1、精選優質文檔-傾情為你奉上XX醫院醫院病歷質量控制、評價、反饋相關制度病案質量是醫療質量監控的重要內容，是醫院質量管理評價、保障醫療安全、鞏固醫療質量、確保醫療服務的有效性和安全性。保證醫療活動運行的安全、穩定、有效。從源頭防范醫療糾紛的發生。為了提高醫院病歷書寫質量，進一步加強醫院病案質量管理，健全病案質量管理體系，不斷提高醫務人員的業務水平，結合我院現狀,就病案管理特制定病案質量管理的四級監控體系和評價反饋制度如下：一、病案質量管理實施全程監控（一）、醫院醫療質量管理委員會：由病案室、醫療質量控制小組、科室質控小組組成。在院長的領導下，醫務科、護理部負責組織對門診、住院病歷進行檢查。院長醫

2、院醫療質量管理委員會醫務科 護理部 院感科 病案室 衛生科 醫療質量控制小組科室質控小組醫師、護士（二）、病案質量評價小組、質控小組1、院醫療質量管理委員會下設院醫療質量控制小組，名單如下：組 長： 副組長：成 員： 2、各科室質控小組人員應由科主任、護士長及高年資護士、醫師各一名組成(名單見附件3)。（三）、實行“病案質量四級監控管理制度”1、一級監控：各臨床科室成立由科主任、高年資醫師（主治醫師及以上）、護士長、質控護士組成的科室質控小組職責：認真檢查每份出院病歷，對書寫格式、內容進行全面檢查、評估。對疑難、危重、死亡病例、重大手術病例(甲類手術)應重點檢查，檢查后科主任或高級職稱醫師審簽

3、。經科主任或高級職稱醫師審簽的病歷都應達甲級病歷。護士長應檢查與護理有關的記錄。各臨床專科質控小組負責本科室病歷的質量監控，應認真記錄檢查內容。2、二級監控：由醫務科、病案室、院感科、衛生科、護理部、陽光用藥監管小組等職能科室組成考核小組，名單如下：組 長：副組長： 成 員： 職責：醫務科負責對運行病歷書寫的時效性、規范性、內涵質量及核心制度和病歷書寫基本規范落實情況的檢查，定期組織病案質量檢查，對現病歷(包括門診病歷)、出院病歷進行評價，及時歸納、總結病歷質量中存在的問題和不足；院感科負責醫院內感染、衛生科負責傳染性疾病的監控和上報檢查；護理部負責所有護理文書的時效性、規范性和內涵質量的檢查

4、。將不足之處反饋給臨床醫師及科主任, 提出改進措施，在規定的時間及范圍內予以完善，并監督實施。3、三級監控：由病案室管理人員和醫療質量控制小組人員組成。職責：負責對終末病歷的專項檢查（如主要診斷的選擇及診斷名稱和手術名稱符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，各項診斷符合的判斷是否正確，主要醫療信息有無漏填、錯填等情況）、出院病歷書寫規范性、完整性、合法性、邏輯性、排序等進行審查，對單項否決（乙級及丙級）的項目檢查。4、四級監控：由醫療質量控制委員會委員組成。職責：每季度或每年對運行病歷和歸檔病歷隨機檢查 二、質控方法（一）環節質量控制：將質控的重點放在對環節質量監控中，狠抓病案形成的各個環

5、節。1、臨床各科：建立在即時控制的基礎上，主要通過以下幾個環節來實現。1）經治醫師書寫病歷后進行認真的自檢，上級醫師隨時檢查下級醫師記錄的合理性、及時性、合法性、完整性，檢查無問題后方可簽名。2）各科主任或質控醫師經常抽查本科運行病歷記錄情況，對出院病案進行全面檢查，嚴格把關，評定病案質量等級，質控率為100%，嚴禁不合格病歷出科。3）科室質控小組每月進行一次病歷書寫質量分析會，對存在的問題進行分析和討論，提出整改措施和處罰意見。科主任把病案質量管理作為科室管理工作的一項重要內容去抓，隨時檢查科室質控記錄，抽查在架病歷，及時發現問題解決問題。2、醫務科、病案室每月抽查運行病歷書寫情況；重點抽查

6、新入院病人、危重病人、手術病人的病歷記錄是否及時，病歷書寫制度和醫療核心制度的落實情況。3、護理文書質控1）臨床各科建立護理文件書寫質量檢查登記本，由質控護士對每份出院病歷進行質控。2）護士長每周進行一次抽查。4、門診部：門急診各診室門診病歷及住院病人門診病歷隨機抽查考核。（二）終末質量控制1、終末質控人員：負責對出院病案的質量檢查，質控率為100%。對查出的問題隨時反饋、及時修改并做好缺陷記錄。對回病案室之前已被復印的病歷即使查出缺陷也不再返修，避免不必要的糾紛發生。2、護理部每月抽查終末質控后的病歷，發現缺陷病歷應全院通報。3、醫院專家組（病案委員會委員）：每年根據病歷書寫基本規范為基礎，

