1、精選課件肝癌的介入治療精選課件概況肝癌（原發性肝癌） 世界上最常見、最嚴重的10種惡性腫瘤之一 每年發病26萬例，42.5發生在中國 我國農村惡性腫瘤死亡病例中肝癌死亡居首 我國城市中僅次于肺癌居第2位因此，提高對肝癌治療水平具有十分重要意義。 精選課件診斷定性診斷定位診斷精選課件 定性診斷 PHC血清標志物 甲胎蛋白（-Fetoprotein， AFP） 異常凝血酶原 （DCP） -谷氨轉酰肽酶及其同工酶II（-GT） -L-巖藻糖苷酶 （AFU） 其它 同工鐵蛋白、 -抗胰蛋白酶、AKP 肝臟穿刺 病理細胞診斷 精選課件定位診斷 1B超 2CT 3. MRI 4DSA肝A造影精選課件對篩查

2、指標的看法比較一致，主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟超聲檢查兩項。 對于35歲的男性、具有乙肝病毒（HBV）和（或）丙肝病毒（HCV）感染、嗜酒的高危人群，一般是每隔6個月進行一次檢查。精選課件常用影像學方法 CT檢查 特點： 1.無創 2.分辨率高 3.可協助定性個人觀點 精選課件CT有以下方面的優勢：CT增強掃描可清楚地顯示肝癌的大小、數目、形態、部位、邊界、腫瘤血供豐富程度，以及與肝內管道的關系；對門靜脈、肝靜脈和下腔靜脈是否有癌栓，肝門和腹腔淋巴結是否有轉移，肝癌是否侵犯鄰近組織器官都有重要的診斷價值；還可通過顯示肝臟的外形、脾臟的大小以及有無腹水來判斷肝硬化的輕重，因此CT已經成

3、為肝癌診斷的重要常規手段。 精選課件治療手術首選療法 （早期診斷）介入治療非手術療法中的首選方法 化療放療免疫治療中醫中藥對癥支持治療精選課件手術指征 a.肝功能代償 b.腫瘤有切除可能 c.無其它臟器的手術禁忌精選課件介入治療精選課件介入治療方法 大體分為兩類： 1. 經皮經血管治療技術 2. 經皮非血管治療技術局部消融治療 精選課件1. 經皮經血管治療技術肝動脈化療栓塞術(transcatheter arterial embolization TACE) 肝動脈灌注術(transcatheter arterial infusionTAI)精選課件2.經皮非血管治療技術經皮無水乙醇注射治療(

4、percutaneous ethanol injection therapy，PEI) 經皮醋酸注射治療(percutaneous acetic acid injection therapy，PAI) 經皮化療藥直接注射治療(direct injection chemotherapy，DICT) 經皮熱水或熱鹽水注射治療(percutaneous hot water or saline injection therapy，PHOT or PSIT)精選課件2.經皮非血管治療技術經皮激光熱療(percutaneous laser-induced ther-mo therapy，LITT) 經皮微

5、波高溫治療(percutaneous microwave hy-perthermia therapy，PMHT) 經皮射頻消融治療(percutaneous radio-equen-cy ablation，RFA) 經皮冷凍消融治療(percutaneous cryoablation，PCA) 電化學療法(electro chemo therapy，ECHT) 精選課件肝動脈化療栓塞術Transcatheter Arteril Chemo Embolization不能切除的原發性肝癌的最主要的介入治療方法之一 化療栓塞（TACE）非常重要，單純給予HAI是不夠的。 精選課件經肝動脈化療栓塞(

6、TACE ) 目前為不能切除的肝癌非手術治療的 首選療法 精選課件治療作用 TACE 就是經導管既給化療藥物化療藥物，又給栓塞劑栓塞劑1 1、是通過導管將栓塞劑選擇性注入腫瘤供血動脈，阻斷腫瘤供血，封閉腫瘤血管，從而抑制腫瘤生長。把腫瘤腫瘤“餓死餓死”。2、局部藥物濃度提高和延長藥物提高和延長藥物與病變接觸時間，并且減少全身的藥物總劑量，達到提高療效和減少副作用提高療效和減少副作用的目的。精選課件適應癥 1. 不能手術切除的中晚期原發性肝癌（PLC，以下簡稱肝癌）患者；2. 能手術切除，但由于其他原因（例如高齡、嚴重肝硬化等）不能或不愿接受手術的患者。 肝腫瘤切除術前應用，可使腫瘤縮小，利于切

