1、臨床路徑管理制度第一章總則第一條 為提高醫療質量，保障醫療安全，指導各科室更好開 展臨床路徑工作，根據衛生部臨床路徑管理指導原則等文件要 求，特制定本管理制度。第二條 各科室臨床路徑工作依據此制度執行。第二章臨床路徑的組織管理第三條臨床路徑管理委員會由醫院院長和分管醫療工作的副 院長分別任正、副主任及各臨床及醫技科室主任、相關職能科室主 任及專家委員會成員任成員。第四條 管理委員會履行以下職責：（一）臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度；（二）協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題；（三）確定實施臨床路徑的病種；（四）審核臨床路徑文本；（五）組織臨床路徑相關的培訓工作；（六）審核臨床路徑的評價結

2、果與改進措施。第五條 臨床路徑指導評價小組由分管醫療工作的副院長任組 長，相關職能部門（醫務部、護理部、財務部）主任任成員。指導 評價小組日常工作由醫務部負責。第六條 指導評價小組履行以下職責：（一）對臨床路徑的開發、實施進行技術指導；（二）制訂臨床路徑的評價指標和評價程序；（三）對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；（四）根據評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。第七條 各科室成立實施小組，由實施臨床路徑的臨床科室主 任任組長，護理長任副組長，該臨床科室醫療、護理人員和相關科 室人員任成員。臨床路徑實施小組履行以下職責：（一）負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；（二）負責提出科室臨

3、床路徑病種選擇建議，會同藥劑科、檢驗科、放射科、超聲科、財務部等制訂臨床路徑文本；（三）結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；（四）參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析， 并根據臨床 路徑實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整。第八條各科室實施小組設立個案管理員，由臨床科室科秘書擔任。個案管理員履行以下職責：（一）負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯絡；（二）牽頭臨床路徑文本的起草工作；（三）指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經治醫師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；（四）根據臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫護人員 對臨床路徑修訂的建議，并向實施小組報告

4、。第三章臨床路徑的選擇與制訂第九條各科室應當按照以下原則選擇實施臨床路徑的病種：（一）外科專業以衛生部外科10個病種縣醫院版臨床路徑 并結合本院實際情況選擇5個以上病種進入臨床路徑。（二）內科、婦產科、兒科選擇本科常見病、多發病 12個病種 進入臨床路徑，但其中必須選擇急性心肌梗死、急性心力衰竭、社 區獲得性肺炎（包括1歲以上的兒童）、腦梗死、剖宮產等 5個病 種，每一病種至少年收治總數達 20例以上。（三）治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩定， 疾病診療過程中變異相對較少；第四章臨床路徑的實施第十條各科室在臨床路徑實施前應當對有關醫務人員進行相 關培訓，每季度將培訓內容、有關反饋

5、情況、開展例數上報醫務部 ， 培訓內容應當包括：（一）臨床路徑基礎理論、管理方法和相關制度；（二）臨床路徑主要內容（包括具體用藥、輔助檢查等）、實施 方法和評價制度。第十一條 臨床路徑一般應當按照以下流程實施：（一）經治醫師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住 院患者進行臨床路徑的準入評估，并經科室臨床路徑實施小組討論 后實施；（二）符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療， 根據臨床路徑表單開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診 療服務的計劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組；（三）相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院 期間的診療服務計劃（含術前注意事項

6、）以及需要給予配合的內容；（四）經治醫師會同個案管理員根據當天診療項目完成情況及病 情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；（五）臨床路徑表中的診療項目完成后， 執行人應當在相應的簽 名欄簽名。第十二條 進入臨床路徑的患者應當滿足以下條件： 診斷明確, 沒有嚴重的合并癥，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療 項目。第十三條 進入臨床路徑的患者出現以下情況之一時，應當退 出臨床路徑：（一）在實施臨床路徑的過程中，患者出現了嚴重的并發癥，需要改變原治療方案的；（二）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治 療方式而需退出臨床路徑的；（三）發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑

7、的；（四）其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。第十四條臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中， 出現偏離臨床路徑程序或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差 的現象。變異的處理應當遵循以下步驟：（一）記錄：醫務人員應當及時將變異情況記錄在臨床路徑表單 中和病程記錄中，記錄應當真實、準確、簡明。（二）分析：經治醫師應當與個案管理員交換意見，共同分析變 異原因并制訂處理措施。（三）報告：經治醫師應當及時向實施小組報告變異原因和處理 措施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。（四）討論：對于較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異 的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻

