1、CENTERPIECE PLATECENTERPIECE PLATE系統(tǒng)在頸椎單系統(tǒng)在頸椎單開(kāi)門椎管成形術(shù)中的應(yīng)用開(kāi)門椎管成形術(shù)中的應(yīng)用 天津市人民醫(yī)院 張學(xué)利 朱如森 背背 景景對(duì)于多節(jié)段脊髓受壓的頸脊髓病對(duì)于多節(jié)段脊髓受壓的頸脊髓病 ，外科治療方，外科治療方法至今存在爭(zhēng)議，前路減壓植骨融合術(shù)后植骨法至今存在爭(zhēng)議，前路減壓植骨融合術(shù)后植骨塊松脫，假關(guān)節(jié)形成，尤其是相鄰節(jié)段間盤退塊松脫，假關(guān)節(jié)形成，尤其是相鄰節(jié)段間盤退變，繼發(fā)失穩(wěn)和椎管狹窄的病例屢見(jiàn)不鮮，所變，繼發(fā)失穩(wěn)和椎管狹窄的病例屢見(jiàn)不鮮，所以目前國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者主張，對(duì)于超過(guò)兩個(gè)以目前國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者主張，對(duì)于超過(guò)兩個(gè)節(jié)段頸椎間盤突出退

2、變的病例盡量選擇后路手節(jié)段頸椎間盤突出退變的病例盡量選擇后路手術(shù)。術(shù)。對(duì)于頸椎病、后縱韌帶骨化和其他類似疾病導(dǎo)對(duì)于頸椎病、后縱韌帶骨化和其他類似疾病導(dǎo)致的多階段的脊髓受壓致的多階段的脊髓受壓, , 頸椎后路單開(kāi)門椎管頸椎后路單開(kāi)門椎管成型術(shù)是目前使用最為廣泛的外科治療方式。成型術(shù)是目前使用最為廣泛的外科治療方式。背背 景景有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期隨訪研究發(fā)現(xiàn)頸椎后路單開(kāi)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期隨訪研究發(fā)現(xiàn)頸椎后路單開(kāi)門椎管成型術(shù)，術(shù)后患者可獲得門椎管成型術(shù)，術(shù)后患者可獲得 10 10 年以上穩(wěn)定的年以上穩(wěn)定的神經(jīng)功能改善，但也有高達(dá)神經(jīng)功能改善，但也有高達(dá) 45% 45% 80% 80% 的患者的患者術(shù)后

3、出現(xiàn)長(zhǎng)期的頸項(xiàng)肩背部僵硬疼痛、術(shù)后出現(xiàn)長(zhǎng)期的頸項(xiàng)肩背部僵硬疼痛、 活動(dòng)受限活動(dòng)受限等軸性癥狀等軸性癥狀 （ AS .axial symptom AS .axial symptom）。）。近年研究顯示，后路手術(shù)對(duì)頸椎后伸肌群的損傷近年研究顯示，后路手術(shù)對(duì)頸椎后伸肌群的損傷和破壞會(huì)導(dǎo)致術(shù)后頸后伸無(wú)力，不能有效維持生和破壞會(huì)導(dǎo)致術(shù)后頸后伸無(wú)力，不能有效維持生理前凸，加之手術(shù)造成的頸椎側(cè)塊關(guān)節(jié)囊周圍神理前凸，加之手術(shù)造成的頸椎側(cè)塊關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)刺激，經(jīng)刺激， 均是均是ASAS發(fā)生的主要原因。近年來(lái)各國(guó)脊發(fā)生的主要原因。近年來(lái)各國(guó)脊柱外科醫(yī)生開(kāi)始嘗試使用各種改良術(shù)式以降低上柱外科醫(yī)生開(kāi)始嘗試使用各種改良

