1、精選課件精選課件知識回顧護理問題及措施病史簡介護理評價Contents目目錄錄精選課件知識回顧知識回顧 概念概念 肝膿腫是細菌、真菌或溶組織阿米巴原蟲等多種微生物引起的肝臟化膿性病變，若不積極治療，死亡率可高達10%30%。肝臟內管道系統豐富，包括膽道系統、門脈系統、肝動靜脈系統及淋巴系統，大大增加了微生物寄生、感染的概率。肝膿腫分為三種類型，其中細菌性肝膿腫常為多種細菌所致的混合感染，約為80%，阿米巴性肝膿腫約為10%，而真菌性肝膿腫低于10%。精選課件知識回顧知識回顧 病因病因 阿米巴肝膿腫的發病與阿米巴結腸炎有密切關系，且膿腫大多數為單發；細菌性肝膿腫的細菌侵入途徑除敗血癥外，可由腹腔

2、內感染直接蔓延所引起，亦可因臍部感染經臍血管，門靜脈而入肝臟，膽道蛔蟲亦可為引起細菌性肝膿腫的誘因。常見的細菌有金黃色葡萄球菌，鏈球菌等。此外，在開放性肝損傷時，細菌可隨致傷異物或從創口直接侵入引起肝膿腫；細菌也可來自破裂的小膽管。有一些原因不明的肝膿腫，稱隱源性肝膿腫，可能與肝內已存在的隱匿病變有關。這種隱匿病變在機體抵抗力減弱時，病原菌在肝內繁殖，發生肝膿腫。有人指出隱源性肝膿腫中25%伴有糖尿病。精選課件知識回顧知識回顧 臨床表現臨床表現1.癥狀不規則的膿毒性發熱，尤以細菌性肝膿腫更顯著。肝區持續性疼痛，隨深呼吸及體位移動而劇增。由于膿腫所在部位不同可以產生相應的呼吸系統、腹部癥狀。常有

3、腹瀉病史。2.體征肝臟多有腫大，多數在肋間隙相當于膿腫處有局限性水腫及明顯壓痛。部分病人可出現黃疸。如有膿腫穿破至胸腔即出現膿胸，肺膿腫或穿破至腹腔發生腹膜炎。精選課件知識回顧知識回顧 檢查檢查1.實驗室檢查白細胞及中性粒細胞升高尤以細菌性肝膿腫明顯可達（2030）10/L，阿米巴肝膿腫糞中偶可找到阿米巴包囊或滋養體，酶聯免疫吸附（ELISA）測定血中抗阿米巴抗體，可幫助確定膿腫的性質，陽性率為85%95%。2.肝穿刺阿米巴肝膿腫可抽出巧克力色膿液；細菌性可抽出黃綠色或黃白色膿液，培養可獲得致病菌。膿液應做AFP測定，以除外肝癌液化。3.卡松尼皮試可除外肝包蟲病。4.X線檢查可見右側膈肌抬高，

4、活動度受限，有時可見胸膜反應或積液。5.B型超聲波檢查對診斷及確定膿腫部位有較肯定的價值，早期膿腫液化不全時需與肝癌鑒別。6.CT檢查可見單個或多個圓形或卵圓形界限清楚、密度不均的低密區，內可見氣泡。增強掃描膿腔密度無變化，腔壁有密度不規則增高的強化，稱為“環月征”或“日暈征”。精選課件知識回顧知識回顧 治療治療1.細菌性肝膿腫（1）抗生素 對于急性期肝局限性炎癥，膿腫尚未形成或多發性小膿腫，應給以積極的內科保守治療。在治療原發病灶的同時，使用大劑量抗生素和全身支持療法，控制炎癥，促進炎癥的吸收。（2）抗生素+經皮穿刺引流 在全身使用抗生素的同時，對于單個較大的肝膿腫可在B超引導下穿刺吸膿，盡