7、除。同時能明確病灶數目，控制轉移 無肝腎功能嚴重障礙、無門靜脈主干完全阻塞、腫瘤占據率小于70% 外科手術失敗或切除術后復發 控制疼痛，出血及動靜脈瘺 肝癌切除術后的預防性肝動脈化療栓塞術 肝癌肝移植術后復發 精選課件TACE禁忌證: 無絕對無絕對 肝功能嚴重障礙，屬Child-Pugh C級 凝血機能嚴重減退，且無法糾正 門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞，側支血管形成少（若肝功基本正常可采用超選擇導管技術對腫瘤靶血管進行分次栓塞） 感染，如肝膿腫 全身已發生廣泛轉移，估計治療不能延長患者生存期 全身情況衰竭 癌腫占全肝70%或以上（若肝功能基本正常可采用少量碘油分次栓塞） 精選課件病

8、理解剖學基礎正常肝組織的血液供應 20%-25%來自肝動脈， 75%-85%來自門靜脈，原發性腫瘤的血液供應 90%-95%來自肝動脈，這就為選擇性經肝動脈對腫瘤治療提供了病理解剖學基礎精選課件肝動脈解剖學基礎精選課件腹腔干的各級分支腹腔干的各級分支胃左胃左A A 肝固有肝固有A A肝總肝總A A 胃十二指腸胃十二指腸A A 脾支脾支脾脾 A A 胃短胃短A A 胃網膜左胃網膜左A A 胃后胃后A A（出現率（出現率60-80%60-80%）胃右胃右A A肝左肝左A A肝右肝右A-A-膽囊膽囊A A胰二十指腸上胰二十指腸上A A胃網膜右胃網膜右A A腹腔干腹腔干精選課件精選課件設備DSA高壓注

9、射器精選課件器械 穿刺針精選課件器械動脈鞘精選課件器械導管精選課件器械導絲精選課件方法常規采用Seldings技術 經皮股動脈穿刺插管 腹腔干動脈造影超選擇插管技術化療及栓塞劑乳化精選課件精選課件精選課件精選課件造影精選課件超選擇插管精選課件栓塞后碘化油沉積精選課件栓塞后造影精選課件CT下碘化油沉積精選課件壓迫止血壓迫方法：穿刺點上方沿股動脈走行三指壓迫壓迫力度：穿刺點無出血即可，勿輕勿重壓迫時間：15-20分鐘，視情況適當延長加壓包扎：以繃帶加壓包扎，并輔以沙袋壓迫精選課件并發癥1、出血 ，腹股溝血腫形成。2、壓迫過程中有迷走神經反射發生。3、靜脈受壓時，血流緩慢，血栓形成，致肺動脈栓塞。4

10、、動脈內膜損傷較重（反復穿刺）血栓形成，下肢缺血。5、假性動脈瘤。壓迫方法不對，沒包扎好，穿刺點持續出血形成，并形成假性瘤壁。精選課件并發癥6、動靜瘺。同時穿刺了動脈和靜脈（兩者解剖變異，呈前后或重疊排列）7、內膜撕裂。穿入內膜下而用力送入導絲和導管造成。8、腹膜后血腫。穿刺點過高9、小切口感染。不用說了吧10、壓迫保扎過緊，疼痛、缺血、壞死。新手易犯這種錯誤，保扎的繃帶常勒得很緊。 精選課件術后常見不適癥狀（1)栓塞后綜合征:HAE治療后病人常出現低 熱、消化道癥狀、上腹痛等;（2)肝功能損害:如轉氨酶增高、 黃疸、腹水、白蛋白降低等，系栓塞后肝細胞變性、壞死所 致，嚴重時可引起肝功能衰竭而

