1、設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)可行性分析報告申辦單位：XX 企業(yè)或 XXX（ 個人 ）（章）申辦人 （負(fù)責(zé)人 ）XXX （章）居住地址： 寶安區(qū) XX 街道 XX 路 XX 號 電話 XXXXXXXX郵編 XXXX申報日期 20XX 年 XX 月 XX 日、申辦單位（企事業(yè)單位、社團）情況單位名稱XX 企業(yè)或 XXX（ 個人 ）電話XXXXXXX地址XX 街道 XX 路 XX 號郵編XXXXXX單位性質(zhì)私營聯(lián)系人 XXX法人代表XXX 身份證號 XXXXXXXXXXXXX單位規(guī)模X 類社康機構(gòu)，面積 XX 平方等經(jīng)營范圍醫(yī)療與護(hù)理、醫(yī)學(xué)教學(xué)、醫(yī)學(xué)研究、衛(wèi)技人員培訓(xùn)、繼續(xù)教育、保 健等注冊資金XXX 萬（元）執(zhí)照

2、或政府批文備注：說明：1、此表由申請辦醫(yī)的企事業(yè)單位或社團填寫，個體辦醫(yī)不填；2、“單位性質(zhì)”填：國營、集體、私營、外資、中外合資、其他中 的一項；3、“執(zhí)照或政府批文”填企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照注冊號或政府批文號。 （驗證后交復(fù)印件）、醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人情況姓名XXX 性別 女 出生年月XXXX 年 XX 月專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)職稱主治醫(yī)師學(xué)歷本科學(xué)位學(xué)士畢業(yè)院校XX 大學(xué) 畢業(yè)時間XXXX 年 XX 月醫(yī)師資格級別執(zhí)業(yè)醫(yī)師類別全科、內(nèi)科醫(yī)師資格證書編碼 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX戶口所在地XX 省 XX 縣 身份證號 XXXXXXXXXXXXX居住地址xx 市寶安區(qū) XX 街道 XX

3、 路簡歷：1. XXXX年 XX月 -XXXX年 XX月 XX 學(xué)院醫(yī)學(xué)院 XX 專業(yè)畢業(yè)2. XXXX年 XX月 -XXXX年 XX月 XX 大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)， 并獲學(xué)士學(xué)位。3. XXXX年 XX月 -XXXX年 XX月在 XX省 XX縣 XX醫(yī)院從事臨床內(nèi)科工作4. XXXX年 XX 月至今在 xx 市寶安區(qū) XX 醫(yī)院 XX 社康中心從事全科診療 工作。提交證件：（驗原件后交復(fù)印件）1、身份證； 2、畢業(yè)證； 3、技術(shù)職稱證；4、中華人民共和國醫(yī)師資格證書及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書5、非在職證明（如待業(yè)證、退休證） ；三、擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)簡況名稱： xx寶安XX （街道名） XX 社區(qū)健康服務(wù)中心

4、 電話： XXXXXXX 地址： xx 市寶安區(qū) XX街道 XX 路郵編： XXXXXX所有制形式：（1）國營（ 2）集體（ 3）私營（ 4）私人聯(lián)合（ 5）外資（ 6）中外合資（ 7）其他（ 3） 主管單位名稱或申請人姓名： XX 企業(yè)或 XXX（ 個人 ） 服務(wù)對象： 社區(qū)居民、勞務(wù)工 服務(wù)方式： 門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其它 診療時間： 24 小時 病床數(shù)： 牙椅數(shù)： 0 占地面積： XXXm 2 建筑面積： XXXm 2 建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積： XXXm 2資金總計： XXX 萬元；固定資產(chǎn) :XXX 萬元；流動資金： XXX 萬元 科室設(shè)置： 預(yù)防保健科 /全科醫(yī)療科 /內(nèi)科 /外科 /婦產(chǎn)科 ;婦科 專業(yè) ;計劃生育專業(yè) /婦女保健科 /兒科 /兒童保健科 /康復(fù)醫(yī)學(xué) 科 / 醫(yī)學(xué)檢驗科 /醫(yī)學(xué)影像科 ; 超聲診斷專業(yè) ;心電診斷專業(yè) / 中 醫(yī)科備注： 說明： 1、“所有制形式”在此（ ）中填選擇的號碼；2、“服務(wù)方式”在