1、顱腦外傷患者 護理工作流程患者入院后護士甲 ：a 按置床位 b 通護士丙 ：安置病人至床上，護士乙： a 迅速建立靜脈通知主管大夫、責(zé)任護士C測 T、P、 R、BP ，觀察病人路， b 遵醫(yī)囑快速靜點 20%建立病歷檔案，填寫床頭甘露醇 250ml。意識、瞳孔、肢體活動情況。牌、一覽牌。正確執(zhí)行處理醫(yī)囑并入錄微機打出輸液卡，核對治療評估病人，填寫入院評估表微機，打印護理單、治療單，提交藥物，通知藥房發(fā)及患者入院知情同意書。詢單。藥問受傷經(jīng)過，評估患者呼吸狀況及頭部受傷情況，了解當(dāng)時有無意識障礙、中間清急癥手術(shù)者： 通知護士丁 XX醒期、逆行性遺忘、口鼻外患者定于 xx 點，在 xx 麻醉耳道出

2、血或腦脊液漏發(fā)生，下行 xx 手術(shù)。查對藥物，粘貼輸液卡，是否出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐擺藥、加藥 。（ 嚴(yán)格執(zhí)行無等情況，確立護理問題，制菌操作）定護理計劃護士丁：腦疝病人a 即刻給予氧氣吸入b 松解衣服， 抬高床頭 1530 度，注意保暖。 C 備好吸痰裝置，及時吸出口、鼻腔內(nèi)嘔吐物、分泌物，保持呼吸道通暢。執(zhí)行手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備： a 剃頭 b 抽血、備血、急查血常規(guī)、凝血系列、心電圖等， 完善各項常規(guī)檢查， c 青霉素、先鋒霉素皮試 d 留置尿管。手部系腕帶標(biāo)識（寫明床號，姓名、診斷、住院號等。 ）填寫相關(guān)數(shù)據(jù)，通知治通知責(zé)任護士執(zhí)行醫(yī)囑用取合理臥位 a 清醒患者，抬療護士，執(zhí)行醫(yī)囑用藥藥高床頭

3、15 30 度。 b 昏迷病人側(cè)臥位 C 顱底骨折患者絕對臥床休息 D 腦脊液耳漏、鼻漏患者，患側(cè)臥位。肌注術(shù)前用藥，備好術(shù)中用物如 CT 片、病歷、心電圖及各項化驗檢查。送往手術(shù)室查對醫(yī)囑，督促落實醫(yī)入院宣教：介紹住院須知，囑執(zhí)行情況。環(huán)境設(shè)施，探視、陪護制度，備好各種急救設(shè)備。主管大夫，責(zé)任護士，營造良好的住院環(huán)境。完善各項護理文書記錄巡視病人，續(xù)換靜脈液體。觀察病人意識、瞳孔、肢體活動及生命體征的變化。保持呼吸道通暢： a 盡快清除口咽部血塊、 嘔吐物和分泌物。 B昏迷或舌后墜患者，咽部置通氣道。 C 氣管切開者，執(zhí)行氣管切開后護理。顱底骨折伴腦脊液耳漏、鼻漏或外傷性蛛血患者：a 絕對臥

4、床休息。b 保持外耳道、 鼻腔和口腔清潔。C 抬高頭部， 促進漏口封閉d避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕及用力排便。D 昏迷病人嚴(yán)禁從鼻腔吸痰和放置胃管。E 觀察記錄腦脊液流出量躁動病人，加床檔，適當(dāng)約束，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。做好心理疏導(dǎo)準(zhǔn)確記錄出入液量和護理文書記錄。床頭交接小夜護士 ：認(rèn)真察看病人意識、瞳孔、肢體活動情況，皮膚有無受壓受損。交接治療用藥查對當(dāng)日醫(yī)囑巡視病人， 執(zhí)行夜間治療、護理。 Q2h 翻身拍背，觀察病人意識狀態(tài)、瞳孔變化及患者呼吸情況隨時吸出口、咽、鼻腔內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。整理工作面，完善各項護理文書記錄，書寫交班本。大夜護士 ：床頭交接病人，認(rèn)真察看病人意識、瞳孔、肢