11、死亡;（3)上消化道出血:應 激性潰瘍、門靜脈高壓性胃病、胃壁異位栓塞、食管胃底靜 脈曲張破裂;（4)異位栓塞：由于栓塞劑順血流方向進入或 返流到達肝外其他組織器官，引起正常組織器官的栓塞，導 致組織缺血、變性、壞死、穿孔等發生嚴重并發癥，如膽囊動 脈栓塞后膽囊炎、上消化道出血、穿孔、脾臟梗塞等；精選課件術后注意事項平臥24小時，兩腿不能彎曲，兩便盡量床上進行。穿刺點局部沙袋壓迫8-10小時，24小時后除去紗布后創可貼保護穿刺點。注意觀測、記錄病人的基本生命體征及出入水量。觀察腹股溝穿刺處有無滲血、血腫等，注意足背動脈搏動及雙下肢皮溫差異。術后予以抗感染、止血治療3-5天，并及時止痛、止吐等對

12、癥處理。精選課件操作程序和要點1. 肝動脈造影：采用塞爾丁格（Seldinger）方法，經動脈穿刺插管，導管置于腹腔干或肝總動脈造影，造影圖像采集應包括動脈期、實質期及靜脈期。2. 灌注化療：仔細分析造影表現，明確腫瘤的部位、大小、數目以及供血動脈后，超選擇插管至腫瘤供血動脈內給予灌注化療。3. 肝動脈栓塞：需選擇合適的栓塞劑，一般用超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，碘油用量應根據腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血動脈的多寡靈活掌握，栓塞時必須采用超選擇插管。肝癌的TACE非常強調超選擇插管。過去僅對小肝癌強調超選擇插管，現在特別強調針對所有的肝癌，除多發結節以外，均應采用超選擇插管。對于大肝

13、癌，超選擇插管更有利于控制腫瘤的生長，保護正常肝組織。隨訪和治療間隔隨訪期通常為介入治療后35天至3個月，原則上自患者從介入術后恢復算起，至少持續3周以上。介入治療的頻率依隨訪結果而定：若介入術后一個月影像學檢查肝腫瘤病灶內碘油沉積濃密，腫瘤組織壞死且無新病灶或無新進展，則暫不作介入治療。治療間隔應盡量延長。最初幾次治療時密度可加大，此后，在腫瘤不進展的情況下延長治療間隔，以保證肝臟功能的恢復。在治療間隔期，可利用磁共振成像（MRI）動態增強掃描評價肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進行介入治療。精選課件肝動脈化療栓塞（TACE） 為主的“個體化”方案1. 肝癌縮小后二期切除：在大肝癌介入

14、治療明顯縮小以后，可采取外科手術。2. 肝癌術后的預防性介入治療：由于大部分肝癌在肝硬化的基礎上發生，多數病例為多發病灶，部分小病灶可能在術中未被發現，對于懷疑為非根治性切除的患者，建議術后40天左右作預防性灌注化療栓塞。3. 門靜脈癌栓及下腔靜脈癌栓的治療：可采用放置支架和放射治療，關于下腔靜脈癌栓，如果是由腫瘤增大壓迫引起，且患者無癥狀，可不放置支架，僅采用TACE，觀察腫瘤能否縮小，如果癌栓是由腫瘤侵犯下腔靜脈引起，主張在TACE治療的同時放置下腔靜脈支架或先放置支架。4. TACE為主的個體化方案還涉及到肝腫瘤破裂出血的治療、肝癌伴肺轉移的治療、TACE聯合消融、放療、基因和靶向治療等

15、方面。總之，應該強調積極采用以TACE為主的綜合治療措施，方能獲得良好的療效。精選課件消融治療消融治療是指在影像技術引導下進行的局部直接殺滅腫瘤的一類治療手段，目前以射頻和微波消融及無水酒精注射最為常見。消融可經皮膚入路，也可在腹腔鏡手術或開腹手術中應用。影像引導手段主要包括超聲和CT。在超聲引導下經皮消融的方法，具有微創、安全、簡便、易于反復施行、成本費用相對低廉等顯著優點，對于有肝硬化背景和高度復發傾向的原發性肝癌（PLC，以下簡稱肝癌）患者來說，臨床依從性較高，在我國已得到廣泛的應用 精選課件消融治療適應證和禁忌證適應證 對于直徑5 cm的單發腫瘤或最大直徑3 cm的多發結節（3個以內）

