原學檢查等七治

8、療方案與藥物選擇1一般治療氧療維持水電解質酸堿平衡等2支氣管擴張劑首選速效2受體激動劑吸入制劑也可使用抗膽堿能藥物吸入制劑茶堿類藥物3抗炎藥物糖皮質激素抗白三烯藥物等4抗過敏藥根據病情選用5根據病情嚴重程度及治療反應調整藥物和治療方案八出院標準1癥狀緩解2病情穩定3沒有需要住院治療的合并癥和或并發癥九變異及原因分析1治療期間出現并發癥需特殊診斷和治療導致住院時間延長2嚴重哮喘發作需行氣管插管和機械通氣維持者退出本路徑3常規治療效果不佳需特殊診斷和治療導致住院時間延長支氣管哮喘非危重臨床路徑表單適用對象第一診斷為支氣管哮喘ICD10J45醫師簽名時間出院前1-3天住院第7-14天出院日主要診療工

9、作上級醫師查房評估治療重點醫囑長期醫囑支氣管哮喘護理常規二三級護理常規根據病情氧療必要時支氣管舒張劑糖皮質激素胃黏膜保護劑必要時抗菌藥物有感染證據臨時醫囑根據需要復查有關檢查出院醫囑出院帶藥門診隨診主要護理工作觀察患者一般情況觀察療效各種藥物作用和副作用恢復期生活和心理護理出院準備指導幫助患者辦理出院手續出院指導病情變異記錄無 有原因12無 有原因12護士簽名醫師簽名胃十二指腸潰瘍臨床路徑2009年版一胃十二指腸潰瘍臨床路徑標準住院流程一適用對象第一診斷為胃十二指腸潰瘍ICD-10K257K267K277無并發癥患者二診斷依據根據臨床診療指南-消化系統疾病分冊中華醫學會編著人民衛生出版社實用內

10、科學第12版復旦大學醫學院編著人民衛生出版社等國內外臨床診療指南1臨床癥狀反酸慢性上腹疼痛等2胃鏡檢查提示存在潰瘍或X線鋇餐檢查提示龕影三治療方案的選擇根據臨床診療指南-消化系統疾病分冊中華醫學會編著人民衛生出版社實用內科學第12版復旦大學醫學院編著人民衛生出版社等國內外臨床診療指南1基本治療包括調整生活方式注意飲食避免應用致潰瘍藥物等2藥物治療根據病情選擇降低胃酸藥物質子泵抑制劑和H2受體拮抗劑胃粘膜保護藥物根除Hp藥物對癥治療藥物四標準住院日為5-7天五進入路徑標準1第一診斷必須符合ICD-10K257K267K277胃十二指腸潰瘍疾病編碼梅毒二胃十二指腸潰瘍臨床路徑表單適用對象第一診斷為

11、胃十二指腸潰瘍ICD-10K257K267K277無并發癥患者患者姓名 性別 年齡 門診號 住院號 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 標準住院日5-7天行XHp檢測及組織活檢觀察有無胃鏡檢查后并發癥如穿孔出血等予以標準藥物治療參見標準藥物治療方案或行X線鋇餐檢查并行13C 或14C呼氣試驗評價有無Hp感染重點醫囑長期醫囑消化內科護理常規二級護理軟食對癥治療臨時醫囑血尿大便常規潛血肝腎功能電解質血糖凝血功能血型RH因子感染性疾病篩查心電圖胸片其他檢查酌情血淀粉酶胃泌素水平腫瘤標記物篩查13C-或14C-呼氣試驗腹部超聲立位腹平片X線鋇餐上腹部CT或MRI長期醫囑消化內科護理常規二級護理

12、軟食對癥治療臨時醫囑次晨禁食長期醫囑消化內科護理常規二級護理軟食診斷胃十二指腸潰瘍伴Hp感染者行根除H胃粘膜保護劑121212醫師簽名時間住院第4天住院第5-7天出院日主要診療工作觀察患者腹部癥狀和體征注意患者大便情況上級醫師查房及診療評估完成查房記錄對患者堅持治療和預防復發進行宣教上級醫師查房確定能否出院通知出院處通知患者及家屬準備出院向患者及家屬交代出院后注意事項預約復診時間定期復查胃鏡鋇餐及13C 或14C呼氣試驗將出院記錄的副本交給患者如果患者不能出院在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案重點醫囑長期醫囑消化內科護理常規二級護理軟食診斷胃十二指腸潰瘍伴Hp感染者此前并未根除治療者行相應的

