1、pbl第三幕 第一場 劉先生在病情穩定后通過冠脈造影對其冠狀動脈進行了檢查。提示前降支、回旋支、右冠狀動脈存在多出狹窄大于75%，最重達90%。醫生建議搭橋手術，但費用高，風險大，劉先生猶豫了。1你知道什么是冠脈造影嗎？冠脈造影時會經過哪些血管途徑呢？冠狀動脈造影簡稱冠脈造影，冠脈造影術是將特殊的造影導管經股動脈或橈動脈穿刺后送至冠狀動脈開口，向冠脈內注入造影劑，是使冠狀動脈在x線下顯影的方法。冠狀動脈是供應心肌血液的血管，分為左、右冠狀動脈，分別直接開口于主動脈根部的左、右主動脈竇內，由此開始向心臟表面延伸并不斷分支進入心臟，由于血液與血液壁是同樣不透光的，且與心臟重疊，所以血管腔內發生有粥

2、樣斑塊或狹窄時，在普通x光下是無法看出的，只有通過血管造影才能發現這些病變。冠脈造影是診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的一種常用而且有效的方法，是一種較為安全可靠的有創診斷技術，現已廣泛應用于臨床，被認為是診斷冠心病的“金標準”。冠脈造影完全正常的急性下壁心肌梗死冠脈造影完全正常的急性下壁心肌梗死冠狀動脈走行在心臟表面，環繞心臟分布，立體形態類似樹狀，有許多大小不同的分支，但個體差異大，行走方向各異。正常冠狀動脈主要有兩大分支，即左冠狀動脈和右冠狀動脈，左冠狀動脈主干（lm）起源于升主動脈左后方的左冠竇，行至前室間溝時分為前降支（lad）和左回旋支（lcx），也可能在兩者之間發出中間支。

3、前降支通常供應部分左室、右室前壁及室間隔前2/3的血液，其分支分別向三個方向發出，即對角支（d）、右室前支、室間隔支。左回旋支主要供應左心房壁、左心室外側壁、左心室前后壁的一部分。主要分支有鈍緣支（om）。右冠狀動脈(rca)開口于升主動脈右前方的右冠竇，供應右心房、右心室前壁與心臟膈面的大部分心肌。主要分支有后降支（pd）、左室后支（pl）等。 冠狀動脈分左右兩個大支，一、右冠（紅色） 二、左冠。 左冠的開始為左主干（黃色），左主干分出前降支（綠色）和回旋支（棕色） 左冠和右冠的結束部分都叫左室后支（黑色）現在添加一根很重要的分支來自右冠的分支-后降支（紫色）1 1、右冠分出右緣支（粉紅色）

4、，左冠的回旋支分出左緣支（粉紅色）、右冠分出右緣支（粉紅色），左冠的回旋支分出左緣支（粉紅色）-分分別在心臟左緣和右緣，別在心臟左緣和右緣，2 2、在右室前壁上部也就是動脈圓錐部，右冠和前降支發出對稱的一對動脈圓、在右室前壁上部也就是動脈圓錐部，右冠和前降支發出對稱的一對動脈圓錐支（淡藍色）（也可能不止一對）錐支（淡藍色）（也可能不止一對）3 3、右室前壁中部右冠和前降支發出對稱的一對右室前支（藍色）（也可能不、右室前壁中部右冠和前降支發出對稱的一對右室前支（藍色）（也可能不止一對）止一對）在前降支和回旋支夾角中發出的一支血管叫對角支（藍白相間色），也叫第一對角支，也叫（中間支），前降支再往后

