1、精選課件肝門部膽管癌診治進展與問題肝門部膽管癌診治進展與問題精選課件 高位膽管癌（肝門部膽管癌）：高位膽管癌（肝門部膽管癌）： 累及膽囊管開口以上肝管的上累及膽囊管開口以上肝管的上1/3 肝外膽管肝外膽管,并常擴展至并常擴展至肝管匯合部和一側或雙側肝管的惡性腫瘤肝管匯合部和一側或雙側肝管的惡性腫瘤 19541954年，年，BrownsBrowns行第一例手術切除行第一例手術切除 19651965年，年，KlatskinKlatskin首次全面總結該病的臨床、病首次全面總結該病的臨床、病理特點，故又稱理特點，故又稱KlatskinKlatskin瘤瘤精選課件復習文獻復習文獻 膽管癌占人類癌癥膽管

2、癌占人類癌癥2%2% 美國報告：美國報告：75007500例例/ /年年 肝門部膽管癌占膽管癌半數以上肝門部膽管癌占膽管癌半數以上（56%67%56%67%） 術前術前1/31/3患者評估不可切除患者評估不可切除 2/32/3術前評估可切除，但術中僅有一半可達術前評估可切除，但術中僅有一半可達根治性切除，根治性切除，20%20%病理報告為陽性切緣病理報告為陽性切緣 根治切除的根治切除的5 5年生存率年生存率9%33%9%33%，其手術死，其手術死亡率為亡率為3%18%3%18%精選課件診診 斷斷精選課件臨床特征肝門部膽管癌病理生物學特點所帶來的挑戰：高度侵襲性特殊的解剖部位難以獲得根治性切除精

3、選課件診 斷 肝門部膽肝門部膽管癌管癌臨床表現：進行性加重的無痛臨床表現：進行性加重的無痛性黃疸等性黃疸等影像學檢查：影像學檢查：MRCP、ERCP、B超、超、CT、PET-CT等等腫瘤標志物腫瘤標志物:膽管癌相關抗原膽管癌相關抗原(CCRA) 、CEA等等病理檢查：膽汁脫落細胞、刷取病理檢查：膽汁脫落細胞、刷取細胞檢查細胞檢查 、或組織檢查等、或組織檢查等精選課件肝門部膽管癌分型及分期肝門部膽管癌分型及分期 精選課件Bismuth-Corlette 分型 Bismuth-Corlette 分型反映了癌腫在膽管系統的解剖定位，對選擇術式有一定幫助，但沒有考慮到癌腫對周圍結構浸潤情況，在術前判斷

4、腫瘤可切除性方面作用也有限。精選課件腫瘤侵及肝管匯合部并且雙側都侵襲至二級膽管或腫瘤單側侵襲至二級膽管同時合并對側門靜脈受累；或腫瘤單側侵襲至二級膽管同時合并對側肝葉萎縮；或腫瘤累及門靜脈主干或者雙側門靜脈均受累Jarnagin-Blumgart 臨床T分期分期 標 準T1期 腫瘤侵及肝管匯合部和（或）單側侵襲至二級膽管T2期 腫瘤侵及肝管匯合部和（或）單側侵襲至二級膽管 同時合并同側門靜脈受累和（或）同側肝葉萎縮 MSLCC分期依據腫瘤的周圍和縱向侵襲范圍，對判斷腫瘤的可切除性具有較大意義。Jarnagin WR et al. Staging, resectability, and outc

5、ome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 2001;234:507519T3期精選課件幾種分型分期的優缺點比較（1） Bismuth-Corlette分型分型 應用最早、最廣泛應用最早、最廣泛 只是定位，不是分期只是定位，不是分期 未考慮肝葉萎縮與血管侵犯等因素未考慮肝葉萎縮與血管侵犯等因素 未考慮淋巴結轉移和遠處轉移未考慮淋巴結轉移和遠處轉移 術前的影像學分型與術中所見術后病理有差距術前的影像學分型與術中所見術后病理有差距 與切除率，生存率之間無明顯相關關系與切除率，生存率之間無明顯相關關系 早年的分型目的并未從手