4、術(shù)式以降低上述并發(fā)癥的發(fā)生述并發(fā)癥的發(fā)生 。4頸椎椎管擴(kuò)大術(shù)改進(jìn)的目的頸椎椎管擴(kuò)大術(shù)改進(jìn)的目的 維持門軸穩(wěn)定維持門軸穩(wěn)定防止再關(guān)門頸椎早期活動(dòng) 減少對(duì)頸椎動(dòng)力裝置的破壞減少對(duì)頸椎動(dòng)力裝置的破壞增強(qiáng)頸椎靜態(tài)和動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性減少術(shù)后頸部僵直、曲度不良 減輕術(shù)后軸性癥狀減輕術(shù)后軸性癥狀5單開(kāi)門術(shù)的改良術(shù)式單開(kāi)門術(shù)的改良術(shù)式-穩(wěn)定門軸穩(wěn)定門軸 錨定法單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)錨定法單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)： Wang （J Bone Joint Surg(Br) 1998）：剛性門軸固定，減少再關(guān)門孫宇（中國(guó)脊柱脊髓雜志，2004 ）門軸穩(wěn)定、避免關(guān)節(jié)囊刺激早期活動(dòng)頸椎維持術(shù)后ROM，減少軸性癥狀6單開(kāi)門術(shù)的改良術(shù)

5、式單開(kāi)門術(shù)的改良術(shù)式-減少對(duì)頸椎動(dòng)力裝置的破壞減少對(duì)頸椎動(dòng)力裝置的破壞 保留一側(cè)肌肉韌帶復(fù)合體法單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)：保留一側(cè)肌肉韌帶復(fù)合體法單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)：大島義彥（日整會(huì)志，1987）維持、改善頸椎曲度（Spine,1992）任龍喜（中國(guó)脊柱脊髓雜志，2001）減少ROM丟失和軸性癥狀（中國(guó)脊柱脊髓雜志，2006）關(guān)于手術(shù)方式和效果的討論？關(guān)于手術(shù)方式和效果的討論？ CENTERPIECECENTERPIECE系統(tǒng)系統(tǒng)是一種是一種新型的進(jìn)行椎管后路成形新型的進(jìn)行椎管后路成形術(shù)，使用后路鋼板系統(tǒng)固術(shù)，使用后路鋼板系統(tǒng)固定于頸椎側(cè)塊與開(kāi)門的椎定于頸椎側(cè)塊與開(kāi)門的椎板之間，具有固定和支撐板

6、之間，具有固定和支撐的作用，并具有獨(dú)特的門的作用，并具有獨(dú)特的門軸側(cè)折斷或塌陷的鉸鏈鋼軸側(cè)折斷或塌陷的鉸鏈鋼板系統(tǒng)，廣泛應(yīng)用于頸椎板系統(tǒng)，廣泛應(yīng)用于頸椎病、后縱韌帶骨化和其他病、后縱韌帶骨化和其他類似疾病導(dǎo)致的多階段的類似疾病導(dǎo)致的多階段的脊髓受壓脊髓受壓。CENTERPIECECENTERPIECE系統(tǒng)與傳統(tǒng)頸椎后路單開(kāi)門手術(shù)系統(tǒng)與傳統(tǒng)頸椎后路單開(kāi)門手術(shù)對(duì)比（一）對(duì)比（一）一般資料一般資料 20102010年年9 9月月20112011年年 9 9月月, , 作者采用后路手術(shù)治療脊髓型頸作者采用后路手術(shù)治療脊髓型頸椎病患者椎病患者4141例例 ( (根據(jù)術(shù)前根據(jù)術(shù)前 MR IMR I影像學(xué)上