5、發出的叫第2對角支. 第3對角支（藍白相間色）.1、右優勢型： 67% 就是我們上面介紹的右冠末端是左室后支，右冠分出后降支，房室結由右冠后降支分出房室結支供血2、均衡性： 28%，左右兩邊都分出一支后降支，有2支后降支，或后降支由兩個末端融合而成，你中有我，我中有你3、左優勢型： 5%，右冠很短到銳緣支就結束了左冠分的回旋支分出后降支，房室結由左冠后降支分出房室結支供血從右股動脈插管，經過哪些途徑到達左冠狀動脈？右側股動脈-右側髂外動脈-右側髂總動脈-腹主動脈-胸主動脈-降主動脈-主動脈弓-升主動脈-左心室-冠狀動脈-左側冠狀動脈橈動脈穿刺術橈動脈穿刺術橈動脈 -肱動脈 - 鎖骨下動脈-頭臂

6、干- 升主動脈-主動脈根部-左右冠狀動脈口冠狀動脈造影的適應證冠狀動脈造影術的主要作用是可以評價冠狀動脈血管的走行、數量和畸形;評價冠狀動脈病變的有無、嚴重程度和病變范圍;評價冠狀動脈功能性的改變，包括冠狀動脈的痙攣和側支循環的有無;同時可以兼顧左心功能評價。在此基礎上，可以根據冠狀動脈病變程度和范圍進行介入治療;評價冠狀動脈搭橋術和介入治療后的效果;并可以進行長期隨訪和預后評價。以確立冠狀動脈疾患診斷為目的時，其適應癥包括如下幾點： 不典型胸痛 如胸痛綜合征、上腹部癥狀如包括胃、食道及膽囊等所致癥狀，臨床上難以與心絞痛進行鑒別，為明確診斷者； 有典型的缺血性心絞痛癥狀，無創性檢查如運動平板試

7、驗、心肌核素顯像等提示心肌缺血改變者； 無創性檢查如動態心電圖、運動平板試驗及心肌核素顯像等提示有心肌缺血改變，而無臨床癥狀者； 不明原因的心律失常，如惡性室性心律失常或新發傳導阻滯； 不明原因的左心功能不全，主要見于擴張型心肌病或缺血性心肌病，為進行鑒別； 冠狀動脈腔內成形術（激光、旋切、旋磨或pci等）或cabg術后反復發作的難以控制的心絞痛； 無癥狀但疑有冠心病，在高危職業如：飛行員、汽車司機、警察、運動員及消防隊員等或醫保需要； 非冠狀動脈病變如先天性心臟病和瓣膜病等重大手術前，其易合并有冠狀動脈畸形或動脈粥樣硬化，可以在手術的同時進行干預。 以治療冠狀動脈疾病或評價治療效果為目的時，

8、其適應癥為： 穩定型心絞痛，內科治療效果不佳，影響學習、工作及生活； 不穩定型心絞痛； 原發性心臟驟停復蘇成功，左主干病變或前降支近端病變的可能性較大，屬高危組，需冠脈評價，盡早干預； 發作6小時以內的急性心肌梗死或發病在6小時以上仍有持續性胸痛，擬行急診pci手術； 急性心肌梗死早期合并室間隔穿孔、乳頭肌斷裂，導致心源性休克或急性泵衰竭，經積極內科治療無好轉，需行急診手術治療； 梗死后心絞痛，經積極內科治療不能控制； 冠脈內溶栓治療者； 靜脈溶栓失敗，胸痛癥狀持續不緩解； 溶栓治療有禁忌癥者； 靜脈溶栓成功后再閉塞或心肌梗死后早期（2周內）癥狀復發者。 陳舊性心肌梗死（omi）伴新近發生心絞

9、痛，經內科藥物保守治療無效者；omi伴心功能不全，臨床和輔助檢查如心電圖、心臟彩超等提示室壁瘤形成者；omi伴乳頭肌功能障礙者；omi無創檢查提示與原梗死部位無關的缺血改變者；omi為進一步明確冠狀動脈病變性質如范圍、部位及程度。 其它：高齡患者如原發性心肌病、高血壓性心臟病、風濕性心臟病及糖尿病等等，為明確是否合并冠狀動脈疾患及選擇治療方案時冠狀動脈造影的禁忌證對碘或造影劑過敏。有嚴重的心肺功能不全，不能耐受手術者。未控制的嚴重心律失常如室性心律失常。為糾正的低鉀血癥、洋地黃中毒及電解質紊亂和酸堿平衡失調等患者。嚴重的肝、腎功能不全者。6.出血性疾病，如出血和凝血功能障礙患者7患者身體狀況不

