1、.泌尿系統疾病的MRI診斷.檢查技術 采用體線圈或表面線圈 定位 用冠狀位定位 根據定位片確定橫軸位掃描范圍 采用序列 梯度回波序列.一、背景 據了解， 目前國內肝膽胰腎MRI檢查的突出問題主要表現為： (1)新技術不斷涌現，部分影像科醫師和技術人員對各種新技術缺乏足夠的了解和隊識： (2)部分設備產向為了宣傳產品，過度夸張了一些技術的優點，從而可能誤導臨床應用； (3)肝膽胰的掃描技術相對比較復雜，基層醫院特別是新購置設備的醫院，于中掌握著很好的設備，卻不知如何下手： (4)一些大型的醫院，由于病源太多，為了提高病人流量并增加經濟效益，肝膽胰腎MRI檢杳時 一 律采用超快速序列，從而降低了質

2、量。.肝膽胰腎的解剖及生理特點 要提高肝膽胰MR圖像的質量，首先要了解一些肝膽胰腎的解剖及生理特點，肝膽胰腎與 MRI相關的解剖生理特點主要有：11)存在呼吸運動，將可能造成運動偽影：(2)距離心大血管較近，心臟及血管搏動將影響圖像質量：(3)15 T場強下正常肝組織T1值 0-500ms，T2值約4550ms：(4)肝臟生理性含脂，慢性肝病時肝臟常發生脂肪變性：(5)常胰腺組織富含蛋白質及糖原，兩者均可縮短胰腺組織的T1值；(6)膽胰液尿液的長T2值性為膽胰骨成像提供很好的天然對比劑；(7l肝臟存在雙重供血。.肝膽胰腎MRI常用的序列 )T2WI序列 盡管SE序列是MRI的經典序列，但SET

3、2WI采集時間常需要10多分鐘以上，不僅采集時間K，運動帶來的偽影將嚴重影響圖像的質量，施加呼吸觸發技術雖然可以減少運動偽影，但將進一步延長采集叫間。因此U前即便是低場強MRI儀也幾乎不用SE序列進行腹部的T2WI。.半付立葉采集單次激發FSE(TSE)T2WI序列 半付立叫采集單次激發FSE(TSE)(halfFourioracquisitionsingle-shotturbo-spin-echo， HASTE)實際上也是單次激發FSE(TSE)T2WI序列，只是同時采用部分K空間技術，因此信號采集時間更短，且由于回波鏈縮短，回波的質量相對提高。該序列的特點是：(1)信號采集速度快，單層成像

4、時間不到1秒，即便不解氣也幾乎沒有運動偽影；(1)與單次激發 FSE(TSE)T2WI序列相比，可選用相對較短的有效TE(6080毫秒)，適合于肝臟nw檢查：(3)巾于回波鏈仍較長，因此圖像的軟組織對比小及呼吸觸發中短回波鏈FSE(TSE) T2WI或K回波鏈屏氣FSE(TSE)T2WI序列。陵序列可用于肝膽胰T2WI序列，也町用于真穩態進動快速成像序列.半付立葉采集單次激發FSE(TSE)T2WI序列.真穩態進動快速成像序列 真穩態進動快速成像序列西門子公司被稱為TrueFlSP；GE公司稱之力FIESTA：而飛利浦公司稱之兒Balance FFE。該序列的優點包括：()水樣成分如血液、膽汁

5、、胰液等 $軟組織之間的對比很好，水樣成分呈現很高信號，而軟組織為十等偏低信弓。12)巾J；勾電現象，臟鉛的輪廓顯詠清晰。()圖像信噪比良：1Q缺點在于：(1)軟組織對比很爿：，兒 F在所有序列中對比殿片，小利于肝肌實性病變的桅出：12)容易產生磁敏感偽影.真穩態進動快速成像T2WI序列.TWI序列 1、SE序列 sE序列同前仍是肝膽胰市要的T，WI序列，豐要原因赴：(1)SE序列有良好的SNR Tl對兒(2)SETiWI的采集時間十算太長， 一般為3-5分鐘。該廳列的主要問題在于： (1)呼吸運動偽影降低了圖像的質駁：(2)運動相關的部分柞積效應降低丁病灶與正常組枷對比。使川呼吸補償，導航回