7、多節(jié)段的脊髓受壓影像學(xué)上多節(jié)段的脊髓受壓表現(xiàn)結(jié)合臨床上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的癥狀體征獲得明確診表現(xiàn)結(jié)合臨床上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的癥狀體征獲得明確診斷斷 ) ,18) ,18例使用例使用 CENTERPIECECENTERPIECE系統(tǒng)系統(tǒng) “ 開(kāi)門開(kāi)門”側(cè)固定的方法側(cè)固定的方法完成單開(kāi)門椎管成型術(shù)完成單開(kāi)門椎管成型術(shù) ( expansive open door laminop ( expansive open door laminop lasty, ELAP) , lasty, ELAP) , 男男 1212例例 , ,女女6 6例例 , , 手術(shù)時(shí)年齡手術(shù)時(shí)年齡 (51.2 (51.2 11) 11)

8、 歲歲 (40(406262歲歲 ) ;) ; 23 23例采用了例采用了錨定法錨定法的方法完成的方法完成 ELAP, ELAP, 男男 1717例例 , , 女女 6 6例例 , , 手手術(shù)時(shí)年齡術(shù)時(shí)年齡 ( 58.5 ( 58.5 12) 12) 歲歲 ( 47( 477575歲歲 ) ,) ,平均隨訪時(shí)間平均隨訪時(shí)間8 8個(gè)個(gè)月。月。CENTERPIECECENTERPIECE系統(tǒng)與傳統(tǒng)頸椎后路單開(kāi)門手系統(tǒng)與傳統(tǒng)頸椎后路單開(kāi)門手術(shù)對(duì)比（二）術(shù)對(duì)比（二） 頸椎活動(dòng)度: CRM. (Cervical Range of Motion） 頸椎前凸指數(shù)：石原法石原法 CI.CI.（Curvatur

9、e Index) JOA評(píng)分的增長(zhǎng)率 RR.(Recover Rate) “軸性癥狀”評(píng)分：日本慶應(yīng)大學(xué)整形外科的日本慶應(yīng)大學(xué)整形外科的 1212分法進(jìn)行量分法進(jìn)行量化評(píng)定化評(píng)定 術(shù)后頸術(shù)后頸 MRI MRI 和和 CT CT 觀察手術(shù)前后脊髓減壓的效果和椎管成觀察手術(shù)前后脊髓減壓的效果和椎管成形的狀況，形的狀況， 通過(guò)通過(guò) CT CT 測(cè)量手術(shù)后開(kāi)門側(cè)椎板基部至掀起椎測(cè)量手術(shù)后開(kāi)門側(cè)椎板基部至掀起椎板緣的距離板緣的距離。CENTERPIECECENTERPIECE系統(tǒng)與傳統(tǒng)頸椎后路單開(kāi)門手術(shù)對(duì)比系統(tǒng)與傳統(tǒng)頸椎后路單開(kāi)門手術(shù)對(duì)比（三）（三） 術(shù)后處理術(shù)后處理 單純單純 ELAPELAP組患者于

10、手術(shù)后組患者于手術(shù)后 7-10 7-10 天佩戴硬質(zhì)頸圍下床天佩戴硬質(zhì)頸圍下床 , , CENTERPIECECENTERPIECE組組3535天佩戴硬支具下床活動(dòng)，如無(wú)特殊天佩戴硬支具下床活動(dòng)，如無(wú)特殊不適不適 , , 盡早開(kāi)始主動(dòng)的等長(zhǎng)和等張的頸后肌群的功能鍛煉。盡早開(kāi)始主動(dòng)的等長(zhǎng)和等張的頸后肌群的功能鍛煉。術(shù)后術(shù)后2 2、 12 12 個(gè)月定期門診復(fù)查。個(gè)月定期門診復(fù)查。CENTERPIECECENTERPIECE系統(tǒng)與傳統(tǒng)頸椎后路單開(kāi)門手術(shù)對(duì)系統(tǒng)與傳統(tǒng)頸椎后路單開(kāi)門手術(shù)對(duì)比（四）比（四）臨床效果評(píng)定臨床效果評(píng)定 CENTERPIECECENTERPIECE系統(tǒng)組和對(duì)照組手術(shù)時(shí)間分別為系

