1、培訓資料一、呼吸機使用一呼吸機的指征1 .由于呼吸停頓或通氣缺乏所致的急性決氧和二氧化碳氣體交換障礙。2. 肺巨大分流所造成的嚴重低氧血癥，外來供氧無法到達足夠的吸入氧濃度。3. 在重大外科手術后，如心、胸或上腹部手術為預防術后呼吸功能紊亂，需進展 預防性短暫呼吸機支持。4. 某些情況下，可暫時人為過度通氣，以降低顱壓，或在嚴重代性酸中毒時增加呼 吸代償。5. 在某些神經，肌肉疾病中，由于肺活量受限，無法產生有效自發呼吸，可應用機 械呼吸，增加通氣，以防止肺不和分泌物滯留。二呼吸機治療的相對禁忌證1. 大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。2. 伴肺大泡的呼吸衰竭。3. 力性氣胸。4. 心肌堵

2、塞繼發的呼吸衰竭。5重癥肺結核三每分鐘通氣量是什么概念：通常是潮氣量和呼吸頻率的乘積所決定。通常潮氣量在10-12毫升/公斤，頻率12-16次/分四控制呼吸C適合什么情況下使用適用于呼吸完全停頓或呼吸極微的患者。五何為輔助呼吸？何時采用？呼吸頻率由病人控制，吸氣由病人吸氣動作所產生的氣道負壓所觸發，但輸入氣量那么由機器的預定值提供，采用壓力或流量觸發形式，適用于有自主呼吸，但通氣缺乏。 五何為控制輔助呼吸A/C；何時使用？同時具有上兩種模式功能。如病人自主呼吸能產生足夠負壓那么可產生吸氣觸發，反 之，那么由機器預定頻率送氣，當病員呼吸增強，由控制呼吸過度到輔助呼吸時，可 米用此種方式六機械呼吸

3、的并發癥1氣管插管、套管有關的并發癥：氣管導管阻塞，導管脫出，喉損傷，氣管粘膜損傷，皮下氣腫。2機械通氣治療引致的并發癥：通氣缺乏，通氣過度，低血壓，氣壓傷，其它臟器的損害；腎、肝、腸道。3氧中毒;4. 呼吸道感染現場心肺復術一適應證 各種原因所造成的循環驟停包括心臟驟停、心室顫抖及心搏極弱或呼吸驟停 腦疝、腦干損傷引起 。二禁忌證1. 胸壁開放性損傷。2. 肋骨骨折。3. 胸廓畸形或心臟壓塞。4. 凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉者，可不必進展復術。如晚 期癌癥等。三操作方法心肺復CPR是一個連貫、系統的急救技術，各個環節應嚴密結合不連續地進 展?，F場心肺復術的步驟如下 :1.

4、判斷環境是否平安。2. 證實 迅速用各種方法檢查病人，快速判斷有無損傷，是否有反響。確定病人意 識喪失后應立即進展搶救。3. 體位 仰臥在鞏固的平地面上。如果患者面朝下時，應把患者整體翻轉，即 頭、肩、軀干同時轉動，防止軀干扭曲，頭、頸部應與軀干始終保持在同一個軸面上。 將雙上肢放置身體兩側。4. 暢通呼吸道 去除患者口中的異物和嘔吐物，有假牙托者應取出。采用仰頭舉頦 法及托頜法使呼吸道暢通。操作方法是仰額托頜法 : 一只手放在患者前額，用手掌把 額頭用力向后推，使頭部向后仰，另一只手的手指放在下頦骨處，向上抬頦，使牙關 緊閉，下頦向上抬動。托頜法：把手放置患者頭部兩側，肘部支撐在患者躺的平面

5、上， 握緊下頜角，用力向上托下頜，如患者緊閉雙唇，可用拇指把口唇分開。5. 人工呼吸 一般可采用口對口呼吸、口對鼻呼吸、口對口鼻呼吸嬰幼兒。方法:在保持呼吸道通暢的位置下進展；用按于前額之手的拇指和示指，捏住病 人的鼻翼下端：術者深吸一口氣后，開口貼緊病人的嘴，把病人的口部完全包住；緩 慢吹氣，每次吹氣應持續2秒鐘以上，確保呼吸時胸廓起伏；一次吹氣完畢后，立即 與病人口部脫離，輕輕抬起頭部，面向病人胸部，吸入新鮮空氣，以便作下一次人工 呼吸。同時使病人的口開，捏鼻的手也應放松，以便病人從鼻孔通氣，觀察病人胸廓 向下恢復，并有氣流從病人口排出；吹氣頻率：1012次/分，但應與心臟按壓成15: 2