6、波等技術可在定柑度上減少呼吸運動偽影，提高圖像的 6量。.擾相梯度回波(GRE)T1WI序列 擾相梯度回波序列為臨床I：最常川的腹部快速T，W1序列。該序列在小同的廣家采川不咖名稱，如快速小角度激發(fastlowangleshot，FLASH，兩門丫公司)、SPGR(spoiled：adientrecalledacquisitioninsteadystate，GE公叫)、快速場回波(fastfieldecho，FFE， 瞬，j訟司)。該序列的優點土于：(1)采集速度快，可以進行并氣掃描：(2)可以進行動態增 1掃描：(3)可以用于化學位移成像：(4)在肝膽胰的應用中，圖像T1劉比燦y，個業于

7、 ETIWi。該序列的缺點在于屏氣不好者有重的運動偽影。.2D擾相梯度回波(GRE)T1WI序列T1WI.三D相梯度回波TlWl 肝膽胰MRI所采用的通常為一緋害層面擾H梯度回波(GRE)TiWl序列，近年來三就相梯度回波TlWl在肝膽胰的應用越來越多。 ：維擾樸梯度回波TlWI通常采用更短的 R、TE及更小的偏轉角。該序列的優點在于：(1)層厚較薄時信噪比相劉較山：(2)沒有恫距，提高層面方向的土間分辨力；(3l更適用于MPR或MIP等后處理重建：(4)增強 I描時叫以同時獲得臟器動態增強信息和對比增強血臂成像信息。.超快速擾相GRET，Wl序列 、超快速擾相GRET，Wl序列 如Turbo

8、-FLASHTiWi序列，陵序列1個180度反轉預脈沖決定圖像的T1對比，后快速的小角度激發梯度回波序列采集信號，TR常小十5毫秒，TE可小于2毫秒，激發角 )度左右。單層圖像(128x128)采集時間祚1秒鐘以內，沒有叫顯的運動仙影，臨床上可于灌注成像、動態增強掃描的峰值預測及q能配合J扦氣的病人，缺點是T：對比不及FLASH SE。.MRU原理.MRU技術.增強掃描 增強掃描時間從注入造影劑即刻開始計算，分別延遲10S、40S、70S、110S作用四回合掃描.正常解剖 腎似豆形，外緣隆起，內緣中部凹陷處為腎門，腎似豆形，外緣隆起，內緣中部凹陷處為腎門，腎動脈、腎靜脈、淋巴管、神經和輸尿管經

9、此出腎動脈、腎靜脈、淋巴管、神經和輸尿管經此出入。腎外包有致密結締組織構成的被膜，稱腎纖入。腎外包有致密結締組織構成的被膜，稱腎纖維膜，在縱剖面上，腎的實質由淺層顏色較深的維膜，在縱剖面上，腎的實質由淺層顏色較深的皮質及深層色淺的髓質構成。髓質含有皮質及深層色淺的髓質構成。髓質含有10-18個腎個腎錐體，錐體底部與皮質相接，尖端鈍圓，突入腎錐體，錐體底部與皮質相接，尖端鈍圓，突入腎小盞內，稱腎乳頭。從錐體底向皮質呈放射狀行小盞內，稱腎乳頭。從錐體底向皮質呈放射狀行走的條紋稱髓放線，髓放線之間的皮質稱為皮質走的條紋稱髓放線，髓放線之間的皮質稱為皮質迷路。每個髓放線及兩邊各迷路。每個髓放線及兩邊各

10、1/2個皮質迷路稱為腎個皮質迷路稱為腎小葉，一個腎錐體及其周圍鄰近的皮質構成腎葉。小葉，一個腎錐體及其周圍鄰近的皮質構成腎葉。腎錐體之間的皮質部分稱腎柱。腎錐體之間的皮質部分稱腎柱。.正常腎臟MRI表現 取決于所采用的成像序列和參數以及MRI場強的高低。 T1WI脂肪抑制見腎皮髓交界較清晰，腎竇脂肪抑制成低信號 T2WI脂肪抑制示雙腎呈較高信號。.T1WI雙腎信號低，腎皮質信號稍高中央腎竇脂肪高信號腎旁筋膜低信號.2D擾相梯度回波(GRE)T1WI序列T1WI.T1WI脂肪抑制見腎皮髓交界較清晰，腎竇脂肪抑制成低信號.T2WI脂肪抑制示雙腎呈較高信號。.左腎外腎盂.真穩態進動快速成像T2WI序