11、統(tǒng)組和對(duì)照組手術(shù)時(shí)間分別為 ( 90120) ( 90120) minmin和和 ( 80110 min) ( 80110 min) ，手術(shù)出血量分別為，手術(shù)出血量分別為 (100200 ml)(100200 ml)和和 (90170ml)(90170ml)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均無(wú)顯著性差異，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均無(wú)顯著性差異 ( P( P值值0.05)0.05)。 CENTERPIECECENTERPIECE系統(tǒng)手術(shù)后系統(tǒng)手術(shù)后 6 6個(gè)月前凸指數(shù)為個(gè)月前凸指數(shù)為 59% 59% 4% 4% ( 45% ( 45% 80% ) 80% ) 而對(duì)照組為而對(duì)照組為 52% 52% 5%(45%5%(45%71

12、% ) 71% ) ，組間比較差異顯著組間比較差異顯著 ( P 0.05)( P 0.05P0.05），兩組手術(shù)前后比較，），兩組手術(shù)前后比較， 及及 A A、B B 組間比較改善率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義組間比較改善率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P 0.05P 0.05），），CENTERPIECECENTERPIECE系統(tǒng)組患者術(shù)后軸性癥狀明顯輕于對(duì)照組系統(tǒng)組患者術(shù)后軸性癥狀明顯輕于對(duì)照組 。CENTERPIECECENTERPIECE系統(tǒng)與傳統(tǒng)頸椎后路單開(kāi)門手術(shù)對(duì)比系統(tǒng)與傳統(tǒng)頸椎后路單開(kāi)門手術(shù)對(duì)比（六）（六）影像學(xué)評(píng)定影像學(xué)評(píng)定 手術(shù)前和手術(shù)后手術(shù)前和手術(shù)后 6 6個(gè)月個(gè)月 2 2組患者組患者 RO

13、MROM、CICI測(cè)量結(jié)果，統(tǒng)計(jì)分析顯示測(cè)量結(jié)果，統(tǒng)計(jì)分析顯示無(wú)論是使用無(wú)論是使用 CENTERPIECECENTERPIECE系統(tǒng)還是使用絲線固定系統(tǒng)還是使用絲線固定 “門軸門軸 ” ，手術(shù)前，手術(shù)前后頸椎曲度無(wú)明顯變化后頸椎曲度無(wú)明顯變化 , , 而手術(shù)后兩組患者頸椎活動(dòng)度均明顯下降而手術(shù)后兩組患者頸椎活動(dòng)度均明顯下降 ，CRM CRM 分別為術(shù)前（分別為術(shù)前（39.739.7 3.7 3.7） 和和 （39.5 39.5 2.9 2.9），術(shù)后，術(shù)后 （31.8 31.8 2.9 2.9） 和和 （26.6 26.6 3.2 3.2）， 與術(shù)前相比均顯著下降，與術(shù)前相比均顯著下降， 且且

14、CENTERPIECECENTERPIECE系統(tǒng)明顯優(yōu)于對(duì)照組，系統(tǒng)明顯優(yōu)于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P P P 0.050.05）；術(shù)后）；術(shù)后6 6月測(cè)量值月測(cè)量值A(chǔ) A 組為組為 （14.22 14.22 4.77 4.77）mmmm，B B 組為組為 （13.08 13.08 4.01 4.01）mmmm兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P 0.05P 0.05）。）。CENTERPIECECENTERPIECE系統(tǒng)與傳統(tǒng)頸椎后路單開(kāi)門手術(shù)對(duì)比系統(tǒng)與傳統(tǒng)頸椎后路單開(kāi)門手術(shù)對(duì)比（七）（七） 20092009年開(kāi)始引進(jìn)使用年開(kāi)始引進(jìn)使用 Med