6、比例。吹氣時應停頓胸外按壓 ；吹氣量：一般正常人的潮氣量 10ml/kg，約700- 1000ml。6. 胸外心臟按壓 在人工呼吸的同時，進展人工心臟按壓 1按壓部位胸骨下 1/2 處2按壓方法 近側放示、中指在胸廓下緣，沿肋弓向中間滑移，摸到胸骨下 切跡后，搶救者一手的掌根部緊放在按壓部位，另一手掌放在此手背上，兩手平行重 疊，使手指脫離胸壁；搶救者肘關節固定，雙臂垂直，雙肩在雙手正上方，髖關節為 支點，利用上半身體重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按壓，使胸骨下陷45cm513歲3cm，嬰幼兒2cm；按壓應平穩、有規律地進展，不能連續；下壓與向上放松 時間相等。按壓至最低點處，應有一明顯的停頓，

7、不能沖擊式的猛壓或跳躍式按壓；放松時定位的手掌根部不要離開胸骨定位點，但應盡量放松，務使胸骨不受任何壓力；按壓頻率 : 100次/分。小兒 90100次/分。不管單人還是雙人搶救，按壓與呼吸比 均為 15：2，但氣管插管成功者仍可用 5：1。3丨按壓有效的主要指標：按壓時能捫及大動脈搏動，收縮壓 >8.0kPa60mmHg；患者面色、口唇、指甲及皮膚等色澤再度轉紅：擴大的瞳孔再度縮?。?出現自主呼吸；神志逐漸恢復，可有眼球活動，睫毛反射與對光反射出現，甚至 手腳抽動，肌力增加。4在胸外按壓的同時要進展人工呼吸， 更不要為了觀察脈搏和心率而頻頻中斷 心肺復，按壓停歇時間一般不要超過 10秒

8、，以免干擾復成功。7. 重新評價：行 4 個按壓 /通氣周期后，再檢查循環體征，如仍無循環體征，繼續 行心肺復術。四考前須知1. 四早生存鏈早啟動急救系統，早 CPR早除顫，早高級生命支持2. 在CPR進展1分鐘，重新評價時，盡早判斷有無除顫指征，明白“四早的關鍵 環節是造除顫3. 盡早開通靜脈通道近心靜脈 ，使用復藥物。氣管插管術（一） 適應證1. 全身麻醉。2. 心跳驟停。3. 呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需機械通氣者。二禁忌證1. 喉水腫、氣道急性炎癥及咽喉部膿腫。2. 胸主動脈瘤壓迫氣管、嚴重出血素質者，應百倍慎重。三準備工作器具準備 :麻醉喉鏡、 帶充氣套囊的氣管導管、 銜接收、

9、導管管芯、 牙墊、噴霧器、 吸引裝置、供應正壓通氣的麻醉機或呼吸器及氧氣。四操作方法1明視經口氣管插管法 患者仰臥，用軟枕使病人頭位墊高約10cm，使經口、經咽、經喉三軸線接近重疊。2. 術者位于患者頭端 不宜于在床頭操作者，可位于患者頭部旁側 ，用右手推 病人前額，使頭部在寰枕關節處極度后伸。如未口，應用右手推下頜并用示指撥開下 唇，防止喉鏡置入時下唇被卷入擠傷。3. 置入喉鏡 左手持麻醉喉鏡自病人右側口角置入，將舌體擋向左側，再把鏡片移 至正中，見到腭垂。沿舌背弧度將鏡片再稍向前置入咽部，即可見到會厭。4. 如用直喉鏡片，將其置于會厭的喉面挑起會厭，以顯露聲門 ;如用彎喉鏡片，只 需將其遠

10、端伸入舌根與會厭咽面間的會厭谷，再上提喉鏡，使會厭向上翹起，緊貼鏡 片而顯露聲門。5. 以 1%丁卡因或 2%利多卡因噴霧喉頭外表。6. 右手以握筆狀持導管從右側弧形斜插口中，將導管前端對準聲門后，輕柔地插 入氣管，拔出導管管芯。7. 壓迫胸壁，查得導管口有出氣氣流，即可置牙墊于磨牙間，退出喉鏡，用膠布 將氣管導管和牙墊妥善固定。8. 導管接麻醉機或呼吸器，套囊充氣，同時聽兩側呼吸音，再次確認導管插入氣 管。胸膜腔穿刺術一適應證常用于查明胸腔積液性質、抽液減壓或通過穿刺給藥等。二操作方法1. 患者面向椅背騎跨在坐椅上，前臂穿插置于椅背上，下頦置于前臂上。不能起 床者可取 45°仰臥位

