1、2015年NCCN宮頸癌臨床實(shí)踐指南解讀 周暉，盧淮武 彭永排 林仲秋(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科)來(lái)源：中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志。2015，31（3）：185-191.世界范圍內(nèi)，宮頸癌是女性第四位常見(jiàn)的惡性腫瘤。2012年，全球全年的宮頸癌有528,000例，年死亡人數(shù)是266,000。85宮頸癌發(fā)生于發(fā)展中國(guó)家，并且在這些國(guó)家宮頸癌是癌癥死因的首位。2014年美國(guó)大約12,360新發(fā)的宮頸癌病例，4,020例死于該病。盡管美國(guó)婦女宮頸癌的發(fā)病率不斷下降，但宮頸癌仍是一個(gè)主要的世界性的健康問(wèn)題。最近美國(guó)國(guó)立癌癥綜合網(wǎng)（National ComprehensiveCancer

2、60;Network，NCCN）公布了2015.V2宮頸癌臨床實(shí)踐指南。本指南的診治建議適用于鱗狀細(xì)胞癌、腺癌和腺鱗癌。其他類型的宮頸癌不在本指南的范圍。為使大家更好地了解新版指南，現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行簡(jiǎn)要解讀。    一、新版本的主要更新1、新增拓?fù)涮婵?紫杉醇/貝伐單抗為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌的一線化療方案。2、新增中危因素（即腫瘤較大、侵犯宮頸間質(zhì)、淋巴脈管間隙陽(yáng)性）患者術(shù)后加用盆腔外照射放療的適應(yīng)癥。間質(zhì)浸潤(rùn)分淺、中、深1/3，腫瘤大小根據(jù)觸診實(shí)際直徑區(qū)分。3、對(duì)不保留生育功能IA1期錐切切緣陽(yáng)性的處理更加明確，需區(qū)分切緣的病理性質(zhì)。切緣陽(yáng)性為CIN者建議行筋膜外全子宮

3、切除術(shù)。切緣為癌者建議直接行改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。也可再次錐切確定浸潤(rùn)深度，然后選擇進(jìn)一步處理。4、手術(shù)類型原來(lái)采用Piver分型，現(xiàn)采用QM分型：即簡(jiǎn)單/筋膜外子宮切除術(shù)（I型）修改為A型 ，改良根治術(shù)（II型）修改為B型，根治性子宮切除術(shù)（III型）修改為C型。    二、分期仍采用FIGO 2009臨床分期。淋巴脈管間隙侵犯（LVSI）并不改變FIGO的分期。MRI、CT、或聯(lián)合PET-CT有助于制定治療計(jì)劃，但不改變?cè)瓉?lái)的分期。手術(shù)分期尚未引入分期中。臨床檢查包括病史、體檢、宮頸活檢或錐切、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（包括血小板）和肝

4、腎功能。懷疑膀胱或直腸侵犯時(shí)應(yīng)用膀胱鏡或直腸鏡。    三、宮頸癌手術(shù)分期及評(píng)估原則宮頸癌的治療根據(jù)分期按照指南進(jìn)行分級(jí)治療。1、微浸潤(rùn)癌即IA1 期，無(wú)淋巴脈管間隙浸潤(rùn)者卵巢轉(zhuǎn)移率小于1，保留生育功能者可行錐切（切緣需陰性），不保留生育功能者可行單純子宮切除。錐切目的是切除宮頸及頸管。冷刀錐切的整塊組織更有利于對(duì)錐切邊緣狀態(tài)進(jìn)行病理評(píng)估。如果選擇環(huán)形電切術(shù)（LEEP），應(yīng)盡量保持標(biāo)本的完整性，小心操作以減少電器械對(duì)組織邊緣的影響。錐切的形狀和深度需與病灶大小、形狀和瘤變部位相適應(yīng)。例如，宮頸管的可疑浸潤(rùn)性腺癌與原位腺癌，錐形活檢應(yīng)設(shè)計(jì)成一個(gè)窄長(zhǎng)錐形，延

