1、醫院院感工作自查報告三篇篇一按照桂衛醫【 20xx 】xxx 號精神，深入貫徹落實醫院感染管理辦法 認真查找醫療機構在院內感染管理， 報告和處置方面存在的問題， 進一步加強醫院感染管理， 有效預防和控制傳染病病原體， 耐藥菌， 條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力， 保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規范科學的開展了院內感染管理，自查自糾工作。一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展。我院成立了院內感染管理小組：在以院長為首的院感組負責全院的控制工作，

2、并對下級科室進行指導。認真抓好日常工作， 定期、不定期對各科的院內感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關數據進行收集、統計，并向醫院領導小組匯報。各臨床科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組匯報有關情況。由于工作層層落實， 保證了我院院內感染管理工作的順利開展。二、認真開展自查自糾通過幾天的自查我們還存在諸多問題： 1 職工院內感染知識與控制意識淺薄。部分科室消毒硬件配備不全。院內感染控制制度不全面。院內感染控制細節做得不夠。院內感染登記不全。針對我院存在的問題院內感染管理小組逐一進行分析， 想辦法，找措施，解決存在的實際問題：建立組織明確職責，責任到人。健全完善制度約束人。安裝紫外線

3、燈管，配置消毒液等。制定院內感染培訓計劃，提高職工思想意識。開展室內室外衛生大清掃。做好院內感染相關活動的登記工作等。三、進一步完善管理制度并貫徹落實醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉診，污水污物處理等制度。 來規范醫院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執行，對于提高防范意識、降低醫院感染的發病率極為重要。充分發揮制度的約束作用，使 2 各項工作落實到實處。四、加強了消毒室的消毒管理工作。醫院領導重視消毒室的建設，為保持消毒條件，在醫院高壓滅菌蒸汽鍋出現

4、故障暫時無法維修情況下，又購置一臺小型手提式高壓蒸汽滅菌器。后勤科經常檢查室內墻面、 天花板，保持光滑，無裂縫、不落塵。消毒室的安排合理，堅持做到“三區”、“三分開”。三區：污染區、清潔區、無菌區。三分開：污物回收物與發放凈物分開；初洗與精洗分開；未滅菌與已滅菌物品分開； 在壓力蒸汽滅菌時， 堅持在包外使用指示膠帶、包內使用指示卡進行自我監測，保證了消毒滅菌質量。五、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。結合本院實際， 院感負責人組織開展了醫院感染相關知識培訓，增強大家預防、控制醫院感染意識。提高我院預防、控制醫院感染水平。 但由于我院的患者以及醫務人員意識較低， 從而使院感工作進行

5、較緩慢。不過我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。篇二根據上級下發的關于開展醫院感染管理專項檢查的通知有關內容， 我院組織人員對上述各項工作進行了認真的自查，現 3 總結報告如下：一、加強組織領導，進一步貫徹落實醫院感染管理辦法及有關醫院感染管理的標準、規范。我院成立了以院長為組長的醫院感染管理委員會， 完善了醫院感染管理體系， 制訂了各層級院感監控人員的崗位職責， 責任明確。院感科負責全院的感控工作， 并及時對科室相關工作予以正確指導， 認真抓好感控日常工作。 定期或不定期組織對各科室的感控工作進行督促檢查， 強調各科室感控小組的職責， 加強對感控小組成

6、員的培訓，定期檢查相關制度、 規范的落實情況， 使各科室對感控工作重要性的認識逐步增強。二、根據醫院感染管理要求，做好感染監控工作。加強對消毒隔離制度及無菌操作技術的學習， 嚴格遵守消毒隔離和無菌技術規程。 紫外線燈消毒登記具體到每一支燈管， 準確登記消毒時數、更換時間、每周 95%酒精擦拭時間，每半年測試紫外線燈管的照射強度， 保證消毒的有效性， 并作好詳細記錄。三、結合抗菌藥物專項治理工作及“三好一滿意”活動， 加強科室間的合作及抗菌藥物的使用管理， 按照抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案 對醫務人員進行全員培訓， 由黃居斌副院長每月調取門診處方、 住院病歷詳細了解院內抗菌藥物應用情況，

7、對不合理的用藥、不合理的處方予以警示、處罰。 4 四、加強對消毒藥械、 一次性無菌物品的管理。 庫房嚴格檢查購入產品的證件是否齊全，包裝及質量是否過關，把好關口，購進后對相關物品按照要求進行貯存管理。 嚴格防止將不合格的消毒產品、一次性無菌物品使用到病人身上，保證醫療安全。五、加強醫院感染管理知識培訓，提高醫務人員院感意識，從而使臨床醫務人員自發參與到院感管理工作中。對臨床醫生、護士進行不同層次、不同內容的培訓， 使每個人了解自己必須掌握的重點內容。六、認真落實醫療廢物管理條例 ，明確各類人員職責，加強醫療廢物的管理并定期進行督促檢查。 要求各科室嚴格按照醫療廢物分類目錄進行收集、 歸類，嚴禁