6、術切除的角度考慮早年的分型目的并未從手術切除的角度考慮精選課件 AJCC分期分期 考慮了腫瘤、淋巴結侵犯和遠處轉移考慮了腫瘤、淋巴結侵犯和遠處轉移 生存率相關密切生存率相關密切 適用于術后隨訪適用于術后隨訪 未考慮肝葉萎縮和血管侵犯對切除的影響未考慮肝葉萎縮和血管侵犯對切除的影響 N2與與N1視為等同，臨床上切除難度和預后均差距很大視為等同，臨床上切除難度和預后均差距很大 術前難以判斷，對腫瘤切除的可能性判斷幫助不大術前難以判斷，對腫瘤切除的可能性判斷幫助不大 只是腫瘤的只是腫瘤的TNM分期，未突出本疾病的特點分期，未突出本疾病的特點精選課件Blumgart分期分期 近幾年提出的一種分型方法近

7、幾年提出的一種分型方法 是在多年的手術經驗累積基礎上提出的是在多年的手術經驗累積基礎上提出的 考慮肝葉萎縮和血管侵犯對切除的影響，對臨床有很大指導意義考慮肝葉萎縮和血管侵犯對切除的影響，對臨床有很大指導意義 與切除率和根治切除率相關密切與切除率和根治切除率相關密切 與生存率相關較密切與生存率相關較密切 過分強調了門靜脈受侵犯的作用，對擴大根治幫助不大過分強調了門靜脈受侵犯的作用，對擴大根治幫助不大 未考慮淋巴結侵犯和遠處轉移未考慮淋巴結侵犯和遠處轉移 對雙側二級膽管受累及的處理態度消極對雙側二級膽管受累及的處理態度消極精選課件術前處理腹腔鏡參與分期 盡管有了詳細的影像學檢查，然而令人尷尬的是，

8、仍 然有相當一部分患者在以根治手術為目的手術無法達到根 治的目的；腹腔鏡探查能夠發現隱匿轉移灶又減少了手術 創傷，Weber等應用腹腔鏡探查結合MSKCC分期，發現 36%的T2/T3 期存在隱匿病灶，提示對T2/T3 期患者選擇 性的應用腹腔鏡探查具有一定價值。精選課件門靜脈栓塞術（PVE）該研究認為對患者施行PVE可以增加術后殘肝體積和功能術前PVE標準： 對于肝功能正常的患者殘肝小于全肝體積的20%時 考慮術前進行PVE；而對于肝功能受損的患者，當預期 的FLR小于全肝體積的40%時，也應當推薦行術前PVE。 黃志強教授認為，當肝切除量大于肝實質總量的 60%時，需行術前一側門靜脈栓塞術

9、。 Kinoshita H, Sakai K, Hirohashi K, et al. Preoperative portal vein embolization for hepatocellular carcinoma. World J Surg. 1986;10:803 808.精選課件肝門部膽管癌的診斷和治療方案肝門部膽管癌的診斷和治療方案 精選課件手術切除成果與爭議“手術禁區”；R0切除率增加；并發癥和死亡率下降；長期生存率增加術前膽道引流；肝切除范圍；聯合血管切除；淋巴清掃范圍；肝移植手術手術仍然是目前治愈肝門膽管癌的唯一希望精選課件治治 療療 一般狀況一般狀況 患者的一般健康狀況患