5、伸至宮頸內(nèi)口以避免漏診宮頸管病變。錐切術(shù)的適應(yīng)癥有診斷性錐切和治療性錐切，診斷性錐切的目的是指導(dǎo)進(jìn)一步治療，治療性錐切是治療小的腫瘤，切緣必須沒(méi)有腫瘤組織。IA1期伴有淋巴脈管間隙浸潤(rùn)者，錐切加腹腔鏡下盆腔前哨淋巴結(jié)（SLN）顯影和淋巴切除是合理的策略。2、根治性子宮切除術(shù)加雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（有或無(wú)前哨淋巴結(jié)定位）是 IA2、IB1、IIA1期不保留生育功能患者首選的治療方法。根治性子宮切除術(shù)較單純子宮切除術(shù)切除了更多宮旁組織，包括部分主韌帶、宮骶韌帶和陰道上段（IA2期1-2厘米，IB1或IIA1期切除陰道的1/4或1/3），此外，還切除盆腔淋巴結(jié)，必要時(shí)切除腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)。根

6、治性子宮切除可以經(jīng)腹手術(shù)或腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)。QM分型是新的手術(shù)分類，詳見(jiàn)表1。表1 宮頸癌初始治療手術(shù)切除范圍3、經(jīng)陰道根治性宮頸切除術(shù)加腹腔鏡下淋巴結(jié)切除（帶或不帶前哨淋巴結(jié)定位）用于經(jīng)仔細(xì)篩選的IA2期或IB1期病灶直徑2 cm需要保留生育功能患者的治療。宮頸、陰道上段及支持韌帶的切除范圍同B型根治性子宮切除術(shù)，但保留子宮體。經(jīng)腹根治性宮頸切除術(shù)較經(jīng)陰道手術(shù)能切除跟多的宮旁組織。適用于病灶直徑2-4 cm的IB1期患者。手術(shù)方法類似C型根治性子宮切除術(shù)。4、IIB期及以上的晚期病例通常不采用子宮切除術(shù)。在美國(guó)，大多數(shù)晚期患者采用放化療。在一些國(guó)家，

7、部分IIB期病例可能采用首選根治性子宮切除術(shù)或新輔助化療后進(jìn)行根治性子宮切除術(shù)。5、盆腔廓清術(shù)可能可以治愈放療后盆腔中心性復(fù)發(fā)或持續(xù)存在的病灶。術(shù)前需明確是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。如果復(fù)發(fā)僅限于盆腔，可進(jìn)行手術(shù)探查。未侵犯盆壁及淋巴結(jié)者可切除盆腔臟器。根據(jù)腫瘤的位置采用前、后或全盆腔臟器切除術(shù)。若腫瘤邊緣有足夠的空間，可保留盆底肛提肌上和肛門(mén)括約肌。表2總結(jié)了盆腔臟器切除術(shù)的不同類型及切除范圍。初始盆腔臟器切除術(shù)很少用，僅用于盆腔放療是禁忌或因其他疾病接受過(guò)盆腔放療或局部晚期宮頸癌不適合盆腔放療的患者。        &#

8、160;       表2 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的復(fù)發(fā)宮頸癌手術(shù)治療6、在經(jīng)選擇的期子宮頸癌患者手術(shù)治療中，前哨淋巴結(jié)顯影已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，用于減少淋巴結(jié)切除，但是否常規(guī)使用該技術(shù)仍然存在爭(zhēng)議。盡管這一技術(shù)也被用于直徑達(dá)4 cm的腫瘤，但腫瘤<2 cm時(shí)檢測(cè)率和顯影效果最好。技術(shù)操作比較簡(jiǎn)單，可直接在宮頸的3和9點(diǎn)或3、6、9、12點(diǎn)位置注射染料或放射性膠體锝-99（Tc99）。通過(guò)注射吲哚菁綠（ICG）者用熒光攝像頭顯影；注射锝-99者使用探測(cè)器探測(cè)；注射染料者直接肉眼觀察，從而在術(shù)中識(shí)別前哨淋巴結(jié)。前哨淋巴