13、根除治療診斷胃十二指腸潰瘍不伴Hp者行抑酸治療質子泵抑制劑H2受體拮抗劑胃粘膜保護劑HpP治療7-14天胃潰瘍治療68461212醫師簽名聲帶息肉臨床路徑2009年版一聲帶息肉臨床路徑標準住院流程一適用對象第一診斷為聲帶息肉ICD-10J38102行支撐喉鏡下手術 ICD-9-CM-3300901300902 二診斷依據根據臨床診療指南-耳鼻喉科分冊中華醫學會編著人民衛生出版社臨床技術操作規范-耳鼻喉科分冊中華醫學會編著人民軍醫出版社1病史聲音嘶啞2體征單側或雙側聲帶帶蒂或廣基的息肉樣增生物三治療方案的選擇根據臨床診療指南-耳鼻喉科分冊中華醫學會編著人民衛生出版社臨床技術操作規范-耳鼻喉科分冊

14、中華醫學會編著人民軍醫出版社手術1支撐喉鏡下聲帶息肉切除手術或顯微激光手術等2可行聲帶成形黏膜縫合等修復手術四標準住院日為7天五進入路徑標準1第一診斷必須符合ICD-10J38102聲帶息肉疾病編碼2當患者同時具有其他疾病診斷但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時可以進入路徑 六 術前準備3天1必需的檢查項目1血常規尿常規2肝腎功能電解質血糖凝血功能3感染性疾病篩查乙肝丙肝梅毒艾滋等4胸片心電圖5喉鏡檢查2有條件者行發音功能檢測七預防性抗菌藥物選擇與使用時機抗菌藥物按照抗菌藥物臨床應用指導原則衛醫發2004285號合理選用抗菌藥物八手術日為入院后4天內1麻醉方式全身麻醉

15、 2手術方式見治療方案的選擇3標本送病理檢查九術后住院治療3天1根據病人情況確定復查的檢查項目 2術后用藥按照抗菌藥物臨床應用指導原則衛醫發2004285號合理選用抗菌藥物可行霧化吸入酌情給予糖皮質激素3適當聲休十出院標準1一般情況良好咽喉部無明顯感染征象2沒有需要住院處理的并發癥十一變異及原因分析1伴有影響手術的合并癥需進行相關診斷和治療等導致住院時間延長治療費用增加2出現手術并發癥需進一步診斷和治療導致住院時間延長治療費用增加二聲帶息肉臨床路徑表單適用對象第一診斷為聲帶息肉ICD10J38102行患者姓名 性別 年齡 門診號 住院號 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 標準住院日7

16、天時間住院第1天住院第1-3天術前日住院第2-4天手術日主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫上級醫師查房與術前評估初步確定手術方式和日期上級醫師查房完成術前準備與術前評估根據檢查結果等進行術前討論確定手術方案完成必要的相關科室會診簽署手術知情同意書自費用品協議書等向患者及家屬交待圍手術期注意事項手術術者完成手術記錄住院醫師完成術后病程上級醫師查房向患者及家屬交代病情及術后注意事項重點醫囑長期醫囑耳鼻咽喉科護理常規二級或三級護理普食臨時醫囑血常規尿常規肝腎功能血糖電解質凝血功能感染性疾病篩查胸片心電圖喉鏡檢查有條件行發音功能檢測長期醫囑耳鼻咽喉科護理常規二級或三級護理普食患者既往基礎用藥臨

17、時醫囑術前醫囑明日全身麻醉下支撐下喉鏡聲帶息肉切除術術前禁食水術前抗菌藥物術前準備其他特殊醫囑長期醫囑全麻術后護理常規支撐喉鏡下聲帶息肉切除術術后護理常規一級護理半流飲食適當聲休抗菌藥物霧化吸入臨時醫囑標本送病理檢查酌情心電監護酌情吸氧其他特殊醫囑漱口液主要護理工作介紹病房環境設施和設備入院護理評估宣教等術前準備提醒患者明晨禁食水觀察患者病情變化術后心理與生活護理病情變異記錄無 有原因12無 有原因12無 有原因12護士簽名醫師簽名實際操作時需明確寫出具體的術式時間住院第3-5天術后第1天住院第4-7天術后第2-3天出院日主要診療工作上級醫生查房住院醫生完成常規病歷書寫注意病情變化注意觀察生命