7、醫院等級評審標準與評價細則（二級綜合醫院）所列內容逐項評審，求出科室及個人得分，評選出優秀病歷個人獎及集體獎。4、院感科、衛生科：每月派專人到病案室檢查出院病案，檢查醫師是否有漏報傳染病和院內感染的情況。三、反饋：對病案質量檢查結果及時反饋1、病案室終末質控人員檢查出的問題隨時反饋并修改，不便修改的必須告誡本人，使其引以為戒，避免類似問題再次出現。2、每月各質量檢查小組將檢查結果上報醫療質量控制小組，質控小組匯總后反饋給各相關科室，并在科主任例會上進行講評。3、醫療質量管理委員會定期召開病案質量分析會議，聽取各部門的病案質控情況匯報，提出整改意見，對不明確的問題經討論后達成共識統一執行。4、醫

8、療質量控制小組每月督查科室一級質控記錄本，目的是為了讓科室更好的落實醫院的管理制度，不斷提高病歷書寫質量，對科室做得好的進行通報表揚，不好的進行處罰。五、病歷質量評審及獎懲細則（一）病案質量評價依據1、以衛生部2010年3月1日要求執行的病歷書寫基本規范為基礎。2、病歷質量必須符合廣東省衛生廳2010年印發的廣東省病歷書寫與管理規范和醫院等級評審標準與評價細則（二級綜合醫院）、中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會2013年12月17日印發的醫療機構病歷管理規定(2013年版）、護理文書書寫規范中有關的質量要求。（二）、門診病歷檢查及獎懲規定1、門診病歷由醫療質量評審小組負責抽查。2、門診病歷

9、獎懲規定：（1）在檢查過程中發現門診病歷未書寫完整，每份病歷扣責任醫師10元；（2）在檢查過程中發現門診病歷未書寫者，每份病歷扣責任醫師20元；（3）病史、體征、診斷、輔助檢查與治療不符者，每份扣責任醫師50元，停處方權15天；（4）為門診用藥而出現造假現象的，每份扣責任醫師300元，停處方權1個月。（5）門診病歷卡，掛號處一經發出，禁止回收，發現回收者，扣罰20元/張。（6）門診病歷卡必須一人一卡，嚴禁一卡多用，反復循環使用，一經發現，扣罰責任人20元/次。（7）每月抽查門診醫師病歷各10份，均書寫規范、及時、字跡清晰、內容完整、無漏項現象，獎勵門診醫師10元/份；（8）每月檢查全部達標，每

10、年度獎勵門診醫師500元。（9）急診科全年無違反本條例的，科室給予年度獎勵1000元。（10）以上第（2）（3）（4）（5）（6）項出現其中一項，則為單項否決，只要出現其中一項，不能參與獎勵規定。（三）、醫技科室報告單檢查及獎懲規定對各醫技科室的檢驗及檢查報告進行規范管理，報告單必須及時報告，嚴禁拖延，如有特殊原因不能按時出報告，必須與臨床科室相關醫生聯系。每月臨床科室對有疑問醫技報告上報到醫務科，由醫務科組織人員進行檢查核實，如果情況屬實，按以下獎懲制度進行管理：1、輔助檢查報告單、能打印的一律打印（使用A4紙），不能打印的、填寫項目要齊全無誤，不按規定填寫或打印，每份報告扣責任人10元。2

11、、報告單項目漏填或錯填、每項扣報告者2元；3、報告單必須由相關執業醫師親自簽名、不能代簽，違者扣相關者10元。4、開具申請單及填寫報告單一律使用碳素黑墨水筆，違者扣責任人每張5元。5、出現錯報、漏報，經查實扣相關責任人每份100元，審核人每份50元。6、獎勵規定：每月對臨床科室上報的醫技報告單情況進行匯總，如沒出現相關懲罰處理的，獎勵科室500元。（四）、病歷檢查及獎懲規定住院期間有轉科的病歷終末質量由出院科室負責，轉出科室轉出時必須按病歷書寫規范的要求完成病歷。醫務科及醫療質量評審小組每月到各科室抽查運行病歷及終末病歷各1020份（其中待診、疑難、危重、搶救、死亡病歷、甲類手術病歷、醫患糾紛