10、者的一般健康狀況肝功能肝功能膽道感染狀況膽道感染狀況腫瘤可切除性的評估腫瘤可切除性的評估腫瘤的評估腫瘤的評估腫瘤大小腫瘤大小 血管侵犯血管侵犯肝葉萎縮肝葉萎縮遠處轉移遠處轉移精選課件手術相對禁忌證手術相對禁忌證精選課件精選課件要注意根治性切除的手術原則要注意根治性切除的手術原則 避免觸摸與擠壓技術避免觸摸與擠壓技術（no-touch technique） 腫瘤連系組織的一并腫瘤連系組織的一并清除清除-“膽管系膜膽管系膜”即肝十二指腸韌帶即肝十二指腸韌帶（“holy plane”） 縱向、橫向及三維空縱向、橫向及三維空間內（間內（15cm）無）無癌細胞殘留的切緣癌細胞殘留的切緣膽汁外溢傳播？膽汁

11、外溢傳播？精選課件根治與擴大根治術KlatskinKlatskin瘤切除瘤切除肝十二指腸韌帶骨骼化肝十二指腸韌帶骨骼化肝葉尾狀葉切除肝葉尾狀葉切除門靜脈和門靜脈和/ /或肝動脈切除等或肝動脈切除等 腹主動脈旁淋巴結清掃腹主動脈旁淋巴結清掃 聯合胰十二指腸及周圍臟器切除等聯合胰十二指腸及周圍臟器切除等精選課件 日本學者及部分學者主張行擴大根治術日本學者及部分學者主張行擴大根治術 價值：價值：可提高根治切除率可提高根治切除率有望提高遠期生存率有望提高遠期生存率 有報道有報道5 5年生存率可達年生存率可達50%50%左右左右 風險：風險：具有手術創傷大具有手術創傷大術后并發癥多術后并發癥多仍難以全部

12、達到根治性切除仍難以全部達到根治性切除術后長期生存率未得到進一步提高術后長期生存率未得到進一步提高精選課件 我們認為：我們認為： 有條件應盡量做到根治切除有條件應盡量做到根治切除 術中冰凍盡量保證切緣陰性術中冰凍盡量保證切緣陰性 必要時在保證安全情況下應行擴大根必要時在保證安全情況下應行擴大根治術治術擴大根治術價值與風精選課件聯合肝切除策略彭淑牖教授推薦切除策略左外葉和左內葉肝段膽管 左半肝、尾狀葉、膽管切除左外左內葉、右前葉肝段膽管 左三葉、尾狀葉、膽管右前葉、右后葉、左內葉肝段膽管 右三葉、尾狀葉、膽管切除；考慮術前 門靜脈栓塞 左內葉肝段膽管 左內葉、尾狀葉、膽管切除右前葉肝段膽管 右前

13、葉、尾狀葉、膽管切除左內葉、右前葉肝段膽管 左內葉、右前葉、尾狀葉、膽管切除匯合部膽管或尾狀葉膽管 尾狀葉、膽管切除肝總管未累及匯合部 肝外膽管切除肝左葉、肝右葉二級以上肝段膽管 全肝切除加肝移植 癌腫累計范圍切除范圍精選課件淋巴結清掃 肝門部膽管癌常見區域淋巴結轉移，是影響術后生存率的重要預后因素。 Kitagawa等對110例施行了聯合淋巴結清掃的手術切除患者進行了評估。無淋巴結轉移區域淋巴結轉移47%47%35%35%17%17%腹主動脈旁淋巴結轉移五年生存率五年生存率30%30%五年生存率五年生存率15%15%五年生存率五年生存率12%12%精選課件淋巴結清掃 肝門部膽管癌常見區域淋巴

14、結轉移，是影響術后生存率的重要預后因素。 Kitagawa等對110例施行了聯合淋巴結清掃的手術切除患者進行了評估。無淋巴結轉移區域淋巴結轉移47%47%35%35%17%17%腹主動脈旁淋巴結轉移五年生存率五年生存率30%30%五年生存率五年生存率15%15%五年生存率五年生存率12%12%精選課件依據膽道顯影結果的肝切除策略（依據膽道顯影結果的肝切除策略（同時解剖肝蒂及淋巴結清掃術）同時解剖肝蒂及淋巴結清掃術） 精選課件手術并發癥感染（50%80%）圍手術期主要并發癥出血 膽瘺肝衰竭精選課件門靜脈切除和重建 門靜脈切除和重建治療效果存在爭議。 三種觀點：1、作”整塊切除”，常規門靜脈切除和