18、體征了解患者咽喉部狀況上級醫生查房進行手術及傷口評估完成出院記錄出院證明書向患者交代出院后的注意事項重點醫囑長期醫囑二級護理半流食或普食其他特殊醫囑臨時醫囑其他特殊醫囑臨時醫囑出院帶藥門診隨診主要護理工作觀察患者情況術后心理與生活護理指導術后患者嗓音保健指導患者辦理出院手續病情變異記錄無 有原因12無 有原因12護士簽名醫師簽名急性單純性闌尾炎臨床路徑2009版一急性單純性闌尾炎臨床路徑標準住院流程一適用對象第一診斷為急性單純性闌尾炎ICD10K35K351K359急性單純性闌尾炎疾病編碼有手術適應證無手術禁忌證如患有其他疾病但在住院期間無需特殊處理檢查和治療也不影響第一診斷時亦可進入路徑六術

19、前準備術前評估1 天所必須的檢查項目血常規尿常規凝血功能肝腎功能感染性疾病篩查乙肝丙肝艾滋病梅毒等 心電圖其他根據病情需要而定如血尿淀粉酶胸透或胸部X光片腹部立位X光片腹部超聲檢查婦科檢查等七預防性抗菌藥物選擇與使用時機按抗菌藥物臨床應用指導原則衛醫發2004285號選擇用藥預防性用藥時間為術前05至2小時內或麻醉開始時如手術時間超過4小時加用1次無特殊情況術后24至48小時內停止使用預防性抗菌藥物八手術日為住院當天麻醉方式連續硬膜外麻醉或聯合麻醉手術方式順行或逆行切除闌尾病理術后標本送病理檢查實驗室檢查術中局部滲出物宜送細菌培養及藥敏試驗檢查九術后住院恢復7天術后回病房平臥6小時繼續補液抗炎

20、治療術后6小時可下床活動腸功能恢復后即可進流食術后23天切口換藥如發現切口感染及時進行局部處理術后復查血常規十出院標準圍繞一般情況切口情況第一診斷轉歸患者一般情況良好恢復正常飲食體溫正常腹部無陽性體征相關實驗室檢查結果基本正常切口愈合良好可在門診拆線十一有無變異及原因分析對于闌尾周圍膿腫形成者先予抗炎治療如病情不能控制行膿腫引流手術或行超聲引導下膿腫穿刺置管引流術必要時行期闌尾切除術術前準備同前手術后繼發切口感染腹腔內感染或門脈系統感染等并發癥導致圍手術期住院時間延長與費用增加住院后出現其他內外科疾病需進一步明確診斷導致住院時間延長與費用增加二急性單純性闌尾炎臨床路徑表單適用對象第一診斷為 急

21、性單純性闌尾炎ICD10K35 K359術患者姓名 性別 年齡 門診號 住院號 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 標準住院日7天時間住院第1天急診手術住院第2天術后第1天住院第3天術后第2天主要診療工作詢問病史體格檢查書寫病歷上級醫師術者查房制定治療方案完善相關檢查和術前準備交代病情簽署手術知情同意書通知手術室急診手術上級醫師查房匯總輔助檢查結果完成術后第1天病程記錄觀察腸功能恢復情況觀察切口情況切口換藥完成術后第2天病程記錄重點醫囑長期醫囑級護理臨時醫囑術前禁食水急查血尿常規如門診未查急查凝血功能肝腎功能感染性疾病篩查心電圖胸透或者胸部X光片腹部立位X光片長期醫囑級護理術后半流食長

22、期醫囑級護理術后半流食臨時醫囑根據患者情況決定檢查項目主要護理工作入院評估一般情況營養狀況心理變化等術前準備術前宣教觀察患者病情變化囑患者下床活動以利于腸功能恢復觀察患者一般狀況切口情況患者下床活動有利于腸功能恢復觀察患者是否排氣飲食指導病情變異記錄無 有原因12無 有原因12無 有原因12護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班重點醫囑長期醫囑級護理半流食臨時醫囑復查血常規及相關指標長期醫囑級護理普食臨時醫囑通知出院主要護理工作觀察患者一般狀況及切口情況鼓勵患者下床活動促進腸功能恢復觀察患者一般狀況及切口情況鼓勵患者下床活動促進腸功能恢復協助患者辦理出院手續出院指導病情變異記

