1、學生個別化教育計劃（年 月一一年 月）一、學生基本資料學生 姓名性 別出生 日期學校年級班 級班級 人數健康 狀況主要 障礙 類別主要 障礙 程度伴隨 障礙鑒定 日期鑒定 機構父親教育 程度職業年齡聯系電話母親監護 人員 姓名聯系 地址聯系電話家庭狀況說明：共同居住的其他人員、父母婚姻狀況、經濟狀況、家庭學習環境（獨立的學習空間、負責教育的人員等）。生長史醫療史與康復訓練史（會爬、會走、會說話等的時間與狀況。 ）（發現障礙的時間、主要疾病、就醫情況、康復訓 練等，參見通報系統。）教育史（學前教育、小學教育、初中教育等情況。）、評估結果及分析項目子項目評估結果評估 依據評估 日期評估人感 知運

2、動生 活 自 理認 知溝 通社 會 適 應語 文數 學英語分 析優勢存在的困難教 育 建 議1）認知訓練；2）言語與溝通訓練；3）感知覺訓練；4）感覺統合訓練；5）心理輔 導；6）肢體康復訓練；7）精細動作訓練；8）生活自理訓練；9）學科輔導：10）其他說明：請根據兒童的具體需要，選擇或增加評估項目。三、課程安排（一）學期課程課程 類型課程名稱課程目標、內容的 調整情況教材每周課時（與普通學 生一起集體 教學、個別輔 導）執教教師普通 課程特設 課程注1課程目標、內容的調整包括以下幾種情況：1）課程目標與課程內容與普通課程完全一樣；2）課程內容與普通課程完全一樣，課程目標降低要求；3）只學習普

3、通課程的部分課程內容，達成部分課程目標；4）部分課程目標、內容與普通課程相同，補充部分課程內容;5）課程目標、課程內容與普通課程完全不同。 注2:教材如果使用普通學校教材，請說明第幾冊。（二）該生周課程表四、教育支持與服務名稱內容支持人員注：教育支持與服務是指學校為該學生提供的特殊服務，如伙伴支持、提供大字課文、校外 專業人員提供的感知運動康復訓練等。五、長期目標（學期目標）課程/ 項目長期目標（學期目標）目標達成 度（%評價 方式評價人說明：1、與普通課程目標完全一樣的課程不需要寫長期目標與短期目標。2、 原則上學科目標的達成度至少應在60%以上，否則需要調整目標。3、長期目標的評價應有學校管理人員參與，應附評價的原始材料。六、短期目標長期目標（學 期目標）短期目標學習起止日 期目標達成度（%）評價方式評價人課程/項目名稱：執教教師：注：根據實際的需要，也可以把短期目標改為單元目標。七、參與制訂個別化教育計劃的人員姓 名職務（身份）姓 名職務（身份）家長簽名:學校負責人簽名:制訂日期:修訂日期:說明：1本電子表格只是提供個別化教育計劃的框架，學校可以在使用過程中對表格的排版、文 字格式等進行調整。2、為減輕教師負擔，建議使用電子表格。3、 建議每個學期學校備案每位隨班就讀學生的兩份個別化教育計劃：1份學期初制