15、重建；2、根據門靜脈受累情況選擇性行門靜脈切除和重建；3、門靜脈切除不能提高生存率和R0切除率，不主張行門靜脈切除。精選課件肝外型膽管癌應注意肝外型膽管癌應注意( (橫向橫向) )殘癌殘癌 Bismuth I,II型術后局部癌型術后局部癌復發率高達復發率高達76%且無一生且無一生存達存達5年者年者 骨骼化切除的根治切除率骨骼化切除的根治切除率明顯低于聯合肝切除術明顯低于聯合肝切除術 肝移植肝移植+部分胰十二指腸部分胰十二指腸切除術切除術(93%) 術前術中聯合放化療有效術前術中聯合放化療有效(Neuhaus AnnSurg1999;230:808)(Surgl One Clin of Nort

16、h Am 2002;11;909)(Am J Clin Oncol 2005;28:21-23)精選課件右三葉切除及肝移植右三葉切除及肝移植+ +部分胰十部分胰十二指腸切除根治性最佳二指腸切除根治性最佳 根治性切除率根治性切除率61%(58/95)19881999年年 肝門切除肝門切除14例例;肝切除肝切除66例例;LTPP-15例例 總總5年生存率年生存率R0;R1;R2分別為分別為37%,9%,0% 根治性切除率：肝門根治性切除率：肝門29%；左半肝；左半肝59%；右半肝右半肝55%；右三葉右三葉65%；LTPP最高為最高為93% (5年生存率年生存率=0%;28%;50%;57%;38%

17、)Neuhaus P Ann Surg1999;230:808Neuhaus P Ann Surg1999;230:808精選課件肝移植 優勢：達到R0切除 缺點：長期生存率低（五年生存率約30%） 復發率高（約53%） 供肝缺乏、價格昂貴 近期研究：通過對患者的嚴格選擇和聯合術前新輔助治療，治療HCC可以得到良好效果，但仍需要進一步驗證。精選課件精選課件Bismuth分型與手術預后關系分型與手術預后關系 曾經認為曾經認為BismuthIII型與型與IV型預后較差。型預后較差。 現在發現現在發現BismuthIII型或型或IV型的根治性切除率明顯高型的根治性切除率明顯高于于I型與型與II型，其

18、預后也較好。型，其預后也較好。 根治切除率根治切除率 5年生存率年生存率 I型型 33% 0% II型型 50% 0% IIIa型型 63% 48% IIIb型型 59% 40% IV型型 72% 34% Neuhaus(Ann.Surg1999;230:808)精選課件手術治療結果1、R0切除率增加2、五年生存率增加3、手術死亡率和并發 癥下降總體圍手術期外科治療水平提高精選課件肝門部膽管癌不同手術方式生存率比較肝門部膽管癌不同手術方式生存率比較精選課件肝門部膽管癌的生存分析病理因素肝門部膽管癌的生存分析病理因素Kaplan-Meier survival estimates, by grou

19、p analysis time0123456789100.000.250.500.751.00group 1group 2group 3Group 1. 高分化腺癌高分化腺癌Group 2. 中分化腺癌中分化腺癌Group 3. 低分化腺癌低分化腺癌Group 1 vs 2 P0.05Group 1 vs 3 P0.05精選課件肝門部膽管癌的生存分析病理因素肝門部膽管癌的生存分析病理因素精選課件Blumgart 分期對手術切除判斷有價值分期對手術切除判斷有價值術前影像學對分型判斷僅供參考，術中探查往往更改術前分型分期術前影像學對分型判斷僅供參考，術中探查往往更改術前分型分期只有根治性切除才能明顯提高中長期生存率只有根治性切除才能明顯提高中長