1、帶鎖髓內(nèi)釘與股骨干骨不連的治療     作者：史桂秋，劉柏軒，張洪川，王立新，劉 ? 【摘要】  目的 探討采用帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療多次手術(shù)失敗的股骨不同部位骨不連的效果。方法股骨干不連36例。以往手術(shù)次數(shù)25次，平均2.6次。用帶鎖髓內(nèi)釘靜力型固定骨折端，取自體髂骨植骨，根據(jù)骨痂生長情況調(diào)節(jié)動(dòng)力。結(jié)果所有病例311個(gè)月愈合。結(jié)論 上述方法可提供早期堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，補(bǔ)充成骨基質(zhì)，改善骨折區(qū)成骨能力，是治療多次手術(shù)失敗的股骨骨不連的較好選擇。 【關(guān)鍵詞】  帶鎖髓內(nèi)釘；骨不連  Treatment of femur n

2、onunion by interlocking nails     Abstract  Objective  The aim of this study was to investigate the effect of treatment of nonunion by interlocking nails.Methods  36 femur aseptic nonunion had been previously treated with plates,intramedullary nails,or external fixture.

3、The median age was 42 years.The long bone shafts were manipulated to anatomic alignment,lnterlocking nails were placed with autologous bone grafting after marrow cavity was reamed.Results  All cases achieved a solid union except for one case of tibia fragment fracture.Conclusion  We believ

4、e that the procedure should be considered for all indicated cases because it can provide firm internal fixation,improve circulation and activity of osteoblasts in fracture sites,accelerate fracture healing.     Key words  interlocking nails；nonunion     筆者采用擴(kuò)髓型帶鎖髓內(nèi)

5、釘內(nèi)固定和植骨，治療股骨骨不連36例。本文對骨不連的原因、擴(kuò)髓型帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定的手術(shù)方法以及注意事項(xiàng)、功能鍛煉及療效進(jìn)行了討論。     1  資料與方法     1.1  一般資料  股骨干骨不連36例。男27例，女9例，年齡1868歲，平均42歲。以往手術(shù)次數(shù)25次，平均2.6次。骨折后時(shí)間10個(gè)月12年，平均2年10個(gè)月。     1.2  方法  主要采用擴(kuò)髓型帶鎖髓內(nèi)釘。為防止釘?shù)钠谝鸬牟l(fā)癥，應(yīng)該使用適合于患者的最大直徑的髓內(nèi)釘。銳性剝離

6、骨膜，去除骨斷端硬化骨約3 mm。自骨折端向遠(yuǎn)、近側(cè)髓腔擴(kuò)髓，直到將硬化髓腔鉆通為止。股骨干骨不連由于患骨常有疏松，皮質(zhì)薄而脆，梨狀窩處進(jìn)針有可能引起股骨頸骨折，所以髓釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)選在大粗隆頂點(diǎn)。可使用股骨撐開器撐開骨斷端糾正短縮，但延長不宜超過2 cm，以免神經(jīng)血管牽拉傷或愈合緩慢。插入髓釘后，間隙中嵌入保留兩側(cè)皮質(zhì)的髂骨塊。要防止遠(yuǎn)端的旋轉(zhuǎn)內(nèi)外翻。在這類患者患骨多有嚴(yán)重廢用性萎縮極易骨折，甚至股骨近、遠(yuǎn)端鉆孔和旋入鎖釘時(shí)均有可能導(dǎo)致骨質(zhì)劈裂。     所有病例均取自體髂骨植骨，火柴梗樣骨條。術(shù)后48 h拔引流管后練習(xí)髖、膝屈伸，2周后扶雙拐不負(fù)重行走。此后根據(jù)骨

7、痂生長情況增大負(fù)重量。在沒有良好骨痂形成前，不能完全負(fù)重。觀察項(xiàng)目包括肢體有無腫脹，疼痛，傷口破潰，肌力，關(guān)節(jié)活動(dòng)度。術(shù)后第3天、30天、90天、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月攝X線片檢查，觀察骨痂生長情況。按骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)評定。     2  結(jié)果     全部患者術(shù)后全身情況穩(wěn)定。所有病例均獲隨訪。骨不連的愈合：骨不連內(nèi)固定髓釘無斷裂，彎曲。但1例股骨重建髓內(nèi)釘術(shù)后3個(gè)月時(shí)近端鎖釘退釘。局麻下將釘擰回，繼續(xù)功能鍛煉，術(shù)后5個(gè)月骨不連愈合。術(shù)后30天X線片一般顯示骨折端周圍有新骨痂影出現(xiàn)，90天時(shí)X線片顯示斷端有明顯連續(xù)性骨痂形成