11、列.半付立葉采集單次激發FSE(TSE)T2WI序列.T1WI+C常規分四期 動脈早期 10S-30S， 此期腎皮質明顯強化，腎皮髓分界相相當清晰。 動脈晚期40-60S，此期腎皮質仍明顯強化，皮髓分界相趨模糊。 實質期，70-100S，腎實質呈均勻強化，皮髓質信號大致相等，部分造影劑進入腎盂呈高信號。 腎盂期，約2mim左右，腎實質信號稍降低，腎盂腎盞內造影劑趨濃縮而呈低信號。.動脈早期 10S-30S， 此期腎皮質明顯強化，腎皮髓分界相相當清晰。.動脈晚期40-60S，此期腎皮質仍明顯強化，皮髓分界相趨模糊.實質期，70-100S，腎實質呈均勻強化，皮髓質信號大致相等，部分造影劑進入腎盂呈

12、高信號。.腎盂期，約2mim左右，腎實質信號稍降低，腎盂腎盞內造影劑趨濃縮而呈低信號。.正常腎上腺MRI表現 正常腎上腺MRI 在任何序列上呈均勻的中等信號 其信號強度高于膈肌腳，與肝臟信號大致相仿 腎上腺血供豐富，腎上腺組織強化較明顯 . 腎細胞癌的組織學分類，以往根據細胞的形態特腎細胞癌的組織學分類，以往根據細胞的形態特征，主要分為透明細胞型或顆粒細胞型。少數病征，主要分為透明細胞型或顆粒細胞型。少數病例出現未分化腫瘤細胞，細胞多呈梭形，核深染，例出現未分化腫瘤細胞，細胞多呈梭形，核深染，彌漫分布，被稱為肉瘤樣腎細胞癌。三種細胞成彌漫分布，被稱為肉瘤樣腎細胞癌。三種細胞成分可單獨存在或混合

13、出現于同一腫瘤。近來，由分可單獨存在或混合出現于同一腫瘤。近來，由于對家族性和散發發腎細胞癌的細胞遺傳學、遺于對家族性和散發發腎細胞癌的細胞遺傳學、遺傳學和組織學的綜合研究的進展，對腎癌的分類傳學和組織學的綜合研究的進展，對腎癌的分類進行了修訂，主要類型為：進行了修訂，主要類型為：. 1 透明細胞（非乳頭狀）癌為最常見的類型，透明細胞（非乳頭狀）癌為最常見的類型，占腎細胞癌的占腎細胞癌的7080%。顯微鏡下腫瘤細胞。顯微鏡下腫瘤細胞圓形或多邊形，胞漿透明或顆粒狀，呈片圓形或多邊形，胞漿透明或顆粒狀，呈片狀、梁狀或管狀排列，無乳頭狀結構形成。狀、梁狀或管狀排列，無乳頭狀結構形成。大部分腫瘤細胞分

14、化較好，少數具有明顯大部分腫瘤細胞分化較好，少數具有明顯異型性。大部分病例為散發性，少數為家異型性。大部分病例為散發性，少數為家族性并伴有族性并伴有VHL綜合征。無論是散發還是綜合征。無論是散發還是家族性發病，約有家族性發病，約有98%病人的出現染色體病人的出現染色體3P14-3P26的缺失或不對稱易位，而的缺失或不對稱易位，而VHL基因正位于這一區域。基因正位于這一區域。. 2，乳頭狀癌占腎細胞癌的，乳頭狀癌占腎細胞癌的10%15%。癌細胞立方或矮柱。癌細胞立方或矮柱狀，呈乳頭狀排列。乳頭中軸間質內可見泡沫細胞及砂粒狀，呈乳頭狀排列。乳頭中軸間質內可見泡沫細胞及砂粒體。亦可為家族性或散發性發