8、資料探索 解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現的復雜而特殊的變異, 應當組織相關的專家進行重點討論。第五章 醫、護、技、藥相關科室協調與分工第十五條、醫療分工：（一）負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理口（二）負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢I驗”影像及財務等部門制訂臨床路徑文本口 I（三）結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議。（四）參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據臨床 路徑實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整。（五）及時反饋臨床路徑運行情況。第十六條護理分工：（一）協助醫師進行各種診療工作，負責采取各種檢驗標本。（二）認真執行各項護理制度

9、，護理常規和技術操作規程，正確 執行醫囑，準確及時地完成各項護理工作，做好查對及交接班工作 防止差錯、事故的發生。（三）做好基礎護理、心理護理、飲食護理和服藥護理。在護師 指導下努力掌握運用護理程序，實施整體護理。（四）經常巡視病房，密切觀察與記錄危重患者的病情變化，如 發現異常情況應及時報告。第十七條檢驗科分工：（一）遵醫囑認真做好路徑病人各項體檢的檢驗和登記工作。（二）嚴格執行質控標準與制度，認真履行技術操作規程，核對 檢驗結果，負責特殊檢驗的技術操作，定期校正檢驗試劑、儀器， 嚴防差錯事故。（三）負責劇毒藥品、貴重器材的管理和檢驗材料的請領、報銷 等工作。（四）認真做好收集和采取標本登記

10、發送報告單工作認真核 對，做到正確無誤。（五）做好檢驗登記工作，擔任一定的檢驗器材的洗刷、做好消 毒隔離工作。第十八條放射科分工：（一）認真做好路徑病人的檢查和登記工作。（二）負責路徑病人X線診斷和放射線治療工作，按時完成診斷 報告，遇有疑難問題，及時請示上級醫師。（三）參加臨床路徑相關會議和臨床病例討論會。（四）加強與臨床科室密切聯系 不斷提高診斷符合率。第十九條B超、心電圖室分工：（一）負責日常路徑病人“ B”超及心電圖的臨床診斷、體檢工 作并認真做好登記。（二）參加臨床路徑相關會議及臨床病例討論會，提高診斷水平。（三）加強與臨床科室聯系，不斷提高診斷符合率，協助整理資 料，負責病例隨訪。

11、（四）經常對本科的儀器進行維護保養工作。第二十條藥房分工：（一）根據臨床需要編制藥品采購計劃，做好藥品采購、保管、 供應工作。（二）指導和參加藥品的調配、制劑工作，認真執行各項規章制 度和技術操作規程，嚴防差錯事故。（三）按分工負責藥品的預算、清領、分發、保管、采購、報銷、 回收、登記、統計工作。（四）檢查毒、麻、限劇、貴重藥品和其他藥品使用、管理工作, 發現問題及時研究處理，并向上級報告。第六章 臨床路徑的信息平臺管理第二十一條完善臨床路徑信息管理平臺，對臨床路徑做到實時監測。（一）按月統計臨床路徑各項指標。（二）協助臨床科室制作臨床路徑模板及維護模板。（三）注意安全，加強維護，定期檢測病毒

12、，保證數據安全和設 備正常運行。（四）按時完成處方結算。（五）負責各科室微機維護保養工作第七章臨床路徑評價與改進第二十二條實施小組每月常規統計病種評價相關指標的數據（開展例數、費用、變異率等），并上報指導評價組。指導評價組每 季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質量改進建 議。臨床路徑實施小組根據質量改進建議制訂質量改進方案，并及時上報指導評價組。第二十三條臨床路徑實施的過程評價內容包括：相關制度的制 訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填 寫、患者退出臨床路徑的記錄及正負性變異等。第二十四條 手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下 內容：預防性抗菌藥物應

13、用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數、 非計劃重返手術室次數、手術后并發癥、住院天數、手術前住院天 數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況、健康教 育知曉情況、患者滿意度等。第二十五條 非手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發癥發生情況、住院天數、 住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉 情況、患者滿意度等。第二十六條醫務科每月完成臨床路徑管理檢查小結臺帳； 每季度召開相關臨床、護理、醫技、藥學、財務等科室負責人會議， 查找存在問題、提出改進措施，并進行衛生經濟學分析，完成臨床 路徑管理綜合評估小結臺帳；第二十七條社會工作科每年對執行臨床路徑管理的相關人員 分別進行滿意度調查，完成執行臨床路徑管理的醫務人員滿