10、能接受和耐受該項檢查者8發熱及重度感染性疾病者9不明原因發熱，尚未控制的感染；嚴重貧血（血紅蛋白80g/l）；嚴重的電解質紊亂；語言中的活動性出血；尚未控制的高血壓；腦血管意外急性期等患者。目前，在臨床實際操作中冠狀動脈造影禁忌證是相對的，只要做好充分的術前準備，碘過敏試驗陽性、心律失常等也可行冠狀動脈造影，甚至優于心臟原因而危及患者生命急需行冠狀動脈造影者，無需考慮其禁忌證。2 冠狀動脈狹窄的機制是什么？血脂水平與冠脈狹窄有什么關系呢？ 冠狀動脈硬化狹窄的機制是由于冠狀動脈硬化狹窄的機制是由于冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化 冠狀動脈粥樣硬化是冠狀動脈粥樣硬化是動脈硬化動脈硬化中最常見而重要

11、的類型，其中最常見而重要的類型，其特點是受累動脈的特點是受累動脈的內膜內膜有類脂質的沉著，復合糖類的積聚，有類脂質的沉著，復合糖類的積聚，繼而纖維組織增生和鈣沉著，并有動脈中層的病變繼而纖維組織增生和鈣沉著，并有動脈中層的病變 動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化atherosclerosis 1. 是一種與血脂異常及血管壁成分改變有關的動脈疾病. 2. 部位：大中動脈。3. 病變特點：動脈內膜脂質沉著纖維增生，深部成分壞死，崩解，形成粥樣物使動脈壁變硬。4. 好發年齡： 中老年人動脈硬化（動脈硬化（arteriosclerosisarteriosclerosis）泛指動脈壁增厚、變硬并泛指動脈壁增厚、變

12、硬并失去彈性的一類疾病，包括：失去彈性的一類疾病，包括： 1、動脈粥樣硬化、動脈粥樣硬化（as） 2、動脈中層鈣化、動脈中層鈣化（moncheberg medial calcification） 3、細動脈硬化、細動脈硬化（arteriolosclerosis）cm, vldl, idl, ldl, hdl血脂水平與冠脈狹窄的關系血脂水平與冠脈狹窄的關系冠脈輕及重度狹窄患者血清tc、tg及ldl-c升高，hdl-c降低，具有明顯差異（p0.05）；tg、hdl-c在不同狹窄組間差異具有統計學意義。tc、ldl-c作為冠狀動脈粥樣硬化發生的基礎因素，決定血管病變，tg、hdl-c影響冠脈狹窄程度

13、，可能是獨立的心血管疾病危險因素。tc及ldl-c隨著冠脈狹窄程度的增加，分別呈升高趨勢，與正常組相比具有統計學意義（p0.05）,這可能提示在冠脈粥樣硬化中，高水平ldl和tc的血脂異常是導致動脈粥樣硬化的基礎因素。hdl-c、tg水平隨著冠脈狹窄程度增加而逐漸降低，呈下降趨勢，不同狹窄組間差異具有統計學意義（p右主干左主干或左旋支后降支斑塊性病變多發生于血管的心壁側半月形增厚 管腔偏心性狹窄。管腔狹窄分級： i級 25% ii級 26-50% iii級 51-75% iv級 76%二、冠狀動脈性心臟病二、冠狀動脈性心臟病3 除了藥物治療外你還知道哪些治療方法？目前可以把冠心病的治療手段歸納