16、，無血管、膽管侵犯或遠處轉移，肝功能Child-Pugh A或B級的早期肝癌患者，射頻或微波消融是外科手術以外的最好選擇。對于單發腫瘤直徑3 cm的小肝癌多可獲得根治性消融，酒精消融也可能達到同樣的目的。對于無嚴重肝腎心腦等器官功能障礙、凝血功能正常或接近正常的肝癌，不愿接受手術治療的小肝癌以及深部或中心型小肝癌，手術切除后復發或中晚期癌等各種原因不能手術切除的肝癌，肝臟轉移性腫瘤化療后、等待肝移植前控制腫瘤生長以及移植后復發轉移等患者均可采取消融治療。精選課件消融治療由于局部治療有一定的局限，按照現有的技術水平不推薦對5 cm的病灶單純施行消融治療。腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的距離應至少為

17、5 mm。對于多個病灶或更大的腫瘤，根據患者肝功能狀況，采取治療前肝動脈化療栓塞（TACE或TAE）射頻聯合治療明顯優于單純的射頻治療。對位于肝表面、鄰近心膈、胃腸管區域的腫瘤，可選擇開腹或腹腔鏡下治療，也可以射頻結合無水酒精注射。此外，射頻術后進行TACE或其他治療也有可能提高療效。精選課件消融治療禁忌證 位于肝臟臟面，其中1/3以上外裸的腫瘤；肝功能Child-Pugh C級，TNM 期或腫瘤呈浸潤狀；肝臟顯著萎縮，腫瘤過大，需消融范圍達1/3肝臟體積者；近期有食管（胃底）靜脈曲張破裂出血；彌漫性肝癌，合并門脈主干至二級分支癌栓或肝靜脈癌栓；主要臟器嚴重的功能衰竭；活動性感染尤其是膽系炎癥

18、等；不可糾正的凝血功能障礙及血象嚴重異常的血液病；頑固性大量腹水；意識障礙或惡液質。精選課件消融治療常見消融手段的選擇和應用射頻消融（RFA） RFA是應用較為廣泛的熱消融手段。大量文獻以及幾項隨機對照臨床試驗顯示，與酒精消融相比，RFA對35 cm的腫瘤具有根治率高、所需治療次數少和遠期生存率高的顯著優勢。但射頻消融存在導致針道轉移、穿刺所致周圍臟器損傷及誘發肝癌破裂等問題，此外也不適用于位于影像盲區的肝癌。微波消融（MWA） MWA也是常用的熱消融方法。隨機及回顧性比較研究表明，MWA和RFA在局部療效、并發癥發生率以及遠期生存方面都無顯著差異。現在的MWA技術也能一次性滅活腫瘤。建立溫度

19、監控系統可以調控有效熱場范圍，保證凝固效果。對于血供豐富的腫瘤，應先凝固阻斷腫瘤的主要滋養血管，再滅活腫瘤，這樣可以提高療效。無水酒精注射（PEI） PEI適用于直徑在3 cm以內的小肝癌及復發小肝癌的治療。對于3 cm以上不適合手術的肝癌或復發灶，也可起到姑息治療的作用。臨床上有10%25%的病灶部位貼近肝門、膽囊、胃腸道等組織臟器，射頻或微波等熱消融治療可能造成損傷，因此對這些部位的腫瘤可采用酒精注射或與熱消融并用，以防止并發癥的發生。 精選課件目前, 對于5 cm以下的肝癌是首選外科治療還是經皮消融治療，學術界存在爭議。 在臨床上，應該根據患者的肝功能和體質，腫瘤的大小、數目、位置，本單位技術力量以及患者的意愿等進行全面考慮，選擇合適的初始治療手段。一般認為，如果患者能耐受解剖性肝切除，應首選外科切除，因其可清除相應肝段或肝葉的微小轉移灶，有