5、可能吸盡膿液后注入抗生素至膿腔內，可以隔數日反復穿刺吸膿，也可置管引流膿液，同時并沖洗膿腔并注入抗生素，待膿腫縮小，無膿液引出后在拔出引流管。（3）抗生素+外科引流 對于較大的肝膿腫，估計有穿破可能，或已穿破并引起腹膜炎、膿胸以及膽源性肝膿腫或慢性肝膿腫，在全身應用抗生素的同時，應積極進行膿腫外科切開引流術。（4）抗生素+外科切除 對于慢性厚壁肝膿腫和肝膿腫切開引流后膿腫壁不塌陷、留有死腔或竇道長期流膿不愈合、以及肝內膽管結石合并左外葉多發性肝膿腫，且肝葉已嚴重破壞、失去正常功能者，可行肝葉切除術。2.阿米巴性肝膿腫、真菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫及真菌性肝膿腫治療，首先考慮內科保守治療，全身使用

6、抗阿米巴藥物及抗真菌藥物，其他治療原則與細菌性肝膿腫基本相同。精選課件病史簡介病史簡介現病史：患者，陳家美，女，79歲，系“壺腹部腫瘤術后四月，腹脹畏寒發熱半月”2015-09-28入院。既往史：四月前因“進食后嘔吐伴上腹痛”于安醫大一附院確診壺腹部腫瘤，于2015.5.14在全麻下行“剖腹探查+膽囊切除+膽腸內引流+胃空腸短路術”；高血壓病史10余年，白內障術后1年，糖尿病史半年。查體：神清，精神差，平車推入，腹稍緊，中上腹見一長約15cm 陳舊性手術疤痕，右上腹壓痛，雙下肢輕度凹陷性水腫。精選課件病史簡介病史簡介輔檢：外院：9.3生化全套：白蛋白：32.7g/L;9.11血常規：WBC:1

7、5.07*109/L,中性粒細胞百分比:85.1%,HB:101g/L,PLT:370*109/L,電解質：血鉀：2.73mmol /L，葡萄糖：4.68mmol /L,上腹部增強CT：1.考慮肝臟右葉膿腫；2.胰頭ca 術后改變；9.19胸片：1.提示心臟增大；2.左側少量胸腔積液，性質待定；9.22上腹部CT平掃:1.肝臟多發性膿腫；2.兩側少量胸腔積液；3.腹壁感染？9.24上腹部增強CT：1.胰頭ca 術后改變；2.考慮肝臟右葉多發性膿腫；3.肝左葉小囊腫；4.雙側胸腔少量積液。精選課件病史簡介病史簡介輔檢：9.28血常規：WBC58.30*109/L,N%57.9%，RBC2.99*

8、1912/L,Hb 89g/L,PLT311*109/L;電解質：K4.38mmol /L,Na 131.50mmol /L,Cl 97.1mmol /L,Ca 2.32mmol /L;腎功能:Cr 53.8umol 3/L,urea 5.92mmol /L。9.30血常規;WBC33.1*109/L,中性粒細胞百分比：91.3%。10.02凝血四項：PT 時間16.0s ,PT%:65%;10.03ECG提示：1.竇性+異位心律；2.短陣性室上性心動過速；3.T波變化；心臟彩超示：三尖瓣贅生物，主動脈高壓伴中度三尖瓣反流，中度主動脈反流、二尖瓣反流，左心房增大。10.10生化常規示：ALb

9、:26.6g/L。10.14復查ECG示：1.異位心律，心房顫動伴差傳成蟬聯現象；2.長QTc 間期；3.ST-T異常。10.15生化常規示ALb ：25.6g/L。10.18電解質：K3.41mmol /L,Na 119.10mmol /L,Cl 87.90mmol /L,Ca 2.54mmol /L。血氣分析：PH:7.517,PCO2:31.3mmHg ,PO2:92.3mmHg ,CHCO3:24.8mmol /L精選課件護理問題及措施護理問題及措施一、潛在并發癥：心力衰竭護理措施：1.一般護理（1）保證患者充分休息：應根據心功能情況決定活動和休息原則：。對臥床患者應照顧其起居，方便患