11、，患側上肢上舉抱于枕部。2穿刺點選在胸部叩診實音最明顯部位，通常取肩胛線或腋后線第 78肋間，腋 中線第67肋間或腋前線第5肋間隙為穿刺點。中、小量積液或包裹性積液可結合 X 線胸透或 B 超檢查定位。穿刺點可用蘸龍膽紫的棉簽在皮膚上作標記。3. 常規皮膚消毒，術者戴無菌手套，鋪蓋消毒洞巾。4. 用 2%利多卡因沿下一肋骨上緣的穿刺點進展浸潤麻醉，直至胸膜壁層。5. 術者用血管鉗夾閉穿刺針后的橡皮管，以左手、示指、中指固定穿刺部位的皮 膚，右手將穿刺針的三通活栓轉到與胸腔關閉處，再將穿刺針在麻醉處徐徐刺入，當針鋒阻力突然消失時，說明已進入胸膜腔，接上50ml注射器轉動三通活栓使其與胸腔 相通或

12、令助手放開止血鉗，并用止血鉗沿皮膚固定穿刺針，以防止穿刺針位置移動。進展注射器抽液，抽滿后助手再次用止血鉗夾閉橡皮管，而后取下注射器，將胸水注 入量杯中計量。6. 抽液畢，用止血鉗夾閉橡皮管，拔出穿刺針，穿刺部位覆蓋無菌紗布，稍用力 壓迫片刻，用膠布固定。三考前須知1. 嚴格無菌操作，防止胸膜腔感染。2. 進針不可太深，防止肺損傷，引起液氣胸。3. 抽液過程中要防止空氣進入胸膜腔，始終保持胸膜腔負壓。4. 抽液過程中密切觀察患者反響，如出現持續性咳嗽、氣短、咯泡沫痰等現象， 或有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或胸痛、昏厥等胸膜反響時，應立即 停頓抽液，并進展急救術。5. 次抽液不可過多

13、，診斷性抽液 50100ml即可，立即送檢胸腔積液常規、生化、細菌培養、藥敏試驗及脫落細胞檢查。治療性抽液首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml，如為膿胸，每次應盡量抽凈，假設膿液粘稠可用無菌生理鹽水稀釋后 再行抽液。6. 防止在第 9 肋間以下穿刺，以免刺破膈肌損傷腹腔臟器。腹膜腔穿刺術一適應證1. 常用于檢查腹腔積液的性質，協助確定病因或腹腔給藥。2. 穿刺放液，減輕因大量腹水引起呼吸困難或腹脹病癥。二操作方法1. 患者通常取半臥位或仰臥位，少量腹水可取向患側側臥位，并囑患者排尿。2穿刺點選擇通常選左下腹臍與髂前上棘連線中、外 1/3交點，此處不易損傷 腹壁動脈;少量腹水病人取側

14、臥位，取臍水平線與腋前線交點，此常用于診斷性穿刺； 包裹性分隔積液，需在B超指導下定位穿刺。3. 自穿刺點自向外常規消毒，戴無菌手套，鋪消毒洞巾，以2%利多卡因自皮膚逐層向下浸潤麻醉直到腹膜壁層。4. 術者以左手示指與拇指固定穿刺部位皮膚，作診斷性穿刺時，右手持帶有適當針頭的20ml或50ml消毒注射器，針頭經麻醉處垂直刺入皮膚后以 45度斜刺入腹肌再 垂直刺入腹腔，當針頭阻力突然消失時，表示針尖已進入腹膜腔，即可抽取腹水 20 100ml送驗。當大量腹水作治療性放液時，通常用針座接有橡皮管的8號或9號針頭，在麻醉處刺入皮膚，在皮下組織橫行 0.51.0cm,再垂直刺入腹膜腔，用膠布固定針頭，

15、腹水即沿橡皮管進入容器中記量。橡皮管上可用輸液夾調整腹水流出速度。5. 放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數分鐘，再用膠布固定。大量 放液后需用多頭腹帶包扎腹部，防止腹壓驟降，臟血管擴引起血壓下降或休克。三考前須知1. 腹腔穿刺前須排空膀胱，以防穿刺時損傷充盈膀胱。2. 放液不宜過快過多，一次放液通常不超過 4000ml。3. 假設腹水流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。4. 術后囑患者仰臥，使穿刺孔位于上方，可防止腹水滲漏。假設大量腹水，腹腔 壓力太高，術后有腹水漏出，可用消毒火棉膠粘貼穿刺孔，并用蝶形膠布拉緊，再用 多頭腹帶包裹腹部。5. 放液前后均應測量腹圍、脈搏、血壓，觀