5、體活動情況，皮膚有無受壓受損。交接治療用藥，查對白天及小夜醫(yī)囑。巡視病人， 執(zhí)行夜間治療護理。 Q2h 翻身拍背，觀察病人意識狀態(tài)、瞳孔變化及患者呼吸情況隨時吸出口、咽、鼻腔內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。抽血，收集大小便標(biāo)本，總結(jié)記錄 24 小時出入量。晨間護理完善各項護理文書記錄護士甲 ：床頭交接護士乙 ：查對治療用藥，核對治療單、醫(yī)囑單。治療加藥（嚴(yán)格執(zhí)行無正確執(zhí)行處理當(dāng)日醫(yī)囑菌原則， 如有配藥中心，只須查對即可。）轉(zhuǎn)抄護理單， 入錄微機，核對當(dāng)日醫(yī)囑，藥物提打印治療單、服藥單。交，通知藥房發(fā)藥。督導(dǎo)落實醫(yī)囑執(zhí)行情況與藥房人員交接藥物共同查對當(dāng)日醫(yī)囑晨會交班護士丙：床頭交接（察護士丁 ： 床頭

6、交接（察看病人呼吸、意識、瞳孔看病人呼吸、意識、瞳孔及肢體活動情況，察看病及肢體活動情況，察看病人傷口有無滲液，皮膚有人傷口有無滲液，皮膚有無受壓受損。無受壓受損。巡視病人，嚴(yán)密觀察生禁食病人，口腔護理每命體征變化。 昏迷患者，日二次。按時翻身、拍背。留置尿管者，尿道口消保持床鋪平整、干燥，毒每日二次。皮膚清潔。盡量避免過渡刺激和連續(xù)護理操作。霧化吸入 q6h ，及時吸出出呼吸道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。保持頭部傷口敷料清潔干燥（如有滲出，及時更換）氣管切開患者，執(zhí)行氣管切開護理常規(guī)。續(xù)換液體，執(zhí)行醫(yī)囑，中樞性高熱患者：冰按時應(yīng)用脫水劑，定時毯、冰枕、冰帽、冰塊測 T、P、 R、BP ，持續(xù)降

7、溫或冬眠療法。加強護患溝通，做好健康宣教，取得病人及家屬合合作完善各項護理記錄床頭交接夜間工作流程同前顱內(nèi)血腫清除術(shù)后護理工作流程護士乙 ：給予氧氣吸入護士甲 ：接病人，測BP、 P、R，觀察病人意識、 瞳孔、肢體活動情況，進行術(shù)后病人評估并記錄。連接生命監(jiān)護儀，持續(xù)檢測生命體征及血氧飽和度。妥善固定頭部引流管、尿管觀察頭部傷口敷料有無滲血、滲液？巡視病人，觀察病情，續(xù)換液體，遵醫(yī)囑執(zhí)行手術(shù)后用藥。保持引流通暢（嚴(yán)防引流管受壓、打折、脫出。 ）遵醫(yī)囑按時應(yīng)用脫水藥物，定時測 T、P、R、BP。護士丙 ：接手術(shù)病歷。護士丁 ：微機打印輸液卡體溫單填寫手術(shù)回房時間和手術(shù)天數(shù) 。核對治療單、醫(yī)囑單。