10、者的生活。病情好轉后可逐漸增加活動量，以避免因長期臥床，而導致肌肉萎縮、靜脈血栓形成、皮膚損傷、消化功能減退及精神變態等不良后果。（2）飲食：患者應攝取低熱量飲食。病情好轉后可適當補充熱量和高營養。飲食以少鹽、易消化清淡飲食為宜；選擇富有維生素、鉀、鎂和含適量纖維素的食品；避免進食產氣食物，加重呼吸困難；避免刺激性食物；宜少量多餐，根據血鉀水平決定食物中含鉀量。 （3）保持大便通暢：是護理心力衰竭患者非常重要的措施。需訓練床上排便習慣，飲食中增加膳食纖維，如發生便秘，應用小劑量緩瀉劑和潤腸劑，并注意觀察患者的心率、反應，以防發生意外。（4）吸氧：一般流量為24L/min，應觀察吸氧后患者的呼吸

11、頻率、節律、深度的改變，隨時評估呼吸困難改善的程度。 （5）加強皮膚口腔護理：長期臥床患者應勤翻身，以防局部受壓而發生皮膚破損。加強口腔護理，以防發生由于藥物治療引起菌群失調導致的口腔黏膜感染。（6）控制靜脈補液速度：一般為每分鐘11.5m1（2030滴）。 2，病情觀察和對癥護理 （1）注意早期心力衰竭的臨床表現：一旦出現勞力性呼吸困難或夜間陣發性呼吸困難，心率增加、乏力、頭昏、失眠、煩躁、尿量減少等癥狀，應及時與醫師聯系，并加強觀察。如迅速發生極度煩躁不安、大汗淋漓、口唇青紫等表現，同時胸悶、咳嗽、呼吸困難。發紺、咯大量白色或粉紅色泡沫痰，應警惕急性肺水腫發生，立即準備配合搶救。 （2）定

12、期觀測水電解質變化及酸堿平衡情況：低鉀血癥可出現乏力、腹脹、，心悸、心電圖出現U波增高及心律失常，并可誘發洋地黃中毒。少數因腎功能減退，補鉀過多而致高血鉀，嚴重者可引起心臟驟停，低鈉血癥表現為乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、嗜睡等。精選課件3.并發癥預防和護理 （1）呼吸道感染：室內空氣流通，每日開窗通風兩次，避免陣風，寒冷天氣注意保暖，長期臥床者鼓勵翻身，協助拍背，以防發生呼吸道感染和墜積性肺炎。 （2）血栓形成：由于長期臥床，使用利尿劑引起的血液動力學改變，下肢靜脈易形成血栓。應鼓勵患者在床上活動下肢和作下肢肌肉收縮，協助患者作下肢肌肉按摩。用溫水浸泡下肢以加速血液循環，減少靜脈血栓形成。當患

13、者肢體遠端出現局部腫脹時，提示已發生靜脈血栓，應及早與醫師聯系。4.觀察治療藥物反應 （1）擴血管藥物：靜脈滴注速度過快可引起血壓驟降甚至休克，用藥過程中，尤其是剛開始使用擴血管藥物時，須監測血壓變化，注意根據血壓調節滴速。如血壓下降超過原有血壓的20%或心率增加20次/min應停藥。 （3）利尿劑：持續大量應用利尿劑可致血液動力學改變和電解質紊亂，注意水電解質變化和酸堿平衡情況。過度利尿可致循環血容量減少、血液粘滯度升高，使易于發生靜脈血栓；排鉀利尿劑可致低鉀、低鈉、低氯，應與保鉀利尿劑同時使用。或在利尿時補充氯化鉀，防止低鉀血癥誘發洋地黃中毒和心律失常，低鉀時患者出現乏力、腹脹、心悸、心電

14、圖出現u波增高及心律失常；保鉀利尿劑可引起高血鉀，誘發心律失常甚至心跳驟停，故腎功能不全的患者應慎用；低鈉時患者出現疲倦乏力、食欲減退、尿量減少、表情淡漠等。故利尿劑應間斷使用，并定期測量體重、記錄每日出入量。5.心理護理 患者常因嚴重缺氧而有瀕死感，緊張和焦慮可使心率加快，加重心臟負擔，應加強床旁監護，給予精神安慰及心理支持，減輕焦慮，以增加安全感。精選課件護理問題及措施護理問題及措施二、體溫升高 與感染有關護理措施：1.休息與生活護理：應臥床休息，以減少氧耗量。提供安靜、適宜環境，做好口腔護理，鼓勵經常漱口，防止繼發感染。2.飲食與補充水分：給予能提供足夠熱量、蛋白質和維生素的流質或半流質