16、察病情變化。6. 作診斷性穿刺時，應立即送驗腹水常規、生化、細菌培養和脫落細胞檢查。 四禁忌證1. 肝性腦病先兆 放腹水可加速肝性腦病發作。2. 結核性腹膜炎有粘連性包塊者。3. 非腹水患者，包括巨大卵巢囊腫，包蟲病性囊性包塊。腰椎穿刺術一適應證1. 中樞神經系統炎癥性疾病的診斷與鑒別診斷包括化膿性腦膜炎、結核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、乙型腦炎等。2. 腦血管意外的診斷與鑒別診斷 包括腦溢血、腦梗死、蛛網膜下腔出血等。3. 腫瘤性疾病的診斷與治療 用于診斷腦膜白血病， 并通過腰椎穿刺鞘注射化療藥 物治療腦膜白血病。二操作方法1. 患者側臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，

17、兩手抱膝緊貼腹部， 使軀干呈弓形。或由助手立于術者對面，用一手摟住患者頭部，另一手摟住雙下肢腘 窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后突，以增加椎間隙寬度，便于進針。2以髂后上棘連線與后正中線交會處為穿刺點，通常取第34腰椎棘突間隙，也可在上一個或下一個椎間隙進展。3. 常規消毒皮膚，戴無菌手套、鋪消毒洞巾，以 2%利多卡因自皮膚至椎間韌帶作 局部浸潤麻醉。4. 術者以左手拇、示二指固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部方向緩慢刺入，當針頭穿過韌帶與硬脊膜時，可感到阻力突然消失成人進針深度為46cm,兒童為24cm，此時將針蕊緩慢拔出，即可見無色透明腦脊液流出。5. 當見到腦脊液即將流出時，接上測壓管測

18、量壓力，準確讀數，亦可計數腦脊液 滴數估計壓力正常為 70180mmfO或4050滴/min。假設壓力不高，可令助手 壓迫一側頸靜脈約10s,然后再壓另一側，最后同時按壓雙側頸靜脈，假設腦脊液壓 力迅速升高一倍左右，解除壓迫后1020s,又迅速降至原來水平，表示蛛網膜下腔通暢,假設壓迫靜脈后壓力不升高,表示蛛網膜下腔完全阻塞,假設壓迫后壓力緩慢 上升,放松后又緩慢下降,表示不完全阻塞。6撤除測壓管，收集腦脊液25ml,送驗常規、生化及細菌培養等。7如作腦膜白血病治療，通常以 4ml生理鹽水稀釋氨甲喋呤MTX10mg,加地 塞米松5mg,緩慢椎管注射，邊推邊回抽，用腦脊液不斷稀釋藥物濃度，通常在

19、10min 注射完畢。8. 術畢將針芯插入后一起拔出穿刺針,覆蓋消毒紗布,膠布固定。9術后去枕仰臥46h,可防止術后低顱壓性頭痛。三考前須知1. 嚴格無菌操作,穿刺時防止引起微血管損傷。2. 穿刺時如患者出現呼吸、脈搏、面色蒼白等異常改變時,應立即停頓操作。3. 在鞘給藥時,應先放出等量腦脊液,然后再給予等量容積的藥物注入,防止引 起顱壓過高或過低性頭痛。四禁忌證1. 顱壓升高患者。2. 休克、衰竭或瀕危病人。3. 部皮膚穿刺點附近有炎癥者。骨髓穿刺術一適應證1. 血液系統疾病如血液系統惡性腫瘤、 各種貧血、出血性疾病等的診斷及病情判斷；2. 寄生蟲學檢查如黑熱病、瘧疾的病原檢查；3. 細菌學

20、檢查：骨髓培養對傷寒及其他敗血癥較血培養更易獲得陽性結果。有嚴重出血傾向尤其是血友病患者,晚期妊娠的孕婦應慎重。 三常用穿刺點1. 髂前上棘穿刺點：位于髂前上棘后約 2 厘米處2. 髂后上棘穿刺點：患者側臥位大腿向胸部彎曲，或俯臥位，相當于第5 腰椎水平旁開 3 厘米處的圓鈍形突起3. 胸骨穿刺點：患者仰臥位，肩背部墊枕，頭盡量后仰，以充分暴露胸骨上切跡， 選胸骨柄或胸骨體相當于第一、二肋間隙的部位。四操作方法1. 選擇適宜體位；2. 術前作過敏試驗，無過敏時，常規消毒皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，用普 魯卡因或 2%利多卡因局部麻醉。先在皮膚打一皮丘，然后針尖轉垂直方向逐層 麻醉至骨膜；、3