23、錄無 有原因12無 有原因12無 有原因12護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班 ICD10D25二子宮平滑肌瘤臨床路徑表單適用對象第一診斷為子宮平滑肌瘤 ICD10D25重點醫囑長期醫囑婦科常規護理級護理 普食陰道沖洗臨時醫囑婦科檢查陰道清潔度檢查靜脈采血 血常規血型尿常規 便常規凝血功能 生化檢查感染性疾病篩查心電圖胸部X光片超聲檢查盆腔必要時上腹部肝膽胰脾腎長期醫囑婦科常規護理級護理 普食陰道上藥藥物陰道上藥術前醫囑明日在腰麻或硬膜外麻醉或聯合麻醉下行經腹子宮全次全切除術術晨禁食水術區備皮 靜脈取血交叉備血 抗菌藥物皮試生理鹽水10ml皮試用腸道準備留置尿管術晨陰道擦

24、洗術晨碘伏100ml陰道擦洗用主要護理工作按入院流程做入院介紹入院評估 進行入院健康宣教講解陰道準備的目的及方法術前陰道沖洗上藥靜脈抽血指導患者到相關科室進行檢查并講明各種檢查的目的介紹術前準備內容目的和麻醉方式指導患者正確排痰方法及床上排便法術前備皮沐浴更衣術前健康宣教晚餐少量進食后禁食水腸道準備提醒患者術晨禁食水保持夜間病房安靜患者口服鎮靜藥入睡病情變異記錄無 有原因12無 有原因12無 有原因12護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班重點醫囑長期醫囑按子宮全切除術后護理級護理 禁食水臨時醫囑留置尿管如留置引流管接袋計量記錄24小時出入量生命體征監測必要時心電監護抗菌藥物

25、治療補液止血藥物必要時長期醫囑級護理流食留置尿管接無菌引流袋碘伏會陰擦洗抗菌藥物治療補液臨時醫囑血尿常規檢查術后1-3天內完成必要時查電解質靜脈取血止血藥物必要時拔除尿管留置24小時者長期醫囑級護理半流食會陰擦洗抗菌藥物治療必要時補液臨時醫囑拔除尿管留置48小時者切口中換藥主要護理工作囑患者術晨禁食水協助患者做好術前準備術畢回病房交接患者了解麻醉及術中情況按醫囑進行治療隨時觀察患者情況術后6小時翻身手術后心理與生活護理晨晚間護理夜間巡視保持尿管通暢觀察尿色尿量并記錄會陰擦洗保持外陰清潔取半臥位并告知患者半臥位的好處指導并協助患者按時床上翻身及下肢的屈膝運動鼓勵下地活動術后健康教育術后飲食指導協

26、助患者生活護理晨晚間護理夜間巡視拔除尿管并協助患者排小便叩背及術后呼吸鍛煉術后飲食指導了解患者術后心理狀態并給予正確的指導給患者講解各項治療及護理措施晨晚間護理夜間巡視病情變異記錄無 有原因12無 有原因12無 有原因12護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班 時間住院第5-7日術后第3日住院第9-11日術后7日主要診療工作醫師查房停預防性靜脈抗菌藥物必要時口服抗菌藥物必要時切口換藥檢查切口愈合情況與拆線確定患者出院日期向患者交代出院注意事項及復查日期通知出院處開具出院診斷書 完成出院記錄重點醫囑長期醫囑-級護理普食必要時會陰擦洗必要時抗菌藥物治療臨時醫囑通知出院主要護理工作

27、術后飲食指導術后心理指導給患者講解各項治療及護理措施晨晚間護理夜間巡視協助患者辦理出院手續病情變異記錄無 有原因12無 有原因12護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班ICD-10K4K409行擇期手術治療 ICD-9-CM-3530-531 二診斷依據根據臨床診療指南-外科學分冊中華醫學會編著人民衛生出版社成人腹股溝疝股疝修補手術治療方案修訂稿中華外科分會疝與腹壁外科學組2003年1癥狀腹股溝區可復性腫塊可伴有局部墜脹感消化不良和便秘癥狀2體征病人站立時可見腹股溝區腫塊可回納或部分不能回納3鑒別診斷陰囊鞘膜積液交通性鞘膜積液精索鞘膜積液睪丸下降不全等三治療方案的選擇根據臨床診療指南-外科學