12、病歷等必查）。每月抽查各科室甲級病案率必須達90%以上，且禁止出現丙級病歷（一票否決）。醫務科及醫療質量控制小組將評審結果反饋給科主任或各科室質控小組，對評審結果前三名及倒數三名的科室及個人進行全院通報。1、獎勵制度（1）科室病歷質量控制人員（科主任及護長除外）每人每月除本崗位待遇外，另外給予本科室人均績效工資的20%待遇（不足100元，予補足100元發放）。（2）全年度病歷質量檢查均為甲級病歷，每年度獎勵科室3000元、科主任2000元、質控員（除外科主任）每人1000元、病歷書寫醫生800元。（3）對每月未出現丙級病歷，而且病歷質量達標（甲級病案率必須達90%以上）的科室，每月獎勵科室50

13、0元。（4）對每月未出現丙級病歷，而且病歷質量達標（甲級病案率必須達90%以上）的個人，每月獎勵個人100元。2、懲罰制度（1）16項核心制度不落實的病歷，每項扣科室50元。（2）對每月未出現丙級病歷，但病歷質量不達標（甲級病案率<90%）的科室，扣罰科室500元。（3）對出現的丙級病歷，每份扣300元，其中責任醫師承擔50%，科室承擔10%，科病歷質控員各承擔10%。（4）對每月出現丙級病歷3份以上（包括3份）及年度累計3個月以上病歷質量不達標，科室、科主任、科質控員及個人按照第3點所述內容處理。（5）對缺項、漏填、錯填、不規范使用除碳素黑或藍黑墨水外者，每處扣責任醫師5元（病案首頁應

14、填項目缺項，區分收治及主管醫生：收治醫生應填而未填，主管醫生未完善者，各承擔50%）；（6）病歷中任何位置出現代簽、冒簽現象的，給予每次扣罰責任人20元。（7）因病歷書寫不按規范，不真實、準確、全面、客觀、及時、完整、規范地反映病人病情而引起的醫療糾紛，具體扣罰標準參考當年的醫院綜合目標管理方案。（8）病歷檢查中出現非專科專治情況，除按本方案扣罰外，另外按我院2014年4月2日下發的關于加強專科專治和病種歸口管理的通知中條款累加處罰。（9）經檢查有不合理用藥情況的，按我院下發的合理用藥制度及處罰標準中的條款進行累加處罰。（五）、科室、科主任、科質控員及個人考評1、科室考評：（1）每年度累計3個

15、月出現丙級病歷或病歷質量不達標，或單月丙級病歷3份，或累計3 個月同一原因處罰，取消科室當年度先進評選資格。 （2）每年度累計5個月以上出現丙級病歷、或病歷質量不達標、或同一原因處罰，或單月丙級病歷5份以上（包括5份），取消科室連續3年參加先進科室的評選資格，扣罰科室5000元。2、科主任考評：每年度累計3個月（包括3個月）出現丙級病歷，或科室受同一原因處罰，或病歷質量不達標，扣罰職務津貼3個月。每年度累計4個月到5個月（包括5個月）累計出現丙級病歷，或科室受同一原因處罰，或病歷質量不達標，給予行政職務降級，給予扣罰職務津貼6個月。每年度累計5個月以上（不包括5個月）出現丙級病歷，或病歷質量不

16、達標，或科室受同一原因處罰，并給予無職務待遇，暫行科主任領導職務1年。連續3年以上出現第項，給予解聘科主任行政職務。3、質控員考評：（1）每年度累計3個月（包括3個月）出現丙級病歷，或病歷質量不達標，扣罰質控員待遇3個月。（2）每年度累計5個月以上（包括5個月）出現丙級病歷，或病歷質量不達標，給予解除科室質控員資格，停發質控員待遇。4、個人考評：（1）單月出現3份丙級病歷或受處罰3次，年度累計3個月出現丙級病歷或病歷質量不達標：個人年度醫德考評、崗位年度考核評為不合格，取消當年度個人先進評選資格。（2）單月出現5份以上丙級病歷及處罰5次以上，年度累計5個月出現丙級病歷或病歷質量不達標：個人年度

17、醫德考評、崗位年度考核評為不合格；3年內不能參加個人先進評選；3年內不能申報評審晉升技術職務及參加職稱考試資格，或獲得晉升技術職務資格未聘的緩聘；給予轉崗、高職低聘，情節嚴重者直接解聘。（3）連續3年出現第（2）項所述條件，給予直接解聘并解除勞動合同，保留向衛生行政管理部門提請吊銷其執業證的權利。 六、優秀病案評展規定每年進行一次全院優秀病案展評。1、評選程序：每月病案質量評審小組評出前5名優秀病案（必須為甲級病歷），一年共累計60份，再經院病案管理委員會最終選出10份，進行全院展覽、獎勵。2、優秀病案評審標準（見附件1）。3、獎勵：展評優秀病歷10份，按評審得分分為一、二、三等獎，分別給予獎