14、為三類：（1）藥物治療（2）介入治療（3）外科手術。冠狀動脈粥樣硬化只是全身動脈硬化的一個局部突觸表現。盡管外科手術可以糾正已經存在的心肌缺血，但其根本的病變冠狀動脈粥樣硬化卻沒有絲毫的改變，而且它還在不斷地演變發展。所以內科治療就顯得格外的重要。內科治療最重要的三個措施是：戒煙、控制血壓、血脂和合理膳食介入治療（介入治療（pci）主要包括經皮腔內冠狀動脈成形術（ptca）、血管內支架術、激光血管成形術、斑塊旋切術（dca）、斑塊旋磨術（rota）、冠狀動脈內放射治療激光心肌再血管化（ltmr）切割球囊血管成形術冠狀動脈支架置入術冠脈成形術通常用于患單支或雙支病變的患者外科治療外科治療在這里主

15、要是指通過外科手術使心肌得到再血管化。最早的嘗試是將ima遠端埋入心肌內，或將冠狀動脈梗阻處切開并以補片加寬。而目前通用的方法是在冠狀動脈梗阻的遠端與體循環之間建立血流旁路。最常用的方法是在升主動脈和冠狀動脈梗阻遠端用自體gsv搭橋，或者用ima遠端與冠狀動脈梗阻的遠端相吻合，是病變冠狀動脈供血區的心肌重新獲得血運。目前在冠心病的治療中，外科手術的治療效果仍然是最為確切的。為了減輕手術創傷，近年來發展了微創gabg手術。冠狀動脈搭橋手術冠狀動脈搭橋手術冠狀動脈旁路移植術即冠狀動脈搭橋術，簡稱冠脈搭橋術，英文coronary artery bypass grafting縮寫cabg，是國際上公認

16、的治療冠心病最有效的方法。冠狀動脈搭橋術始于1964年，是一項用于替換梗阻的冠狀動脈以改善心肌血供，緩解心絞痛，提高生活質量和減少冠心病死亡風險的手術。其方法為用移植的血管即橋血管(常為大隱靜脈及帶蒂的乳內動脈，也有用橈動脈，帶蒂胃網膜動脈和其它肢體動靜脈)在升主動脈根部與病變冠狀動脈梗阻以遠建立一條血管通路，使心臟搏出的血從主動脈經過所架的血管橋，繞過冠狀動脈病變部位，流向冠狀動脈狹窄或梗阻處的遠端，到達缺血的心肌，從而提高冠脈灌注，增加心肌氧供，帶蒂動脈不必與升主動脈根部相接。手術可在心臟停搏下進行，需使用體外循環，也就是傳統的冠狀動脈搭橋術(cabg);也可在跳動的心臟上進行，即非體外循

17、環下的冠狀動脈搭橋術(off-pump cabg，即opcab或opcabg)。目前國內非體外循環下搭橋術例數超過體外循環下搭橋術例數。手術適應癥冠心病治療分為藥物治療，內科介入治療(冠狀動脈球囊擴張即ptca及冠狀動脈內支架植入pci)和外科手術治療。外科手術即冠狀動脈旁路移植術(冠狀動脈搭橋術)是冠心病治療的最后手段，其適應癥并非一成不變，隨著內、外科技術演變，適應癥也會變化。美國心臟病學會(acc)/美國心臟病協會(aha)發布冠心病治療指南，并經常更新，從循證醫學原則出發，專門討論冠心病外科治療適應癥。一般的，冠心病患者，藥物治療和內科介入治療無效、不合適治療、治療效果明顯不佳或治療風

18、險極大，都可能適合手術治療。1、穩定性心絞痛:心絞痛影響日常生活、工作，內科保守治療無效，經冠狀動脈造影發現冠狀動脈主干或前降支/回旋之近端明顯狹窄70%，冠狀動脈三支病變者，尤其心功能左室射血分數低者。2、不穩定性心絞痛:典型心絞痛影響日常生活、工作，內科保守治療無效，經冠狀動脈造影發現冠狀動脈主干或前降支/回旋之近端明顯狹窄70%。3、心肌梗塞后:內科介入治療失敗者，患者癥狀持續，血流動力學不穩定，以及合并室壁瘤、二尖瓣關閉不全和室間隔缺損。4、冠狀動脈嚴重狹窄:冠狀動脈三個主要分支(前降支、回旋支、右冠狀動脈)有重度狹窄者(狹窄程度超過75%)，不論癥狀輕重，均可考慮手術。5、冠心病導致