15、病。多發生于兒童。最常見體。亦可為家族性或散發性發病。多發生于兒童。最常見的細胞遺傳學異常為染色體三體。散發病人常出現的細胞遺傳學異常為染色體三體。散發病人常出現7、16和和17號染色體三體。號染色體三體。 3，嫌色細胞癌約占腎細胞癌的，嫌色細胞癌約占腎細胞癌的5%。光鏡下可見明顯的細。光鏡下可見明顯的細胞膜，胞漿淡嗜堿染，核周常有空暈。細胞呈實性片灶狀胞膜，胞漿淡嗜堿染，核周常有空暈。細胞呈實性片灶狀排列，血管周圍常有大細胞圍繞。細胞遺傳學檢查常顯示排列，血管周圍常有大細胞圍繞。細胞遺傳學檢查常顯示多個染色體缺失和嚴重的亞二倍體。此型腫瘤可能起源于多個染色體缺失和嚴重的亞二倍體。此型腫瘤可能

16、起源于集合小管上皮細胞，預后較透明細胞癌或乳頭狀癌好。集合小管上皮細胞，預后較透明細胞癌或乳頭狀癌好。. 腎細胞癌可發生于腎的任何部位，但多見腎細胞癌可發生于腎的任何部位，但多見于上下兩極（尤其是上極）。腫瘤增大可于上下兩極（尤其是上極）。腫瘤增大可蔓延到腎盂、腎盞及輸尿管，并常侵犯腎蔓延到腎盂、腎盞及輸尿管，并常侵犯腎靜脈。靜脈內柱狀的瘤栓可延伸至下腔靜靜脈。靜脈內柱狀的瘤栓可延伸至下腔靜脈，甚至右心房脈，甚至右心房. 腎癌的轉移途經有；腎癌的轉移途經有；1，腫瘤局部浸潤，腎包膜和腎筋膜，腫瘤局部浸潤，腎包膜和腎筋膜對腫瘤的向外擴展的阻擋作用，但一旦突破腎包膜即侵入對腫瘤的向外擴展的阻擋作用

17、，但一旦突破腎包膜即侵入腎周脂肪腎癌繼續發展，則突破腎旁筋膜而侵及鄰近臟器；腎周脂肪腎癌繼續發展，則突破腎旁筋膜而侵及鄰近臟器；腎癌向內生長，則可侵入腎盂而產生血尿，腎盂、腎盞破腎癌向內生長，則可侵入腎盂而產生血尿，腎盂、腎盞破壞、填塞。壞、填塞。2，淋巴轉移：常轉移至腎門、下腔靜脈和主，淋巴轉移：常轉移至腎門、下腔靜脈和主動脈旁淋巴結，最終可達鎖骨上淋巴結。動脈旁淋巴結，最終可達鎖骨上淋巴結。3，血行轉移：，血行轉移：腎癌可以侵犯腎靜脈，形成癌栓。癌栓可以逐漸長大并向腎癌可以侵犯腎靜脈，形成癌栓。癌栓可以逐漸長大并向較大的靜脈延伸，在晚期有的甚至可伸入下腔靜脈及右心較大的靜脈延伸，在晚期有的

18、甚至可伸入下腔靜脈及右心房。有的可經椎靜脈系統轉移，也可經腎靜脈逆行到精索房。有的可經椎靜脈系統轉移，也可經腎靜脈逆行到精索卵巢靜脈叢或陰道靜脈，從而在精索、附睪、子宮圓韌帶、卵巢靜脈叢或陰道靜脈，從而在精索、附睪、子宮圓韌帶、陰道等處出現轉移。陰道等處出現轉移。 最常見的血行轉移部位為肺、骨和肝等。最常見的血行轉移部位為肺、骨和肝等。.MRI表現 主要取決于腫瘤內有無出血、壞死、囊變、鈣化或含鐵血黃素沉積、以及腫瘤的血供差異。 假包膜是腎癌的病理特征。由纖維組織和受壓的腎實質構成。. 大約一半的小腎癌為多血供，少血供腫塊大約一半的小腎癌為多血供，少血供腫塊相對少見，無血供的腫塊罕見，腫瘤血供