18、勵，一等獎1份，給予獎勵300元/份；二等獎三份，給予獎勵200元/份；三等獎6份，給予獎勵100元/份。七、出院病歷回收、保管管理規定1、按照病歷書寫規范要求住院病案原則上永久保存。2、根據本院實際情況出院病歷必須在5天內（死亡病歷7天內）整理完成并交病案室歸檔。每份病歷超過期限1日扣科室50元，依此累計到科室人員將病歷送至病案室為止。3、終末病歷質控人員檢查后，對不合格、不完善病歷退回相關科室。科室應及時修改并于3日內送回病案室，逾期不送者按延期病歷處理。4、病案管理人員與各科室護士長交接出院病歷，對不合格病歷，病案管理人員有權拒絕簽收。5、對已入庫病歷，發現缺頁及未質量評審的病歷，每份扣

19、病案管理人員2元。6、各科室出院病歷送病案室前必須根據出院病歷排列順序作正確的排序（見附件4），否則每份扣科室20元，質檢護士、質控醫生及責任醫生各10元。5、丟失病歷每份扣相關責任人500元，扣科室1000元，并追究責任人的相關法律責任。病案室每一季度統計上報一次入院病人數及出院病歷返回數，（原有住院人數+入院病人數）-現住院人數=出院人數，若出院人數與出院病歷返回數不符，所缺病歷按丟失病歷處理。八、病歷書寫要求病歷書寫要客觀、真實、準確、及時、完整。字跡清晰、表達準確、語言通順、重點突出、主次分明。嚴禁刀刮、涂改、偽造、隱匿、銷毀。具體參考附件：XX院病歷書寫基本規范實施細則（2014年版

20、）九、關于病歷首頁填寫的相關規定1、首頁科主任簽字欄：必須由科主任或科副主任審簽，其他人員不能代簽。發現代簽按有關規定處罰。2、首頁不能有空項，身份證號要如實填寫，患者實在不能提供的要寫明原因，郵編不能提供的；寫未提供，電話號碼、進修醫師等沒有的、要畫“-”來表示。注：從即日起病案質量管理按此規定執行。附件1 優秀病案評審標準1、病歷書寫符合廣東省衛生廳2010年印發的廣東省病歷書寫與管理規范和醫院等級評審標準與評價細則（二級綜合醫院）、我院下發的病歷書寫與管理規范實施細則、中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會2013年12月17日印發的醫療機構病歷管理規定(2013年版）、護理文書書寫規范

21、中有關的質量要求。2、病歷書寫字跡工整，簽名規范。3、病歷首頁填寫完整、正確。4、入院記錄(1)主訴簡明完整可導致第一診斷。(2)現病史與主訴緊密結合，能反映主要疾病的發展變化過程，有鑒別診斷資料，記錄重點突出、層次清楚。(3)過去史、個人史、家族史記錄詳細、齊全。(4)體格檢查全面系統，陽性體征及有鑒別意義的陰性體征記錄詳細，專科檢查記錄完整。（5）實驗室檢查、器械檢查齊全。（6）入院3日內明確診斷，主要診斷無遺漏。5、首次病程記錄有診斷依據和鑒別診斷分析，有詳細的診療計劃。6、三級醫師查房制度完善，查房內容能反映各級醫師水平，副主任醫師查房必須提出對疾病的進一步治療方案。7、教學查房記錄規

22、范、內容新穎，具有國內外新進展。8、醫患溝通記錄完善。9、疑難危重病歷討論、手術前討論、死亡討論等記錄規范。10、輸血病歷要有血細胞分析、血型、輸血前檢查，輸血治療同意書簽定，病程中要有輸血（血型、成分、輸血量）記錄及輸血后效果記錄。11、各類化驗檢查報告單齊全，粘貼整齊。12、按抗生素使用原則使用抗生素及合理使用藥物。13、各項記錄要齊全，無缺頁、缺項。附件2 各臨床科室質控小組成員名單附件3 運行及歸檔病歷排列順序一、住院期間病歷排列順序二、出院病歷排列順序1.體溫單（逆序）1.住院病案首頁2.長期醫囑單（逆序）2.出院記錄（死亡記錄）3.臨時醫囑單（逆序）3.入院記錄（入院志）4.入院記錄（入院志）/表格式住院記錄4.表格式住院記錄5.住院