28、分冊中華醫學會編著人民衛生出版社成人腹股溝疝股疝修補手術治療方案修訂稿中華外科分會疝與腹壁外科學組2003年1非手術治療1周歲以內的嬰兒可暫不手術可用棉織束帶捆綁法堵壓腹股溝管內環年老體弱或其他原因而禁忌手術者可使用醫用疝帶2手術治療1疝囊高位結扎2疝修補術3疝成形術四標準住院日為5-7天五進入路徑標準1第一診斷必須符合ICD-10K402K409腹股溝疝疾病代碼2當患者同時具有其他疾病診斷但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時可以進入路徑六術前準備1-2天指工作日1所必須的檢查項目1血常規尿常規大便常規2肝腎功能電解質血糖血型凝血功能感染性疾病篩查乙肝丙肝梅毒艾滋病等3

29、心電圖及正位胸片2根據患者病情可選擇檢查項目肺功能超聲心動圖立位陰囊和腹股溝B超及CT檢查七預防性抗菌藥物選擇與使用時機預防性抗菌藥物按照抗菌藥物臨床應用指導原則衛醫發2004285號執行并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇預防性用藥時間為手術前05小時 八手術日為入院第2-3天1麻醉方式局部浸潤麻醉聯合監測麻醉MAC或硬膜外麻醉 2手術內固定物人工合成疝修補網片 3術中用藥麻醉常規用藥4輸血通常無需輸血九術后住院恢復2-4天1必須復查的檢查項目根據患者癥狀體征而定2術后用藥按照抗菌藥物臨床應用指導原則衛醫發2004285號執行十出院標準1切口對合好無紅腫滲液裂開及大面積皮下淤血情況2沒有需要住

30、院處理的手術并發癥十一變異及原因分析1腹股溝嵌頓疝和絞窄疝因病情嚴重且變化快可能有疝內容物壞死須急診手術治療進入其他相應路徑2合并有影響腹股溝疝手術治療實施的疾病或發生其他嚴重疾病退出本路徑3出現手術并發癥需要進行相關的診斷和治療可導致住院時間延長和費用增加腹股溝疝臨床路徑表單適用對象第一診斷為腹股溝疝ICD-10K4K409行擇期手術治療ICD-9-CM-3530-531患者姓名 性別 年齡 門診號 住院號 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 標準住院日5-7天時間住院第1天住院第2天住院第2-3天手術日主要診療工作病史詢問與體格檢查完成病歷上級醫師查房指導診斷及制訂治療方案伴隨疾病

31、會診上級醫師查房觀察病情變化行術前病情評估根據評估結果確定手術方案完成術前準備簽署手術知情同意書自費貴重用品協議書向患者及其家屬交待圍手術期注意事項手術完成手術記錄和術后病程記錄上級醫師查房向患者及家屬交代病情及術后注意事項確定有無術后并發癥重點醫囑長期醫囑外科疾病護理常規二級護理普食患者既往基礎用藥臨時醫囑血常規尿常規大便常規肝腎功能電解質血糖血型凝血功能感染性疾病篩查心電圖及正位胸片必要時行肺功能超聲心動圖立位陰囊腹股溝B超或CT檢查長期醫囑外科疾病護理常規二級護理普食患者既往基礎用藥臨時醫囑擬明日在硬膜外或局麻監測麻醉下行左右側腹股溝疝手術術前禁食水常規皮膚準備青霉素及普魯卡因皮試預防性

32、抗菌藥物應用其他特殊醫囑長期醫囑今日在硬膜外或局麻監測麻醉下行左右側腹股溝疝手術普通外科術后護理常規一級二級護理飲食根據病情臨時醫囑心電監護吸氧必要時切口處沙袋加壓 觀察傷口情況其他特殊醫囑主要護理工作介紹病房環境設施和設備入院護理評估護理計劃指導患者到相關科室進行心電圖胸片等檢查靜脈取血當天或此日晨宣教備皮等術前準備手術前心理護理手術前物品準備提醒患者術前禁食水觀察患者病情變化 術后心理與生活護理指導并監督患者手術后活動夜間巡視病情變異記錄無 有原因12無 有原因12無 有原因12護士簽名醫師簽名時間住院第4天術后第1天住院第5-7天出院日主要診療工作上級醫師查房觀察病人情況進行手術及傷口評

