1、質(zhì)量與安全管理核心制度根據(jù)市衛(wèi)生局醫(yī)療質(zhì)量和安全工作會議的統(tǒng)一布置， 我院對有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量和安全工作進(jìn)行了認(rèn)真梳理。 為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，強(qiáng)化責(zé)任和服務(wù)意識，防范醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，經(jīng)院黨政聯(lián)席會議研究決定，出臺相關(guān)文件，將對全院醫(yī)療質(zhì)量和安全管理作出進(jìn)一步要求。首先，通過廣泛宣傳發(fā)動，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識。醫(yī)院將在全院范圍內(nèi)，開展多層面的宣傳發(fā)動工作。通過院周會、科主任例會、護(hù)士長例會、 主診醫(yī)師例會等形式強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理的重要性， 結(jié)合市衛(wèi)生局組織的醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)培訓(xùn)的要求，認(rèn)真組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)療核心制度、崗位職責(zé)和診療操作規(guī)范，讓全體醫(yī)務(wù)人員明法規(guī)

2、、守規(guī)章，真正起到規(guī)范醫(yī)療行為的作用。第二，嚴(yán)格自查自糾，排查隱患，積極整改。各科室要認(rèn)真組織自查自糾，擺事實(shí)、找問題、尋良方、促改進(jìn)。無論醫(yī)院管理層，還是中層干部和一線醫(yī)務(wù)人員，都要從自身找原因，從醫(yī)療行為上找不足， 從診療過程中找盲點(diǎn)， 排查醫(yī)療質(zhì)量安全風(fēng)險(xiǎn)和隱患，積極地針對性地進(jìn)行整改。第三，明確工作職責(zé)，督查考核，促進(jìn)提高。全院要緊緊圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，進(jìn)一步加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確工作職責(zé)。要進(jìn)一步理順醫(yī)院質(zhì)量管理架構(gòu)， 強(qiáng)化院領(lǐng)導(dǎo)在醫(yī)療質(zhì)量和安全管理中的領(lǐng)導(dǎo)作用，充分體現(xiàn)科主任、護(hù)士長的主導(dǎo)作用，努力發(fā)揮質(zhì)控中心對全院醫(yī)療質(zhì)量的檢查、評價(jià)、反饋的職能，調(diào)動科室質(zhì)控小組對科室醫(yī)療質(zhì)

3、量監(jiān)控和管理的積極性， 提高全院醫(yī)務(wù)人員參與質(zhì)量和安全管理的主動性， 形成全院上下共同參與，關(guān)注環(huán)節(jié)質(zhì)量、重視基礎(chǔ)質(zhì)量、嚴(yán)控終末質(zhì)量。在梳理和分析醫(yī)院當(dāng)前的醫(yī)療質(zhì)量和安全形勢的基礎(chǔ)上，我院將重點(diǎn)落實(shí)一系列工作措施及相關(guān)制度，具體包括以下十一項(xiàng)制度：一、醫(yī)療質(zhì)量和安全院內(nèi)通報(bào)制度： 利用定期召開的醫(yī)院院周會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議、科主任例會、護(hù)士長例會、主診醫(yī)師例會， 通報(bào)和分析醫(yī)院當(dāng)前醫(yī)療質(zhì)量安全形勢， 并且有針對性的提出加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理的措施及整改要求。二、典型案例院內(nèi)通報(bào)制度： 醫(yī)務(wù)部每季度組織醫(yī)院典型案例通報(bào)會， 剖析診療過程中的缺陷和不足， 在經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)中促進(jìn)提高。三、首診負(fù)責(zé)制度

4、（一）、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室， 首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。（二）、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理， 并認(rèn)真記錄病歷。 對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。（三）、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。（四）、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病， 應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會診。 危重癥患者如需檢查、 住院或轉(zhuǎn)

5、院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送； 如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。（五）、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、 決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。四、院長查房制度：在院領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)下，相關(guān)職能部門參與，每周一次，對臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行行政查房，重點(diǎn)督查科室醫(yī)療核心制度落實(shí)執(zhí)行情況、督查“六類特殊住院病例”報(bào)告及診治情況、了解科室在醫(yī)療工作中存在困難、 矛盾及需要院部協(xié)調(diào)解決的問題、指導(dǎo)科室改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量及安全工作。五、院領(lǐng)導(dǎo)行政夜查房制度：在院領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)下，相關(guān)職能部門參與，每周一

6、次，在夜間對全院所有病區(qū)、夜間急診或值班科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量和安全督查， 重點(diǎn)督查值班期間醫(yī)療核心制度落實(shí)執(zhí)行情況、 督查院內(nèi)重點(diǎn)科室的工作質(zhì)量及重點(diǎn)病人的醫(yī)療質(zhì)量、值班勞動紀(jì)律及在崗在位情況等。六、三級醫(yī)師查房制度：（一）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。（二）、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2 次；主治醫(yī)師查房每日1 次。住院醫(yī)師對所管患者實(shí)行24 小時負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。（三）、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（

7、副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。（四）、對新入院患者， 住院醫(yī)師應(yīng)在入院8 小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48 小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72 小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。（五）、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X 光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查， 提出診治意見， 并做出明確的指示。（六）、查房內(nèi)容：1、住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果， 提

8、出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述； 檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作

9、；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。七、六類特殊住院病例報(bào)告制度：加大對報(bào)告制度落實(shí)執(zhí)行的督查，并將督查結(jié)果與質(zhì)量考核掛鉤，對因漏報(bào)、瞞報(bào)且引發(fā)醫(yī)事爭議的將按相關(guān)規(guī)定從重處理。八、疑難病例討論制度（一）、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。（二）、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。（三）、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。（四）、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄， 并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討

10、論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。九、會診制度（一）、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。（二）、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室， 相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在 15 分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘） 。（三）、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，

11、提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。（四）、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24 小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。（五）、全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、 重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。全院會診由科室主任提出， 報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科同意或由醫(yī)政 （務(wù)）科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會

12、診時由醫(yī)政 （務(wù)）科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)政（務(wù)）科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。 主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄， 并將會診意見摘要記入病程記錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行 2 次，由醫(yī)政（務(wù)）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。（六）、院外會診。 邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定 （衛(wèi)生部 42 號令）十、危重患者搶救制度（一）、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期

13、培訓(xùn)考核制度。（二）、對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政（務(wù)）科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。（三）、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬 （或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。（四）、在搶救危重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄， 記錄時間應(yīng)具體到分鐘。 未能及時記錄的， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后

14、6 小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。（五）、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定” ，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。十一、手術(shù)分級管理制度（一）、手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：1、四類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。2、三類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)；3、二類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)；4、一類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。（二）、手術(shù)醫(yī)師分級所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其

15、相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。1、住院醫(yī)師2、主治醫(yī)師3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。（ 2）高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3 年以上。4、主任醫(yī)師（三）、各級醫(yī)師手術(shù)范圍1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握四類手術(shù)。2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展二類手術(shù)。3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術(shù)，在上級醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開展一類手術(shù)。4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下， 開展一類手術(shù)。 亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分一類手術(shù)、開展新的手術(shù)。5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，

16、特別是完成開展新的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。（四）、術(shù)審批權(quán)限1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。 但在急診或緊急情況下， 為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時機(jī)。（ 1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；（ 2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；（ 3）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；（ 4）本單位新開展的手術(shù)；（ 5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；（ 6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；（ 7）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。七、術(shù)前討論制度（一）、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。（