9、結(jié)通常位于髂外血管內(nèi)側(cè)、側(cè)臍韌帶外側(cè)或閉孔窩的上部分。顯像的關(guān)鍵技術(shù)是嚴(yán)格按照下面的前哨淋巴結(jié)檢測(cè)流程：切除所有顯影的淋巴結(jié)（這些淋巴結(jié)如HE染色無(wú)轉(zhuǎn)移，病理專家需采用更高級(jí)的檢測(cè)技術(shù)）切除任何可疑淋巴結(jié)（不論有沒(méi)有顯影）一側(cè)沒(méi)有顯影淋巴結(jié)時(shí)，切除該側(cè)髂內(nèi)和髂外等高危淋巴結(jié)腫瘤和宮旁組織整塊切除。這些結(jié)果可為術(shù)后的輔助治療提供依據(jù)。    四、宮頸癌的放療原則1、外照射放療（External-Beam Radiation Therapy，EBRT）以CT為基礎(chǔ)的放療計(jì)劃輔以適形擋板是進(jìn)行EBRT的標(biāo)準(zhǔn)方案。判斷腫瘤有無(wú)浸潤(rùn)周圍軟組織和宮旁組織時(shí)

10、，MRI的效果最佳。如果患者未接受手術(shù)， PET有助于判斷淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移。如果有肉眼可見(jiàn)病灶，EBRT需要覆蓋整個(gè)病灶。此外，還需包括宮旁組織和宮骶韌帶、骶前淋巴結(jié)及其他可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，還要保證放療野覆蓋一定范圍正常陰道組織（至少在病灶外3 cm）。如果手術(shù)未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，放療野體積需要包括髂外淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)和閉孔底部。如果發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較大（如腫瘤體積較大、可疑或發(fā)現(xiàn)真骨盆下段有異常淋巴結(jié)），放療野還需要覆蓋髂總淋巴結(jié)區(qū)。如果發(fā)生髂總或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需要進(jìn)行延伸野放療，放療野需包括腹主動(dòng)脈旁，上界達(dá)到腎血管水平（放療

11、野可能需要進(jìn)一步向頭側(cè)延伸，以包括受累淋巴結(jié)）。治療鏡下微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶時(shí)，放療劑量約為45 Gy（分割放療時(shí)，常規(guī)每天1.82.0 Gy），如果存在大塊局限性病灶，則需要追加高度適形放療，劑量為1015 Gy。多數(shù)接受EBRT的宮頸癌患者，在放療期間會(huì)接受同期含鉑方案化療（單藥使用順鉑或順鉑+5-Fu）。對(duì)于子宮已切除以及需要腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療的患者，調(diào)強(qiáng)放療和其他高度適形放療技術(shù)有助于減少腸管及其他重要器官接受的放療劑量。對(duì)于因局部淋巴結(jié)腫大而需要接受大劑量放療的患者，這些技術(shù)同樣有效。但是，對(duì)于宮頸未切除且伴有中心性病變的患者，不應(yīng)將調(diào)強(qiáng)放療等適形技術(shù)作為

12、首選，仍應(yīng)選擇近距離照射作為主要治療方式。在使用調(diào)強(qiáng)放療等適形放療技術(shù)時(shí)，應(yīng)尤其重視放療計(jì)劃的設(shè)計(jì)，注重細(xì)節(jié)、保證計(jì)劃具有重復(fù)性。準(zhǔn)確界定靶區(qū)和正常組織、考慮患者接受放療時(shí)內(nèi)臟器官的運(yùn)動(dòng)、軟組織的形變、定期進(jìn)行物理質(zhì)量控制是成功應(yīng)用適形技術(shù)的重要保證。2、近距離放療近距離放療是以放療為初始治療的患者治療方案的重要組成部分。近距離放療常可通過(guò)腔內(nèi)施源器完成。施源器由宮腔內(nèi)管和陰道插植物保持器組成。在完成初始放療后，可根據(jù)患者及腫瘤的解剖特點(diǎn)來(lái)選擇近距離放療時(shí)使用的陰道部件，包括卵圓體、環(huán)狀體和陰道圓筒，這些陰道部件都與宮腔內(nèi)管相連。近距離放療前使用MRI有助于檢測(cè)出殘余腫瘤幾何形狀。如果患者需接