33、估確定下一步治療方案對手術及手術切口進行評估檢查有無手術并發癥完成常規病程病歷書寫上級醫師查房明確是否出院通知患者及其家屬今天出院完成出院記錄病案首頁出院證明書向患者及其家屬交待出院后注意事項預約復診日期及拆線日期將出院小結及出院證明書交患者或其家屬重點醫囑長期醫囑普通外科術后護理常規一級二級護理普食流食半流食臨時醫囑止痛傷口換藥 出院醫囑出院帶藥主要護理工作觀察患者病情變化手術后心理與生活護理指導并監督患者手術后活動夜間巡視指導患者術后康復鍛煉幫助患者辦理出院手續交費等事項病情變異記錄無 有原因12無 有原因12護士簽名醫師簽名結節性甲狀腺腫臨床路徑2009版一結節性甲狀腺腫臨床路徑標準住院

34、流程一適用對象第一診斷為結節性甲狀腺腫ICD10E04 902ICD10E049結節性甲狀腺腫臨床路徑表單適用對象第一診斷為結節性甲狀腺腫ICD10 E04 9上級醫師查房術前評估確定手術方案完成術前小結和上級醫師查房記錄向患者及家屬交待病情簽署手術知情同意書 術前準備麻醉科醫師術前訪視評估并記錄簽署麻醉知情同意書簽署術中病理冰凍檢查及輸血知情同意書下達術前醫囑實施手術下達術后醫囑完成手術記錄和術后當天病程記錄向家屬交待術中情況及注意事項上級醫師查房完成上級醫師查房記錄麻醉科醫師術后隨訪交班前醫師查看術后患者情況并記錄交班重點醫囑長期醫囑級護理普食臨時醫囑血常規血型尿常規鏡檢血生化血糖肝腎功能

35、凝血功能感染性疾病篩查甲狀腺功能聲帶檢查耳鼻喉科會診頸部X光片手術醫囑在頸叢神經阻滯麻醉或全麻下行甲狀腺部分次全全切除術如用普魯卡因麻醉應予皮試抗菌藥物皮試必要的術前用藥必要時術前備血長期醫囑術后護理常規級護理術后6小時半流食心電監護吸氧靜脈補液備氣管切開包主要護理工作入院介紹入院評估健康宣教心理護理指導患者完成相關輔助檢查術前準備定時巡視病房觀察病情變化術后生活護理飲食指導心理護理疼痛護理定時巡視病房病情變異記錄無 有原因12無 有原因12護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫師簽名時間住院第3-6天術后第1日住院第4-7天術后第2日主要診療工作上級醫師查房進行手術切口并發癥的評估確定是

36、否可以拔除切口引流管完成日常病程記錄和上級醫師查房記錄醫師查房完成重點醫囑長期醫囑級護理臨時醫囑切口換藥長期醫囑級護理主要護理工作觀察患者病情變化健康宣教觀察患者病情變化健康宣教病情變異記錄無 有原因12無 有原因12護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班時間住院第5-8天術后第3日住院第6-10天術后第4-6日主要診療工作醫師查房完成上級醫師查房確定患者出院日期完成出院總結向患者交待出院注意事項復診時間通知出院重點醫囑長期醫囑級護理臨時醫囑住院日切口換藥通知出院出院日切口拆線主要護理工作觀察患者病情變化健康宣教觀察患者病情變化健康宣教協助患者辦理出院手續出院指導病情變異記錄無 有原因12無

37、 有原因12護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班卵巢良性腫瘤臨床路徑2009年版一卵巢良性腫瘤手術治療臨床路徑標準住院流程一適用對象第一診斷為卵巢良性腫瘤ICD-10D27行卵巢腫瘤剝除術或附件切除術ICD-9-CM-365226524 65256529654656二診斷依據根據臨床診療指南-婦產科學分冊中華醫學會編著人民衛生出版社1婦科檢查提示2盆腔超聲提示三治療方案的選擇根據臨床診療指南-婦產科學分冊中華醫學會編著人民衛生出版社1手術方式卵巢腫瘤剝除術或附件切除術2手術途徑經腹腔鏡或開腹四標準住院日為10天五進入路徑標準1第一診斷符合ICD-10D27卵巢良性腫瘤疾病編碼2符合手術適應