19、的致命性室性心律失常，如由左主干或冠狀動脈三支病變所致。6、內科介入治療失敗病例。7、既往曾經接受過冠狀動脈搭橋術，出現癥狀，非外科治療無效病例。2005年acc(美國心臟病學院)/aha(美國心臟病協會)指南中說明了冠脈搭橋在以下情況中作為首選治療: 左主干冠狀動脈病變;所有三支冠狀動脈病變(左前降支、右冠狀動脈和左回旋支);不適合通過介入治療的彌漫性疾病。2011年accf(美國心臟病學院基金會)/aha(美國心臟病協會)cabg指南進一步指出:在合并其他高風險疾病比如嚴重心功能不全(如低射血分數)或糖尿病的患者中，冠脈搭橋是首選治療。4 你認為接下來他應該怎樣治療呢？冠脈造影顯示前降支，

20、回旋支，右冠狀動脈多處狹窄大于75%，最重達90%介于以上檢查劉先生應該內科與外殼結合治療，病情穩定時冠狀動脈搭橋手術，否則有心梗的危險。第二場 劉先生的愛人認為醫院有過度醫療的可能，拒絕在手術同意書上簽字，后經醫生耐心解釋后，劉先生接受了冠狀動脈搭橋手術，手術很成功。現在他的活動耐力有了明顯提升，到目前為止還沒有心絞痛發作。1.你認為劉先生還會發作心絞痛嗎？會會手術預后冠狀動脈搭橋術在有經驗的心臟中心，30天手術死亡率小于1%。冠狀動脈搭橋術長期預后取決于各種因素，如橋血管，靶血管的質量，外科大夫顯微外科吻合技術，患者的血糖、血壓、血脂的控制滿意度等。冠狀動脈搭橋術后橋血管阻塞是比較嚴重的并

21、發癥，成功的手術通常能維持靜脈橋10年(60%以上)，乳內動脈橋15年(90%以上)的通暢率。橋血管的通暢率冠脈搭橋術后的幾個月至幾年，血管橋會病變且可能阻塞。血管橋的通暢取決于一些因素，包括血管橋的類型，截取橋血管時是否損傷血管內膜，冠狀動脈病變程度如動脈壁增厚鈣化是否嚴重、病變遠端冠狀動脈內徑及外科醫生血管縫合手術技能。動脈橋對于粗暴處理的敏感度遠高于大隱靜脈。輕柔的手法取下來的橋血管，內膜保護好，遠期通暢率必然提高。使用大隱靜脈病例，大隱靜脈與升主動脈吻合口，一年內有20%病例會有狹窄，但其中僅有25%的病例5年內會梗阻。左乳內動脈長期通暢度遠高于大隱靜脈，其10-20年通暢率為90%-

22、95%，故通常將其吻合至冠狀動脈左前降支(最重要的冠狀動脈)2 劉先生出院后還需要注意些什么？術后活動術后活動 早期體力允許的情況下即可進行適量的小范圍活動，從床上活動到床邊活動直至下地活動，都應在家屬的幫助下完成。適當活動有利于恢復，減少感染幾率。胸骨的注意事項 心臟手術大多通過開胸途徑進行，手術結束后用鋼絲固定胸骨，故患者在接受冠脈搭橋后的8到12周內雙上肢需避免做一些運動，以利胸骨早期愈合，減少并發癥的發生。首先，患者需要避免過度使用手臂，比如將自己推離座椅或在坐下之前拖動座位。其次，患者應該避免提任何重物。最后，患者應該避免將手舉過頭做事。12周(3月)后，基本可以恢復正常生活。手術切口的注意事項手術切口的注意事項