1、醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書（章）設置單位（人）組建負責人（章）登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）申請日期年月日批準文號字（）第號中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制附表51填表說明1、此表為醫(yī)療機構(gòu)向登記機關申請醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證時專用。2、醫(yī)療機構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。3、附表5-2隸屬關系在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。4、附表5-2所有制形式在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個5、附表5-2服務對象填寫要求同46、際表5-2法定代表人醫(yī)療機構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法人代表姓名；醫(yī)療機構(gòu)若無法人地

2、位，則填寫具有法人地位的主管單位的法人代表姓名。7、附表5-3在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃方式填報。8、附表5-3醫(yī)療機構(gòu)如在某項一級科目下未劃分二級學科（專業(yè)組）的，只填報一級科目。如劃分并開展二級科目診療活動，應填報二級科目。9、附表5-3開展專科疾病診療的機構(gòu)，如其他診療科目未能涵蓋該專科疾病的，應填報專科疾病所屬的科目，并在備注欄注明專科疾病名稱。如填報“骨科”并于備注欄注明“頸椎病”。10、附表5-4在每項空格中填寫相應項目的人數(shù)。11、附表54管理人員指醫(yī)療機構(gòu)的領導人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。12、附表5-4康復治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療

3、和傳統(tǒng)康復治療的人員。13、附表5-5普通設備按醫(yī)療機構(gòu)基本標準中的醫(yī)療設備標準逐項填寫。14、填表56凡是在94年9月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)要填寫此項，在94年9月1日以后申請新開業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)可不填寫。15、附表56出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)16、附表56平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。17、附表56平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費用包括：住院費、藥費、手術費、檢查治療費

4、等住院收入。18、附表56出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均住院日附表5-2醫(yī)療機構(gòu)簡況醫(yī)療機構(gòu)名稱開業(yè)日期年月登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬鄉(xiāng)（鎮(zhèn)屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱服務對象社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會+境外人員（）醫(yī)療機構(gòu)地址電話傳真郵政編碼法定代表人主要負責人姓名出生年月性別男女職務最高學歷專業(yè)職稱占地回積m建筑回

5、積m建筑面積中業(yè)務用房間積m2資金總計萬元固定資金萬元流動資金萬元服務方式口門診口急診住院家庭病床口巡診口其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注附表5-3-1醫(yī)療機構(gòu)診療科目中報表請在口中劃診療科目代碼診療科目02.全科醫(yī)療科03.內(nèi)科03.1呼吸內(nèi)科專業(yè)03.2消化內(nèi)科專業(yè)03.3神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)03.4心血管內(nèi)科專業(yè)03.5血液內(nèi)科專業(yè)03.6腎病學專業(yè)03.7內(nèi)分出2業(yè)03.8免疫學專業(yè)03.9義態(tài)反應專業(yè)03.1老二裝電業(yè)0其他03.11外科普通外科專業(yè)04.神經(jīng)外襠專業(yè)04.1骨科專業(yè)04.2泌尿外科專業(yè)04.3胸外科專業(yè)04.4心臟大血管外科專業(yè)04.5燒傷科專業(yè)04.6整形外科專業(yè)04.7其他04

6、.804.9婦產(chǎn)科婦科專業(yè)05.產(chǎn)科專業(yè)05.1計育專業(yè)05.2優(yōu)生學專業(yè)05.3生殖健康與不孕癥專業(yè)05.4其他05.505.6婦女保健青春期保健專業(yè)06.圍產(chǎn)期保健專業(yè)06.1更年期潮S業(yè)06.2婦女心理衛(wèi)生專業(yè)06.3婦女營養(yǎng)專業(yè)06.4其他06.506.6兒科新生兒專業(yè)07.小兒傳染病專業(yè)07.1小兒消化專業(yè)07.2小兒呼吸專業(yè)07.301.口口07.507.607.707.807.907.1007.1107.1208.008.408.508.609.009.411.211.311.412.312.412.512.613

7、.14.、兒心切士酒專業(yè)、兒腎病業(yè)、兒血液病專業(yè)小兒神經(jīng)病學專業(yè)小兒內(nèi)分泌專業(yè)力、兒免疫專業(yè)其他小兒外科小兒普通外科專業(yè)小兒骨科專業(yè)小兒泌尿外科專業(yè)小兒胸心外科專業(yè)小兒神經(jīng)外科專業(yè)其他兒童保健兒章生長發(fā)育專業(yè)兒童營養(yǎng)專業(yè)兒童心理衛(wèi)生專業(yè)兒童五官保健專業(yè)兒童康復專業(yè)其他喉業(yè)業(yè)專咽專專科科鼻科科喉他眼耳邛鼻咽其口腔科口腔內(nèi)科專業(yè)口腔頜面外科專業(yè)正畸專業(yè)口腔修復專業(yè)口腔預防保健專業(yè)其他皮膚科皮力夫病專業(yè)性傳播疾病專業(yè)其他醫(yī)療美容科附表5-3-2診療科目代碼診療科目碼代15.315.415.515.615.715.816.316.41