13、受EBRT，多數(shù)情況下可在放療后期進(jìn)行近距離放射治療，這時(shí)腫瘤體積已明顯縮小，近距離放療器械容易到達(dá)合適的位置。部分極早期患者（如A2期），單用近距離放療即可治愈。如果腫瘤形態(tài)較特殊無(wú)法進(jìn)行近距離放療，這時(shí)最好進(jìn)行間質(zhì)插植放療。這種治療方式最好由有相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院的專家完成。子宮已切除的患者（尤其是陰道粘膜切緣陽(yáng)性或近切緣的患者）可通過(guò)使用陰道圓筒完成EBRT增強(qiáng)放療。體部立體定向放射治療（SBRT）并非是一種可替代近距離放療的恰當(dāng)方法。3、放療劑量近距離放療時(shí)，最常用的劑量參數(shù)系統(tǒng)常對(duì)“A點(diǎn)”進(jìn)行明確定義，此外，這些系統(tǒng)還會(huì)依據(jù)解剖學(xué)特點(diǎn)規(guī)定子宮和陰道中“放射性源放置和活性分布”的具體方法

14、及要求。除A點(diǎn)外，也需要計(jì)算B點(diǎn)、膀胱點(diǎn)和直腸點(diǎn)接受的放射劑量。有研究者正在致力于通過(guò)“3-D影像學(xué)技術(shù)”引導(dǎo)近距離放療，他們希望通過(guò)這種方法使腫瘤充分接受到植入照射劑量，同時(shí)保護(hù)臨近器官如膀胱、直腸和腸管。但是所有研究和經(jīng)驗(yàn)以及進(jìn)行效果比較時(shí)，都要以A點(diǎn)劑量系統(tǒng)為基礎(chǔ)，目前的臨床實(shí)踐也主要使用這一系統(tǒng)。使用影像學(xué)技術(shù)引導(dǎo)進(jìn)行近距離放療時(shí)，需要注意保持腫瘤和A點(diǎn)接受的放療劑量比，不應(yīng)使這一比值降低。推薦使用的A點(diǎn)劑量系統(tǒng)是以低劑量率分割放療系統(tǒng)為基礎(chǔ)的，進(jìn)行EBRT時(shí)，推薦的放療分割放療方案為每天1.82.0 Gy。進(jìn)行近距離放療時(shí)，A點(diǎn)接受的劑量是通過(guò)低劑量率放療給予的，假定劑量為

15、4070c Gy/小時(shí)。如果使用高劑量率（HDR）技術(shù)進(jìn)行近距離放療，則需要通過(guò)線性二次方模型等式將HDR額定A點(diǎn)劑量轉(zhuǎn)換為A點(diǎn)的LDR生物學(xué)等價(jià)劑量。目前聯(lián)合使用EBRT時(shí)，可用的近距離放療方法有很多種，其中最常用的HDR方法是使用5個(gè)插植物，包括宮腔內(nèi)管和陰道插植物保持器，每一個(gè)插植物在A點(diǎn)釋放的標(biāo)準(zhǔn)劑量為6 Gy。使用這種方法進(jìn)行HDR化療時(shí)，A點(diǎn)在5次分割放療后接受到的總劑量為30 Gy，如果使用LDR技術(shù)完成近距離放療時(shí)，劑量達(dá)到40 Gy也是可以接受的。4、初治病例的根治性放療如果患者未接受其他治療（如未接受手術(shù)），根治性EBRT的總放療劑量

16、多數(shù)為45 Gy（4050 Gy）。EBRT給予的放療體積是依據(jù)手術(shù)或影像學(xué)檢查確定的淋巴結(jié)狀態(tài)而決定的。聯(lián)合使用近距離放療時(shí)，原發(fā)宮頸病灶接受到的劑量將增加，增加的劑量為A點(diǎn)3040 Gy（通過(guò)LDR等劑量技術(shù)），這時(shí)A點(diǎn)接受的總劑量（指南推薦）可達(dá)到80Gy（宮頸病灶體積較小）或85 Gy（宮頸病灶體積巨大）。對(duì)于明顯增大且未切除的淋巴結(jié)，需要使用高度適形EBRT追加放療，額外給予1015 Gy。當(dāng)放療劑量較大，尤其使用EBRT時(shí)，需要特別注意正常組織能接受的放療耐受劑量，應(yīng)嚴(yán)格控制位于高劑量區(qū)內(nèi)正常臟器接受的劑量，避免過(guò)量照射。5、子宮切