38、證無手術禁忌證3當患者同時具有其他疾病診斷但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時可以進入路徑六術前準備術前評估2天1所必須的檢查項目1血常規尿常規大便常規2肝腎功能電解質血糖血型凝血功能3血清腫瘤標記物4感染性疾病篩查乙肝丙肝艾滋病梅毒等5宮頸細胞學篩查TCT或巴氏涂片6盆腔超聲心電圖胸部X片2根據患者病情可選擇的項目腹部超聲盆腔CT或MRI檢查腸道泌尿系造影心肺功能測定等七預防性抗菌藥物選擇與使用時機抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應用指導原則衛醫發2004285號執行并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間八手術日為入院第3-5天1麻醉方式全麻或腰硬聯合麻醉 2術中

39、用藥麻醉常規用藥止血藥物和其他必需用藥3輸血視術中情況而定4病理術后石蠟切片必要時術中冰凍切片九術后住院恢復7天1必須復查的檢查項目血常規尿常規2術后用藥根據情況予鎮痛止吐補液維持水和電解質平衡治療3抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應用指導原則衛醫發2004285號執行并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間十出院標準1病人一般情況良好體溫正常完成復查項目2傷口愈合好3沒有需要住院處理的并發癥和或合并癥十一變異及原因分析1因化驗檢查異常需要復查導致術前住院時間延長2有影響手術的合并癥需要進行相關的診斷和治療3因手術并發癥需要進一步治療4術后病理提示為惡性腫瘤則轉入相應的路徑治療卵巢良性腫瘤手術

40、治療臨床路徑表單適用對象第一診斷為卵巢良性腫瘤ICD-10D27行卵巢腫瘤剝除術或附件切除術ICD-9-CM-365226524 65256529654656患者姓名 性別 年齡 門診號 住院號 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 標準住院日10天時間住院第1天住院第2天住院第3-5天手術日主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開檢查單上級醫師查房與術前評估初步確定手術方式和日期上級醫師查房完成術前準備與術前評估術前討論確定手術方案完成必要的相關科室會診完成術前小結上級醫師查房記錄等病歷書寫向患者及家屬交代病情圍手術期注意事項簽署手術知情同意書自費用品協議書輸血同意書手術手術標本常

41、規送石蠟組織病理學檢查術者完成手術記錄完成術后病程記錄上級醫師查房向患者及家屬交代病情及術后注意事項重點醫囑長期醫囑婦科二級護理常規飲食患者既往基礎用藥臨時醫囑血尿便常規肝腎凝血宮頸TCT或巴氏涂片盆腔超聲胸片心電圖必要時行盆腔CTMRI腸道及泌尿系造影心肺功能測定必要時長期醫囑婦科二級護理常規飲食患者既往基礎用藥臨時醫囑術前醫囑常規準備明日在全麻或腰硬聯合麻醉下經腹腔鏡或開腹行卵巢腫瘤剝除術或附件切除術手術野皮膚準備配血術前禁食水陰道準備腸道準備抗生素導尿包其他特殊醫囑長期醫囑一級護理明日流質飲食保留腹腔引流管記引流量酌情留置導尿記尿量臨時醫囑今日在在全麻或腰硬聯合麻醉下經腹腔鏡或開腹行卵巢

42、腫瘤剝除術或附件切除術心電監護吸氧必要時補液維持水電平衡酌情使用止吐止痛藥物其他特殊醫囑主要護理工作入院宣教介紹病房環境設施和設備入院護理評估術前宣教備皮等術前準備通知患者晚22時后禁食水觀察患者病情變化術后心理與生活護理病情變異記錄無 有原因12無 有原因12無 有原因12護士簽名醫師簽名時間住院4-6日術后第1日住院5-7日術后第2-3日住院第6-10天出院日主要診療工作上級醫師查房觀察病情變化完成病歷書寫注意腹腔引流量注意觀察體溫血壓等上級醫師查房完成病歷書寫拔除腹腔引流管酌情拔除導尿管上級醫師查房進行手術及傷口評估明確是否出院完成出院記錄病案首頁出院證明書等向患者交代出院后的注意事項重

43、點醫囑長期醫囑一級護理流質飲食抗生素可停留置導尿管臨時醫囑換藥酌情使用止吐止痛藥物補液維持水電解質平衡其他特殊醫囑長期醫囑二級護理半流質飲食根據情況停腹腔引流記量停尿管接袋記量臨時醫囑換藥復查血常規復查血腫瘤標記物術前異常者出院醫囑全休4周禁盆浴和性生活1個月出院帶藥主要護理工作觀察患者情況術后心理與生活護理指導術后患者功能鍛煉觀察患者情況術后心理與生活護理指導術后患者功能鍛煉指導患者術后康復出院宣教指導患者辦理出院手續病情變異記錄無 有原因12無 有原因12無 有原因12護士簽名醫師簽名血栓性外痔臨床路徑2009年版一血栓性外痔臨床路徑標準住院流程一適用對象第一診斷為血栓性外痔ICD-10I