8、醫療垃圾與生活垃圾混放。醫療廢物專人回收交接、運送至暫存點，避免造成泄漏、流失等不良情況。七、加強醫務人員職業暴露的管理， 保障員工安全。 強化醫務人員職業暴露知識的培訓， 規范銳器的處置流程， 要求每人掌握銳器傷后的處理流程， 盡量減少職業暴露造成的危害。 對已發生職業暴露的人員按暴露源的種類進行追蹤監測及指導， 保證醫務人員的安全。八、存在的問題部門醫務人員醫院感染意識仍有待加強，相關知識仍有所欠 5 缺，手衛生執行力度需進一步提升，部分醫務人員對職業暴露后的處理流程掌握不夠，消毒隔離措施方面有些細節仍需加強；還未能開展細菌的培養與監測以及院感病例或疑似病例的監管；未設有醫療廢物焚燒爐,

9、重點部門的布局與流程有待進一步規范。醫院污水處理系統的管理還需加強等。九整改措施1 按計劃對醫務人員進行院感知識的培訓, 熟悉掌握職業暴露后的處理流程.2 派人到上級醫院進修, 爭取把必要的未能開展的培養及監測開展起來 .3 申請設置醫療廢物焚燒爐.4 加強醫院污水處理系統的管理.那良中心衛生院感控管理科篇三按照上級關于開展醫院感染專項檢查指示精神，深入貫徹落實醫院感染管理辦法認真查找醫療機構在院內感染管理、報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，耐藥菌， 條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院

10、領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，有重點，有部位，有措施的開展了院內感染管理，自查自糾工作。 6 一、加強組織領導、 保證院內感染管理自查工作的順利開展。職責明確、 分工負責： 各臨床科室專人負責本科室的監控工作，按時向院感組匯報有關情況。由于工作層層落實， 保證了我院院內感染管理工作的順利開展。二、認真開展自查自糾，醫院感染監測得到有效落實， 我院的監測制度有：1. 因醫院無條件對空氣、 物表、手表進行監測故無院感監控報告。2. 對使用中的消毒劑 ( 酒精、碘伏、戌二醛等 ) 每月監測一次。3. 對紫外線燈的強度每月監測一次。4. 壓力蒸氣爐 ( 每個滅菌包有化學指示卡 ) 每月監測。5

11、. 一次性物品 ( 注射器、輸液器等 ) 用后即在作初步浸泡處理，然后統一回收作嚴重毀形及焚燒等一系列無害化處理。6. 手術室、產房、嚴格區分清潔區、半清潔區、污染區，并有相應的配套設施。設施、工作流程、醫療器械、器具、人員著裝符合規范要求。醫療廢物管理方面：1. 醫療廢物產生地分類收集、 運送暫儲存地、 去向管理規范，有登記。一次性醫療用品儲存、使用及殘骸去向管理規范。2. 有相關工作人員職業衛生、安全防護措施及知識培訓。 7 手衛生管理方面：1. 有醫院的手衛生制度，并有具體落實措施。2. 抽查 5 名醫務人員手衛生知識掌握情況， 均熟悉手衛生知識。3. 洗手設施符合要求。通過自查我們還存

12、在諸多問題：1. 職工院內感染知識與控制意識淺薄，個別醫務人員無菌操作執行不夠嚴格。2. 部分科室消毒硬件配備不全，消毒、滅菌觀念有待加強。3. 手術室、產房建筑設計不夠合理。4. 院內感染控制細節做得不夠。5. 院內感染登記不全， 有個別科室對院內感染登記表填寫工作不重視。6. 對傳染病卡的填報工作欠缺認真。針對我院存在的問題，認真分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：1. 建立組織，明確職責，責任到人，健全完善制度約束人。2. 經常性到病案室查看病歷， 檢查督促醫院感染病例的填報工作符合上級要求，做好醫院感染病例漏報補登工作。3. 制定和執行醫院感染管理各項規章制度，如：消毒隔離制 8

13、 度、醫院感染病例登陸記制度、無菌操作制度、 傳染病報告制度等。4. 抓好宣傳教育、 培訓工作， 對新畢業醫護人員進行了培訓及考核，對全院醫務人員進行院內感染管理及傳染病知識考核。5. 開展室內室外衛生大清掃，整頓死角。6. 做好院內感染相關活動的登記工作等。三、進一步完善管理制度并貫徹落實醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定和健全一整套科學實用的管理制度來規范醫院有關人員的行為，并認真貫徹執行， 對于提高防范意識、 降低醫院感染的發病率極為重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。四、繼續抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作。醫院加強對各臨床科室的消毒隔離、 感染監

14、控工作。 定期不定期檢查，對發現的問題及時處理。 發現傳染病人， 要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。除對查重復使用的物品嚴格按要求消毒外， 我院增加了一次性使用無菌醫療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。1. 每天到科室了解有無院內感染病例，有無漏報、錯報等。各科對發現的院內感染病例， 及時進行登記并上報院辦， 并進行相應處理。 9 2. 醫院應認真搞好環境衛生、 室內衛生、 個人衛生和飲食衛生，加強對病人的衛生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。五. 繼續管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。在一次性用品購進中， 加強管理工作， 嚴格查證、 檢查質量。對購進的一次性用品進行檢查、 登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關口，嚴防不合格產品進入我院。在本年度中，我院購進的一次性用品無一樣不合格產品。 加強一次性使用無菌醫療用品的貯存管理， 按要求離地離墻存放。 院內每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫療用品檢查一次， 護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、 失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴格把關， 無一例病