17、除術(shù)后的輔助放療子宮切除術(shù)后病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)高危因素時(shí)要進(jìn)行術(shù)后輔助放療。放療野至少需要包括以下位置：陰道殘端上34 cm、宮旁組織和鄰近淋巴結(jié)基底部（如髂外淋巴結(jié)和髂內(nèi)淋巴結(jié)）。如果發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，放療野的上界則需要外延。推薦進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)分割放療，劑量為4550 Gy。如果發(fā)現(xiàn)明顯增大的淋巴結(jié)，需要通過(guò)高度適形EBRT（縮小放療體積）追加放療劑量1015 Gy。當(dāng)放療劑量較大尤其是進(jìn)行EBRT時(shí)，需要注意在高劑量區(qū)域內(nèi)正常組織接受的放療量，以避免放療劑量過(guò)量。6、術(shù)中放療（Intraoperative Radiation Therapy，IORT）

18、IORT是指在開(kāi)腹手術(shù)時(shí)，對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)的瘤床區(qū)域或無(wú)法切除的孤立性殘留病灶進(jìn)行單次、靶向、大劑量放療。這種治療方式尤其適合放療后復(fù)發(fā)。進(jìn)行IORT時(shí)，可直接將正常組織（如腸管和其他臟器）從放療危險(xiǎn)區(qū)中排開(kāi)。常使用電子完成IORT，放射源的形態(tài)可提前設(shè)計(jì)（與手術(shù)確定的危險(xiǎn)區(qū)域相匹配），可限制放療的面積和深度，避免周圍正常組織接受不必要的照射。    五、宮頸癌的化療原則宮頸癌的全身化療適用于轉(zhuǎn)移病例及復(fù)發(fā)病例不適合放療或手術(shù)者。1、一線聯(lián)合化療聯(lián)合化療如順鉑/紫杉醇/貝伐單抗（1類），順鉑/紫杉醇（1類），順鉑/拓?fù)涮婵担?A類），已廣泛用于臨床研究。GOG 

19、;169進(jìn)行了順鉑/紫杉醇和順鉑相比較，前者優(yōu)于順鉑單藥。GOG 179針對(duì)順鉑/拓?fù)涮婵蹬c順鉑單藥比較。拓?fù)涮婵到M合方案被證明優(yōu)于順鉑單藥。FDA（食品和藥物管理局）已經(jīng)批準(zhǔn)順鉑/拓?fù)涮婵涤糜谕砥趯m頸癌。順鉑/紫杉醇或卡鉑/紫杉醇治療方案因毒性較低更易于管理。GOG 204對(duì)4種順鉑雙藥方案（順鉑/紫杉醇，順鉑/拓樸替康，順鉑/吉西他濱，順鉑/長(zhǎng)春瑞濱）進(jìn)行了比較認(rèn)為順鉑/紫杉醇優(yōu)于其他方案。而且血小板減少癥和貧血癥發(fā)生率更低。GOG 240研究了含貝伐單抗的聯(lián)合化療方案（順鉑/紫杉醇/貝伐單抗或拓樸替康/紫杉醇/貝伐單抗）。接受貝伐單抗的患者總生存期改善（17

20、.0個(gè)月與13.3月， P =0.004）。而拓樸替康/紫杉醇（2A類）未示出優(yōu)于順鉑/紫杉醇。雖然貝伐單抗導(dǎo)致了更高的毒性（例如，高血壓，血栓栓塞事件和胃腸瘺），但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。FDA最近批準(zhǔn)貝伐單抗作為聯(lián)合化療的一部分的與紫杉醇和順鉑或拓?fù)涮婵岛嫌弥委煶掷m(xù)性、復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性子宮頸癌。初步數(shù)據(jù)表明，卡鉑/紫杉醇（2A類）較順鉑/紫杉醇用于轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)宮頸癌療效相當(dāng)而且提高耐受性，便于毒性反應(yīng)的管理。毒性低的卡鉑為基礎(chǔ)的方案似乎是一個(gè)同樣有效的替代順鉑為基礎(chǔ)的方案用于治療復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌。2、單藥順鉑是最有效的化療單藥，被推薦作為一線單藥化療治療復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌患者。