44、843行血栓性外痔切除術 ICD-9-CM-34947 二診斷依據根據臨床診療指南-外科學分冊中華醫學會編著人民衛生出版社1臨床表現肛門不適潮濕不潔發生血栓時肛門局部劇痛起病突然2體格檢查肛門直腸指檢必要時行直腸乙狀結腸硬鏡或纖維腸鏡檢查三治療方案的選擇根據臨床診療指南-外科學分冊中華醫學會編著人民衛生出版社1一般治療包括增加水份攝入及膳食纖維保持大便通暢防治便秘和腹瀉溫熱坐浴保持會陰清潔等2手術治療血栓性外痔通常伴有明顯的疼痛應急診手術減壓去除血栓四標準住院日為3天五進入路徑標準1第一診斷必須符合ICD-10I843血栓性外痔疾病編碼2當患者同時具有其他疾病診斷但在住院期間不需特殊處理也不影

45、響第一診斷的臨床路徑流程實施時可以進入路徑六術前準備術前評估1天1所必須的檢查項目1血常規尿常規2肝腎功能電解質凝血功能血型感染性疾病篩查乙肝丙肝梅毒艾滋病等3心電圖X線胸片2必要時行直腸乙狀結腸硬鏡或纖維腸鏡檢查七預防性抗菌藥物選擇與使用時機預防性抗菌藥物按照抗菌藥物臨床應用指導原則衛醫發2004285號執行并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇八手術日為入院當天1麻醉方式局麻連續硬膜外麻醉或硬膜外蛛網膜下腔聯合阻滯麻醉2急診手術行血栓性外痔切除術3術后標本送病理九術后住院恢復2天1局部麻醉患者術后即可進食半小時后可下床活動進食2連續硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉者術后去枕平臥禁食水6小時補液治療術后

46、6小時可下床活動可進流食3每天切口換藥1-2次創面較深時放置紗條引流并保持引流通暢4術后用藥局部用藥栓劑膏劑洗劑口服藥物理治療等5術后異常反應處理1疼痛處理酌情選用鎮靜藥止痛藥患者自控鎮痛泵等2術后尿潴留的預防及處理理療針灸局部封閉導尿等3傷口滲血處理換藥出血點壓迫使用止血劑4排便困難軟化大便藥物口服必要時誘導灌腸5創面水腫使用局部或全身消水腫藥6術后繼發性大出血的處理7其他情況處理嘔吐發熱頭痛等對癥處理十出院標準1患者一般情況良好正常飲食排便順暢無明顯排便時肛門疼痛各項實驗室檢查結果正常體溫正常2肛門部創面無異常分泌物引流通暢無明顯水腫出血十一變異及原因分析1手術后出現繼發切口感染或持續性大

47、出血等并發癥時導致住院時間延長與費用增加2伴發其他基礎疾病需要進一步明確診斷導致住院時間延長與費用增加血栓性外痔臨床路徑表單適用對象第一診斷為血栓性外痔ICD10I843行血栓性外痔切除術患者姓名 性別 年齡 門診號 住院號 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 標準住院日3天時間住院第1天急診手術住院第2天術后第1天住院第3天主要診療工作病史詢問體格檢查完善病歷相關檢查上級醫師看患者制治療方案醫患溝通通知手術室急診手術手術24小時內完成手術記錄術后首次病程記錄上級醫師查房輔助檢查結果觀察術后病情排便情況有無便血切口情況分泌物水腫等完成術后記錄切口換藥觀察術后病情確定出院指征向患者交代出院注意事項復查日期通知出院重點醫囑長期醫囑術前禁食二級護理臨時醫囑急查血常規血型肝腎功能凝血功能急查心電圖胸片必要時行直腸乙狀結腸硬鏡或纖維腸鏡檢查術前準備通便灌腸術前鎮靜備皮等長期醫囑二級護理半流飲食創面較大或有肛周縫合切口者應先禁食12天并限制排便坐浴 b