8、6.516.616.73.23.0123.0223.0323.0423.0523.0630.330.4305WWW精神病專業(yè)精神衛(wèi)生專業(yè)藥物依賴專業(yè)精神復專業(yè)社區(qū)防治專業(yè)臨床心理專業(yè)司法精神e業(yè)其他傳染科腸道傳染病專業(yè)呼吸道傳染病專業(yè)肝炎專業(yè)蟲媒傳染病專業(yè)動物源性傳染病專業(yè)蠕蟲病專業(yè)其他結(jié)核病科血方病科月中瘤科急診醫(yī)學科康復醫(yī)學科運動醫(yī)學科職業(yè)病科職業(yè)中毒專業(yè)塵肺專業(yè)放胃病專業(yè)物理因素損傷專業(yè)職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè)其他臨終關懷科特種醫(yī)學與軍事醫(yī)學科麻醉科醫(yī)學檢驗科噴床體液、血液專業(yè)噴東微小物學專業(yè)噴床生化檢驗專業(yè)噴床免疫、

9、血清學專業(yè)其他口132.0232.0332.0432.0532.0632.0732.0832.0932.1032.115050.0150.0250.0350.0450.0550.0650.0750.0850.0950.1050.1150.1250.1350.1450.1550.1650.1750.185151.0151.0251.0351.0451.0551.0652.醫(yī)學影像科X線診斷科專業(yè)CT診斷專業(yè)磁共振成像診斷專業(yè)核醫(yī)學專業(yè)M聲診航專業(yè)心電診斷專業(yè)腦電及腦血流圖診斷專業(yè)神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)介入放射學專業(yè)放射治療專業(yè)業(yè)業(yè)科業(yè)業(yè)業(yè)業(yè)專業(yè)業(yè)專業(yè)科業(yè)業(yè)專業(yè)專業(yè)喉專專專專科專專學

10、專修專專科專科專咽科科科科病科科醫(yī)科保科科科產(chǎn)科膚科鼻腔、瘠傷腸年灸拿復診防他醫(yī)內(nèi)外婦兒皮眼卬口腫骨肛竹針推景急預其中學科醫(yī)學爾學學學學醫(yī)吾醫(yī)醫(yī)醫(yī)醫(yī)他族維藏蒙彝傣其民中西醫(yī)結(jié)合科附表5-5儀器設備情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術人員數(shù)行政后勤人員數(shù)醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士藥劑人員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士檢驗人員主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士護理人員主任護師副主任護師主管護師護師護士放射人員主任技師副主任技師主管技師技師技士工程人員高級工程師工程師助理工程師技術貝研究人員研究員副研究員助理研究員實習研究員教學人員教授副教授講師助教財會人員高級會計師會計

11、師助理會計師會計員管理人員工人營養(yǎng)師營養(yǎng)士康復治療人員助產(chǎn)士鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員其他人員名稱數(shù)量名稱數(shù)量(1)伽瑪?shù)?10)r照相機(2)核磁共振成像儀(MRI)(11)體外循環(huán)機大(3)全身CT(12)腹腔鏡(手術用)型(4)頭部CT(13)碎石機儀(5)鉆一60治療機(14)彩色多普勒成像儀器(6)加速器(15)自動生化分析儀(10萬元以上)設(7)500mAX光機(16)血液透析機備(8)800mAX光機(17)環(huán)氧乙烷消毒設備(9)1000mA以上X光機普通設備注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁附表5 6上一年度業(yè)務工作概況服務量診療次門冽人診療次急診人/次床位周轉(zhuǎn)人次出院者平均住院日床位

12、使用率%家庭病床（張）出診人次收入來源（萬元）國家撥款業(yè)務收入集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款Gm業(yè)務收入分類（元）藥品費檢查費手術費住院床位費診查費其他支出（萬元）人員開支-藥品設備購置消耗品購置維修其他基本工資獎金補貼力口口購置平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一，出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算機應用 門診病人管理口住院病人管理口病案首頁管理口醫(yī)療統(tǒng)計 病房醫(yī)囑管理口藥品管理口營養(yǎng)膳食管理口科研項目管理 后勤管理財務管理人事管理其他附表5-7提交文件、證件和上級主管部門意見申請執(zhí)業(yè)登記提交的文件、證件上級主管部門簽署意見年月日（章）附表5-8審查、主管領導意見、局長核批審查人員意見簽字：年月日主管領導意見簽字：年月日局長核批簽字：年月日附表5-9核準登記事項執(zhí)業(yè)許可證登記號：（醫(yī)療機構(gòu)代碼）醫(yī)療機構(gòu)類別