19、相對少見，無血供的腫塊罕見，腫瘤血供與組織學排列有關。增強掃描時多血供腫與組織學排列有關。增強掃描時多血供腫瘤增強明顯，瘤增強明顯，CT值至少提高值至少提高20Hu以上，表以上，表現為血管顯影期即皮髓質交界相腫塊密度現為血管顯影期即皮髓質交界相腫塊密度增高，等于或高于腎實質，以后很快下降。增高，等于或高于腎實質，以后很快下降。由于腎癌組織無腎小管系統，故在腎實質由于腎癌組織無腎小管系統，故在腎實質期腎癌密度下降，而腎實質密度由于腎小期腎癌密度下降，而腎實質密度由于腎小管排泄造影劑而上升，病灶呈相對低密度。管排泄造影劑而上升，病灶呈相對低密度。到腎實質后期和排泄期，腎實質密隨之下到腎實質后期和排

20、泄期，腎實質密隨之下降，腎癌可出現短暫的等密度，但多數仍降，腎癌可出現短暫的等密度，但多數仍為低密度，腫塊與腎實質分界清晰，。少為低密度，腫塊與腎實質分界清晰，。少血供腫塊早期增強幅度小，常在血供腫塊早期增強幅度小，常在1020Hu之間。之間。. 進展期腎癌：多數腫塊表現為類圓形、不進展期腎癌：多數腫塊表現為類圓形、不規則形，也可有分葉。分界多數不清，密規則形，也可有分葉。分界多數不清，密度不均勻，常低于正常腎實質；偶爾腫塊度不均勻，常低于正常腎實質；偶爾腫塊雖較大，但邊界清楚，輪廓規則，有假性雖較大，但邊界清楚，輪廓規則，有假性包膜。腫塊密度的異常是腫瘤不同程度出包膜。腫塊密度的異常是腫瘤不

21、同程度出血、壞死和囊變的結果。瘤內出血，使其血、壞死和囊變的結果。瘤內出血，使其密度高于正常腎實質。進展期腎癌鈣化較密度高于正常腎實質。進展期腎癌鈣化較常見，表現為弧形、無定型、斑點狀或混常見，表現為弧形、無定型、斑點狀或混合型，鈣化灶以外常有軟組織腫塊成分。合型，鈣化灶以外常有軟組織腫塊成分。. 進展期腎癌多數為富含血管的腫塊，有報進展期腎癌多數為富含血管的腫塊，有報道道75%的腎癌為多血供，少血供較少見。的腎癌為多血供，少血供較少見。增強掃描多血供腫塊在血管顯影期呈一過增強掃描多血供腫塊在血管顯影期呈一過性顯著增強，腫塊密度可高于或等于腎實性顯著增強，腫塊密度可高于或等于腎實質，而少血供腫

22、塊一般不顯示這一增強特質，而少血供腫塊一般不顯示這一增強特征。早期增強的顯示有賴于下列技術：靜征。早期增強的顯示有賴于下列技術：靜脈內快速團注造影劑和連續動態掃描，尤脈內快速團注造影劑和連續動態掃描，尤其是同層動態掃描能明顯提高顯示率。其是同層動態掃描能明顯提高顯示率。CT顯示多血供腫塊的比例低于血管造成影，顯示多血供腫塊的比例低于血管造成影，主要與靜脈內注射造影劑后腫瘤血管內造主要與靜脈內注射造影劑后腫瘤血管內造影劑濃度降低有關。影劑濃度降低有關。. 腫瘤增強常為斑片狀不均勻性強化，均勻性強化腫瘤增強常為斑片狀不均勻性強化，均勻性強化少見。另外，還有一種很少見的分隔型腫瘤，類少見。另外，還有一種很少見的分隔型腫瘤，類似似“多房囊腫多房囊腫”，平掃偶爾表現為高密度，靜脈，平掃偶爾表現為高密度，靜脈內注射造影劑后，常為少血供型腫瘤的輕微增強。內注射造影劑后，常為少血供型腫瘤的輕微增強。 大多數腎癌呈浸潤性生長，向內可壓迫和侵犯甚大多數腎癌呈浸潤性生長，向內可壓迫和侵犯甚至填塞腎盂、腎盞，可有部分腎積水征象；向外至填塞腎盂、腎盞，可有部分腎積水征象；向外生長局部可隆起，突破腎包膜