15、tronicMedtronic公司的公司的 CENTERPIECECENTERPIECE系統(tǒng)進(jìn)行系統(tǒng)進(jìn)行 “開(kāi)開(kāi)門門 ”側(cè)固定完成側(cè)固定完成 ELAP, ELAP, 本組隨訪研究結(jié)果顯示本組隨訪研究結(jié)果顯示 , , 與傳統(tǒng)與傳統(tǒng)ELAPELAP相比手術(shù)相比手術(shù)時(shí)間和出血量無(wú)明顯差別時(shí)間和出血量無(wú)明顯差別 , , 對(duì)于曲度的影響也和傳統(tǒng)對(duì)照組無(wú)明顯差對(duì)于曲度的影響也和傳統(tǒng)對(duì)照組無(wú)明顯差別。對(duì)于頸椎活動(dòng)度的影響與術(shù)前相比均顯著下降。別。對(duì)于頸椎活動(dòng)度的影響與術(shù)前相比均顯著下降。 CENTERPIECECENTERPIECE系統(tǒng)系統(tǒng) 組明顯優(yōu)于對(duì)照組，組明顯優(yōu)于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異均有統(tǒng)

16、計(jì)學(xué)意義 （P P 0.050.05）。同時(shí)）。同時(shí) 6 6個(gè)月時(shí)的個(gè)月時(shí)的 RRRR值值 A A 組明顯優(yōu)于組明顯優(yōu)于 B B 組組, , 軸性癥狀顯著低于軸性癥狀顯著低于傳統(tǒng)對(duì)照組傳統(tǒng)對(duì)照組 , , 說(shuō)明說(shuō)明CENTERPIECECENTERPIECE系統(tǒng)的使用明顯降低了手術(shù)后軸性癥系統(tǒng)的使用明顯降低了手術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生程度狀的發(fā)生程度 , , 更好地保證了手術(shù)的效果。開(kāi)門側(cè)椎板基部至掀起椎更好地保證了手術(shù)的效果。開(kāi)門側(cè)椎板基部至掀起椎板緣的距離術(shù)后板緣的距離術(shù)后2 2周兩組無(wú)明顯差異，術(shù)后周兩組無(wú)明顯差異，術(shù)后6 6月時(shí)測(cè)量?jī)烧呔哂忻黠@差月時(shí)測(cè)量?jī)烧呔哂忻黠@差異，說(shuō)明異，說(shuō)明CENTE

17、RPIECECENTERPIECE系統(tǒng)的使用更好的維持了開(kāi)門效果系統(tǒng)的使用更好的維持了開(kāi)門效果。典 型 病 例Laminoplasty IntraoperativeKen S. Yonemura, MDDepts. of Neurosurgery & OrthopedicsSUNY Upstate Medical UniversitySyracuse, NY (2003)Laminoplasty Options Hardware augmented 5 hole plate 5mm/7mm screwsLaminoplasty Canal expansionLaminoplasty P

18、atient JC Stage 2 anterior decompressionLaminoplasty Range of Motion - Patient RGPostoperative C5 Root Palsy Sasai et al., Spine 2003 Usually delayed onset of motor weakness Subclinical C5 root compressionPreoperative EMG 23/74 patients w/ EMG findings underwent additional foraminotomy0% C5 root pal

19、sy 8/37 patients developed a C5 palsy without preoperative EMG evaluationMinimum 10-year follow-up after en bloc cervical laminoplastyKawaguchi et al., Clin Orthop 2003 Retrospective review of 126 patients Average neurologic improvement was maintained Deterioration in 20 patients (16%)Progression of

20、 OPLL/spondylosisCerebral infarctionPeripheral neuropathy Postoperative radiculopathy (7%)Resolved 5/9 Kyphosis in 6% ROM decreased 25.1%Summary Neurologic improvement remains equivalent between all posterior procedures in the absence of preoperative kyphosis Incidence of kyphosis following laminoplasty is substantially less than laminectomy alone Reduction of motion ranges 25-50% Superior to posterior fusion May stabilize minor preoperative instability Laminoplasty avoids risk for pseudoarthrosis and hardware failure Reduction of adjacent level disease and concerns for postlaminectomy m