15、，以補充高熱引起的營養物質消耗。鼓勵多飲水，需要靜脈補液時注意補液速度，避免過快導致急性肺水腫。3.降溫護理：高熱時可采用酒精或溫水擦浴等措施物理降溫，以逐漸降溫為宜，防止虛脫。出汗時，及時協助擦汗、更換衣服，避免受涼。4.病情觀察：監測生命體征變化，以便觀察熱型，協助醫生明確診斷。5.用藥護理：遵醫囑使用抗生素，觀察療效和不良反應。精選課件護理問題及措施護理問題及措施三、體液過多 與水鈉潴留、低蛋白血癥有關護理措施：1.休息與體位：應臥床休息，有助于增加腎血流量，提高腎小球濾過率，促進水鈉排出，減輕水腫；采取半臥位。2.飲食護理:給予低鹽易消化飲食，少量多餐，伴低蛋白血癥者可靜脈補充清蛋白，

16、限制鈉鹽攝入，5g /d 以下為宜。控制液體攝入，一般每天入水量限制在1500ml 以內。3.用藥護理：遵醫囑使用利尿劑，注意藥物不良反應的觀察和預防。非緊急情況下，利尿劑的應用時間選擇早晨或日間為宜， 避免夜間排尿過頻而影響病人休息。4病情監測：盡量在同一時間、著同一服裝、用同一體重計量體重，時間安排在晨起排尿后、早餐前為宜。準確記錄24h 液體出入量，若病人尿量30ml /h , 應報告醫生。此外，詢問病人有無惡心、腹部不適，注意水腫消退情況等判斷病情進展及療效。精選課件護理問題及措施護理問題及措施四、有皮膚完整性受損的危險 與水腫所致組織細胞營養不良、局部長時間受壓有關護理措施：1.保護

17、皮膚：保持床褥清潔、柔軟、平整、干燥，使用氣墊床。建立翻身卡，定時協助翻身取舒適體位，膝部及踝部、骶尾部等骨窿突處可墊軟枕以減輕局部壓力。使用便盆時動作輕巧，勿強行推、拉，防止擦傷皮膚。囑病人穿柔軟、寬松的衣服。長時間采取半臥位或端坐位時，應對骶尾部、踝、足等部位給予按摩，保持會陰部清潔干燥。2.觀察皮膚情況：嚴密觀察水腫部位、肛周及受壓皮膚有無發紅、起水皰或破潰現象，必要時局部予潰瘍貼應用并及時更換。精選課件護理問題及措施護理問題及措施五、水、電解質紊亂 與進食少、營養失調有關護理措施：1.正確記錄24小時出人量及測量體重變化，及時補充水和電解質。 2.及時采集血標本，監測電解質 ； 3.密

18、切觀察病情變化，定時監測血壓、脈搏、呼吸、神志的變化。 4在給病人利尿劑等藥物治療時，隨時監測電解質，尤其是出現體液大量增加、減少或腎功能不全時。 5.根據病情及時調整病人飲食及治療方案： 低鈉血癥：指導病人進含 鹽過高的飲食；遵醫囑補充電解質及鈉的攝入量，并定時監測。精選課件相關護理問題相關護理問題六、營養失調：低于機體需要量 與肝功能減退引起食欲減退、消化和吸收障礙有關七、活動無耐力 與心律失常導致心排血量減少、長期臥床有關八、焦慮、恐懼 與病情反復、病程長、預后不良有關九、潛在并發癥：膿毒敗血癥、肝腎功能衰竭、下肢靜脈血栓十、知識缺乏精選課件護理評價護理評價 患者目前一般情況差，近期時有心慌、胸悶等不適，積極對癥處理后