21、. 將骨髓穿刺針固定器固定在適當長度上 胸骨穿刺 1 厘米，髂骨穿刺 1.5厘米， 用左手的拇指和食指固定穿刺部位，以右手持針向骨面垂直刺入胸骨穿刺那么應與 骨面成 3040 度角，當針尖接觸骨質后，將穿刺針左右旋轉，緩緩鉆刺骨質，當阻力 消失時，且穿刺針已能固定在骨時，表示已進入骨髓。假設穿刺針不固定，那么應再 鉆入少許到達能固定為止；4. 拔出針芯，接上枯燥注射器，用適當的力量抽吸，假設針頭確在髓腔，當抽吸 時病人感到一陣鋒利疼痛，隨即有少量紅色骨髓液進入注射器中，骨髓液吸取量以 0.1-0.2 毫升為宜，如作骨髓培養需在留取骨髓液計數和涂片標本后再抽取 1-2 毫升；5. 將抽取的骨髓液

22、滴于載玻片上急速作有核細胞計數及涂片數作形態學檢查；6. 抽吸完畢，左手取無菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針一起拔出，隨即將紗布 蓋于針孔上，按壓 1-2 分鐘，再用膠布將紗塊加壓固定。五考前須知1. 術前做出凝血時間檢查；有出血傾向者操作時應特別注意，對血友病患者制止做骨髓穿刺；晚期妊娠孕婦慎行骨穿檢查；2. 注射器與穿刺針必須枯燥，以免發生溶血；3. 穿刺針頭進入骨髓后防止擺動過度，以免折斷；胸骨穿刺時用力不可過猛，以 防穿透對側骨板；4. 作形態學檢查時抽吸液量不應過多，過多會導致骨髓稀釋，影響增生判斷及細 胞計數及分類結果，作細菌培養可抽取 1-2 毫升；5. 骨髓液抽出后應迅速涂片，否

23、那么會很快發生凝固，使涂片失敗。關節腔穿刺術一適應證1. 診斷穿刺：抽取關節液體，進展化驗檢查、細菌培養或動物接種試驗；2. 治療穿刺：抽出關節液體或同時注入治療藥物以治療關節疾病，如關節結核、 類風濕關節炎、化膿性關節炎等；3. 特殊檢查穿刺：穿刺注入造影劑或空氣后，拍攝 X 片。二禁忌癥1. 病情危重，嚴重心、腎功能不全，代性酸中毒，嚴重脫水等；2. 關節附近有感染灶者忌用；3. 血友病性關節炎者忌用。三操作方法1. 肩關節穿刺：緊依喙突尖部外側進針，針的方向向后，同時向上并向外，也可 緊依肩峰與肩胛間所成的角的外側進針，向并稍向上進入。2. 肘關節穿刺：屈肘 90 度，緊貼撓骨頭近側，于

24、其后外方前下方進針。關節囊如 有積液膨起時，那么宜經三頭肌腱兩側凸起處進針。3. 腕關節穿刺：可經尺骨莖突或撓骨莖突側面下方，垂下向進針。因撓動脈行經 撓骨莖突遠方，故最好在尺側穿刺。4. 髖關節穿刺：在髂前上棘下恥骨結節連線的中點，腹股溝韌帶下2 厘米。股動脈外側垂直刺入；也可取下肢收位，從股骨大粗隆上緣平行，經股骨頸向上方刺入。5. 膝關節穿刺：以髕骨上緣的水平線與髕骨外緣的垂直線的交點為穿刺點，經此 點向下方刺入關節腔；也可經髕韌帶的任何一側。緊貼髕骨下方向后進針，或可在髕 骨上緣上方約 3 橫指處，股四頭肌外緣，向下方刺入髕上囊。6. 踝關節穿刺：緊貼踝或外踝尖部，向上進針，經踝部與相鄰的距骨之間進入關 節囊。四考前須知1. 嚴格遵守無菌操作，防止關節腔感染。2. 邊抽吸邊進針，注意有無新鮮血液，如有說明刺入血管，應將穿刺針退出少許， 改變方向繼續進針。當抽得液體后，再稍稍將穿刺針刺入少許，盡量抽盡關節腔的積 液，但不可刺入過深，以免損傷關節軟骨。3. 對抽出的液體除做鏡下檢查、細菌培養及抗生素藥敏試驗外，還要做認真的肉 眼觀察，初步判斷其性狀，給予及時治療。4.