8、打印治療單、護理單，微粘貼液體瓶，核對藥物機入錄醫(yī)囑擺藥、加藥（嚴(yán)格執(zhí)行無通知責(zé)任護士、治療護士菌原則如有配藥中心則無執(zhí)行并實施相關(guān)護理治療須該流程）翻身拍背， 定時霧化吸入。口腔護理做好心理疏導(dǎo)，加強護患溝通，消除患者及家屬焦慮恐懼心理共同查對當(dāng)日醫(yī)囑認(rèn)真做好出入液量記錄及尿道口消毒護理文書書寫。小夜班護士：床頭交接病人，認(rèn)真查看病人意識、瞳孔、肢體活動情況，查看各引流管道是否通暢，有無脫出；皮膚有無受壓受損。交接治療藥物藥物查對當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行夜間治療、護理（如q6h、 q8h 霧化吸入、 q6h、q8h 甘露醇、抗生素等藥巡視病人， 嚴(yán)密觀測血壓、脈搏、呼吸、瞳孔及意識狀態(tài)觀察引流情況，保持

9、引流通暢。（如若引流管脫出，立即報告值班醫(yī)生，傷口處無菌紗布覆蓋。 ）做好各項護理文書記錄。床頭交接大夜班護士： a 床頭交接病人， 認(rèn)真查看病人意識、瞳孔、肢體活動情況，查看各引流管道是否通暢，皮膚有無受壓受損。交接治療藥物查對白天及小夜醫(yī)囑，執(zhí)行 2 點治療、護理。巡視病人，嚴(yán)密觀測BP、P、R、瞳孔及意識狀態(tài)。保持各引流管道通暢抽晨血，總結(jié) 24 小時出入量。傾倒引流液， 記錄 24 小時引流量。翻身、拍背，整理床單元書寫各種護理文書記錄晨會交班護士甲 ： 床頭交接護士乙 ： 床頭交接護士丙：床頭交接護士丁：查對藥物翻身拍背。（翻身時動作應(yīng)搬動病人或外出檢查，夾緩慢，避免震動頭部，以正確

10、執(zhí)行處理當(dāng)日醫(yī)囑核對治療單、醫(yī)囑單。閉引流管，防止引流液逆引起牽拉出血。免硬腦膜流。與顱骨內(nèi)板分離引起牽拉出血。）保持床鋪平整，皮膚清潔（盡量避免過度刺激和連續(xù)護理操作）保持傷口敷料干燥（如有滲出，應(yīng)及時更換）加藥 （嚴(yán)格執(zhí)行無菌操打印治療單、護理單、輸巡視病人， 檢查引流管道，作，保持治療室清潔）液卡。保持通暢。提交藥物至藥房，并按時做霧化吸入、膀胱沖通知責(zé)任護士、治療護士洗。通知發(fā)藥執(zhí)行實施治療、護理與藥房人員清點藥物中樞性高熱者， 給予冰毯、頭部冰枕、冰帽或持續(xù)冰塊物理降溫。巡視病人，嚴(yán)密觀測測T、 P、R、 BP。認(rèn)真、準(zhǔn)確、及時記錄一般或危重病人記錄。按時做口輕護理、尿道口消毒。保持呼吸道通暢：(a 清醒患者，鼓勵咳嗽及有效排痰，b 昏迷病人 ,q2h翻身拍背。 C 氣管切開患者 :保持室內(nèi)濕度，及時吸出呼吸道內(nèi)分泌。痰多粘稠者， 給予 NS250ml 持續(xù) 24小時氣道滴入。對于用呼吸機輔助呼吸患者，呼吸管道每日消毒，及時傾倒呼吸機連接罐內(nèi)液體。)不能進食者，給予鼻飼， （注意觀察消化道有無出血醫(yī)囑入錄微機保持工作面清潔、衛(wèi)整理病歷，督導(dǎo)檢查護理 生，擺次日靜脈用藥文書，落實醫(yī)囑執(zhí)行情況查對當(dāng)日及前日夜間醫(yī)囑夜班護理工作流程同前注：（夜間急癥入院病人，以上流程均由夜班護士完成）護士甲、 乙：加強護患溝通，指導(dǎo)床上被動鍛煉做好心理疏導(dǎo)，保持良好穩(wěn)定的情緒。