8、，愈合時(shí)間 311個(gè)月，平均5.4個(gè)月。     3  討論     股骨骨折的手術(shù)方法有加壓鋼板、可屈性髓內(nèi)釘、帶鎖髓內(nèi)釘、外固定架等。但延遲愈合、骨不連也相當(dāng)常見13。     股骨的特點(diǎn)是負(fù)重，兩端為大關(guān)節(jié)，附著肌肉力量強(qiáng)大。粗隆下部，股骨髁上部均為高應(yīng)力集中，容易發(fā)生粉碎性骨折和骨折移位，骨折內(nèi)固定的失敗率常較高，易出現(xiàn)髖內(nèi)翻、膝內(nèi)外翻畸形、骨干短縮成角或旋轉(zhuǎn)、骨不連等。骨斷端多有硬化而骨干骨質(zhì)疏松、遺留有以往多次手術(shù)的釘孔，或由于骨吸收骨干變細(xì)，骨缺損。再用如髖部加壓鋼板螺釘系統(tǒng)或角度

9、鋼板內(nèi)固定，很難獲得早期的穩(wěn)定性并造成進(jìn)一步的血運(yùn)破壞。普通髓釘缺乏抗旋轉(zhuǎn)、抗壓縮作用，也難以獲得可靠的固定效果。骨不連骨干多有骨質(zhì)疏松，外固定架的固定針難以牢固，甚至有引起骨折的危險(xiǎn)。    由于對髓釘生物學(xué)效應(yīng)的理解、生物力學(xué)設(shè)計(jì)的改進(jìn)和手術(shù)技術(shù)的完善，帶鎖髓內(nèi)釘已經(jīng)成為治療長骨干復(fù)雜骨折的方法1，4，58。采用有前后弧度適應(yīng)髓腔的自然形態(tài)的擴(kuò)髓型股骨帶鎖髓內(nèi)釘，獲得早期穩(wěn)定性為骨愈合創(chuàng)造條件。對骨折端不穩(wěn)定如大塊骨缺損或粉碎骨折和偏遠(yuǎn)端骨折，則必須使用遠(yuǎn)近鎖釘。這樣才能控制矢狀面的旋轉(zhuǎn)。     本組病例全部采用帶鎖髓

10、內(nèi)釘靜力型固定。術(shù)后34個(gè)月X線如果顯示骨痂生長較好，不取出遠(yuǎn)端鎖釘，直到骨折愈合。如4個(gè)月時(shí)有骨痂生長，但仍可見間隙者，則應(yīng)將遠(yuǎn)端鎖釘取出，并囑患者增加部分負(fù)重量。但同時(shí)有嚴(yán)重骨缺損，斷端有短縮傾向時(shí)，取出遠(yuǎn)端鎖釘?shù)臅r(shí)間要延長至7個(gè)月以后，擴(kuò)髓、髓釘插入對骨循環(huán)的破壞只是暫時(shí)的現(xiàn)象，并不干擾骨折愈合，髓內(nèi)血管可由起自附近軟組織血管的分支而完全再生。擴(kuò)髓還可刺激外骨膜成骨14，710。     本組去除斷端硬化骨每側(cè)3 mm，植骨可以補(bǔ)充成骨基質(zhì)、刺激新骨形成。由于人工骨等材料成骨活性均不及自體骨，并有可能誘發(fā)異物反應(yīng)抑制成骨，所以在本組病例均采用自體骨移植，如果

11、數(shù)量不夠再輔以其他植骨材料。植骨要圍繞斷端，并填平骨缺損，不使髓釘外露。植骨塊過大，對新骨形成有不利影響4。 【參考文獻(xiàn)】  1 Templeman D,Thomas M,Varecka T,et al.Exchange reamedintramedulary nailing for delayed union and nonunion of the tibia.Clin Orthop，1995，315：169. 2 Mayo KA,Benirschke SK.Trearment of tibial malunion and nonunion with reamed intramed

12、ullary nails.Oorhop Clin,1990，21（4）：715. 3 Wu CC,Shih CH.Treatment founonunion of the shaft of the humerus:comparison of plates and Seidel interlocking nailing.Can J Surg，1992，35（6）：661. 4 Watson JT,Anders M,Moed BR.Manangement strategies for bone loss in tibial shaft fractures.Clin Orthop,1995，315:

13、138. 5 Wu CC,Shih CH,Chen WJ,et al.High success tate with exchange nailing to treat a tibial shaft aseptic nonunion.J Orthop Trau,1995，43（2）：263. 6 Wu CC.The effect of dynamization on slowing the healing of shaft of fractures after interlocking nailing.J of Trauma，1997，43（2）：263. 7 Shepherd LE,Costi

14、gan WM,Gardocki RJ,et al.Local or free muscle flaps and unreamed interlocked nails for open tibial fractures.Clin Orthop,1998，350：96. 8 Wu CC,Shih CH.Segmental tibial shaft fracture treated with interlocking nailing.Jorthop Trauma,1993，7（5）：468. 9 Klemm KW,Borner M.Interlocking nailling of complex fractures of the fe