21、對(duì)于無(wú)法接受手術(shù)或者放射治療的復(fù)發(fā)患者，單藥順鉑、卡鉑或紫杉醇姑息化療都是合理的治療方法。其他已被證實(shí)有效或能延長(zhǎng)PFS可用于二線治療的藥物包括：貝伐單抗、多西他賽、5-FU、吉西他濱、異環(huán)磷酰胺、伊立替康、絲裂霉素、拓樸替康、培美曲塞（三級(jí)證據(jù)）和長(zhǎng)春瑞濱（三級(jí)證據(jù)）。其他藥物如疫苗及靶向治療療效尚不確切。    六、各期宮頸癌的初始治療方法1、A1 期無(wú)淋巴脈管間隙浸潤(rùn)：建議錐切。保留生育功能者如錐切切緣陰性（標(biāo)本最好整塊切除，病灶邊緣距離切緣>3mm），術(shù)后隨訪觀察。如切緣陽(yáng)性，再次錐切或行根治性宮頸切除術(shù)。不保留生育功能者切緣陰性并有手術(shù)者

22、禁忌癥，可觀察隨訪。切緣陰性無(wú)手術(shù)禁忌癥者建議行筋膜外子宮切除術(shù)。切緣陽(yáng)性為CIN者，行筋膜外全子宮切除術(shù)，切緣為癌者建議行改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（證據(jù)等級(jí)為2B），可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。也可考慮重復(fù)錐切以明確浸潤(rùn)深度。2、A1 期伴淋巴脈管間隙浸潤(rùn)和A2 期：保留生育功能者推薦：根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（證據(jù)等級(jí)為2B）。可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。也可以行錐切+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（證據(jù)等級(jí)為2B）。可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。切緣陰性者（標(biāo)本最好

23、整塊切除，病灶邊緣距離切緣>3mm），術(shù)后隨訪觀察。切緣陽(yáng)性者，再次錐切或行根治性宮頸切除術(shù)。行保留生育功能術(shù)后患者如有持續(xù)性HPV感染或持續(xù)性不正常陰道細(xì)胞學(xué)涂片，或者要求手術(shù)切除子宮者，在完成生育之后可考慮切除子宮和陰道上段。不保留生育功能者可選擇：改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（證據(jù)等級(jí)為2B）。可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。盆腔放療+近距離放療（A 點(diǎn)劑量為7080 Gy）。3、B1 和A1 期：需要保留生育功能的IB1期鱗癌患者，推薦行根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴

24、結(jié)取樣。可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。原則上推薦選擇腫瘤2 cm者，并可選擇經(jīng)陰道行根治性宮頸切除術(shù)。腫瘤2-4 cm者，應(yīng)行經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡、機(jī)器人輔助腹腔鏡的根治性宮頸切除術(shù)。宮頸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌及腺癌不適合保留生育功能。不保留生育功能者可選擇：根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（1 級(jí)證據(jù)）。可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）盆腔放療+陰道近距離放療（A 點(diǎn)總劑量8085 Gy）±順鉑為基礎(chǔ)的同期化療。4、B2 和A2 期：可選擇：盆腔放療+順鉑同期化療+陰道近距離

25、放療，A 點(diǎn)劑量85 Gy（1 級(jí)證據(jù)）。根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（2B 級(jí)證據(jù)）。盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療，A 點(diǎn)劑量7580 Gy，放療結(jié)束后行輔助性子宮切除術(shù)（3 級(jí)證據(jù)）。以上三種推薦中，最合適的方案是同期放化療。第三種選擇同期放化療之后進(jìn)行輔助性子宮切除術(shù)可減少盆腔復(fù)發(fā)、不改善總生存率，但卻增加并發(fā)癥。故只適用于放療結(jié)束后仍有腫瘤殘留的患者。5、B、A、B、A 及部分B2 和A2 期：可選擇手術(shù)分期，也可先進(jìn)行CT、MRI、PET等影像學(xué)評(píng)

26、估。選擇先行影像學(xué)檢查者，若影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行盆腔放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療；影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)可考慮穿刺活檢。若盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性且主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性時(shí)，可選擇：盆腔放療+陰道近距離放療+順鉑同期化療（1級(jí)證據(jù)）±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療腹膜外或腹腔鏡淋巴結(jié)切除術(shù)，當(dāng)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性時(shí)，行盆腔放療+陰道近距離放療+順鉑同期化療（化療為1級(jí)證據(jù)）；主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性者，可行延伸野放療+陰道近距離放療+順鉑同期化療。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)均陽(yáng)性時(shí)，可考慮行腹膜后或腹腔鏡淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后延伸野放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，

27、若有臨床指征可在可疑處活檢證實(shí)轉(zhuǎn)移，然后進(jìn)行全身治療±個(gè)體化放療。手術(shù)分期是指先通過(guò)腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)（均為2B 級(jí)證據(jù)），若淋巴結(jié)陰性，可采用盆腔放療+含順鉑同期化療+陰道近距離放療（化療為1級(jí)證據(jù)）。若淋巴結(jié)陽(yáng)性，應(yīng)根據(jù)陽(yáng)性淋巴結(jié)所處的位置做進(jìn)一步處理：盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性但主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性者，可行盆腔放療+含順鉑同期化療+陰道近距離放療（1 級(jí)證據(jù)）。主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性者，可先行影像學(xué)檢查，確定無(wú)其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，行延伸野放療+含順鉑同期化療+陰道近距離放療。如果有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，在可疑處活檢，活檢陰性時(shí)行延伸野放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療，活檢陽(yáng)性者行

28、全身治療±個(gè)體化放療。6、術(shù)后輔助治療輔助治療取決于手術(shù)發(fā)現(xiàn)及分期。沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤(rùn)及切緣陰性者，可以觀察或根據(jù)確定術(shù)后是否存在中危因素增加盆腔放療（1 級(jí)證據(jù)）±順鉑同期化療（化療為2B 級(jí)證據(jù)）。中危因素采用 “Sedlis標(biāo)準(zhǔn)”，見(jiàn)表3。該標(biāo)準(zhǔn)是2015指南新增內(nèi)容，明確了以往模糊不清的中危因素術(shù)后放療指征，對(duì)今后的臨床選擇有較大的指導(dǎo)意義。表3 Sedlis標(biāo)準(zhǔn)（根治性術(shù)后淋巴結(jié)、切緣和宮旁陰性者輔助放療）淋巴結(jié)陽(yáng)性、切緣陽(yáng)性和宮旁浸潤(rùn)被認(rèn)為是“高危因素”。具備任何一個(gè)“高危因素”均推薦術(shù)后補(bǔ)充盆腔放療+順鉑同期化療（

29、1級(jí)證據(jù)）±陰道近距離放療。陰道切緣陽(yáng)性者，陰道近距離放療可以增加療效。主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性者，可行胸部CT或PET，如無(wú)其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，行主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療+順鉑同期化療+盆腔放療±陰道近距離放療；如合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可先在可疑處活檢，活檢陰性者行主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療+順鉑同期化療+盆腔放療±陰道近距離放療，活檢陽(yáng)性者則采用全身治療±個(gè)體化放療。最近的數(shù)據(jù)表明，早期宮頸癌患者進(jìn)行前哨淋巴結(jié)檢測(cè)有助于減少盆腔淋巴切除術(shù)。但NCCN認(rèn)為該技術(shù)作為常規(guī)尚未成熟，還需要進(jìn)行大的前瞻性臨床研究。7、意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌的治療意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌是指單純筋膜外子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的浸潤(rùn)性宮頸癌。對(duì)這些病例的處理包括病史、體格檢查、血常規(guī)（含血小板）和肝腎功能檢測(cè)。可選擇的影像學(xué)檢查包括胸片、CT和PET-CT，如有指征做MRI。對(duì)于IB1期或更小的腫瘤，不需常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)檢查。對(duì)于無(wú)淋巴脈管間隙浸潤(rùn)的IA1期患者，可隨訪監(jiān)測(cè)。對(duì)于有淋巴脈管間隙浸潤(rùn)的IA1期或IA2期或更高期別的腫瘤，如果切緣陽(yáng)性、影像學(xué)檢查陰性，建議行盆腔放療+含順鉑同期化療±個(gè)體化近距離放療。切緣和影像學(xué)檢查均陰性并無(wú)高危和中危因素者，可選擇：盆腔放療±含順鉑的同期化療+陰道近距離放療；宮旁廣泛切除、陰道上段切除+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。