1、01 020304問題聚焦問題聚焦現狀與現狀與原因原因PDCA循循環環總結總結目錄目錄2022-2-7問題聚焦問題聚焦2022-2-72015年3月份病歷書寫規范第二版的出臺，對病歷書寫和病歷管理提出了新的要求。問題聚焦問題聚焦三甲評審條款5.3.11規定，按照病例書寫基本規范要求書寫護理文書，對護理文書的質量有追蹤評價和持續改進。2022-2-7現狀與原因現狀與原因2022-2-7現狀與原因現狀與原因u2016年3月21-27日，抽查我科運行病歷50例。u計算公式：體溫單書寫不規范率=（書寫不規范病例數抽查病例數）100%=（3750）100%=74%2022-2-7體溫單書寫不規范統計表項

2、目例數百分比T、P記錄次數不符合要求1540.54%40-42內容填寫不規范、實際不相符718.91%入量、排出量記錄有漏項616.21%血壓、身高、體重欄缺項513.51%外出病人回病房后T未及時補測繪制25.4%灌腸、留置尿管等使用符號不規范12.7%體溫突然上升或下降未復測12.7%現狀與原因現狀與原因2022-2-7現狀與原因現狀與原因2022-2-7環法料人為何體溫單書寫不規范為何體溫單書寫不規范設備耗材新系統性能不穩定干擾多交班本不能定點放置制度流程簡化流程流程執行不到位年 輕 護 士未培訓護士不熟悉病歷書寫規范護士對電子病歷的使用不熟練病情不熟悉法律意識不強自 我 保 護意識薄弱

3、護理人員流程不夠具體PDCA循環循環2022-2-7PlanePlanePPDCA循環循環計劃2022-2-7月份月份20162016年年3 3月月4 4月月5 5月月6 6月月周次周次3 3周周4 4周周5 5周周6 6周周7 7周周8 8周周9 9周周1010周周1111周周1212周周1313周周1414周周1515周周1616周周負責人負責人小組建立小組建立王文玲王文玲人員分工人員分工王文玲王文玲擬定計劃擬定計劃QCIQCI小組小組把握現狀把握現狀蔣霞蔣霞 孟孟婷婷解析解析QCIQCI小組小組對策擬定對策擬定QCIQCI小組小組對策實施對策實施全體人全體人員員效果確認效果確認QCIQC

4、I小組小組成果比較成果比較翟純純翟純純標準化標準化QCIQCI小組小組P計劃甘特圖計劃甘特圖2022-2-7DODO實施DPDCA循環循環2022-2-7設備耗材 環境條件體溫單監控科室人員培訓DOD實施實施2022-2-7（1）每個人自學病例書寫規范第2版。（2）科室對體溫單書寫的統一培訓，及時掌握知識。（3）科室制定體溫單交接的相關規定，并組織學習。（4）對新護士、輪轉護士實行一對一帶教培訓，講授書寫標準，經書寫考核合格后方可單獨書寫。科室人員培訓D實施實施2022-2-7LOREMLOREM體溫單監控（1）質控小組每日檢查體溫交接本的記錄是否正確。D實施實施（2）質控小組每天抽查2-4份

5、病例中體溫單的書寫質量，有缺項遺漏者，及時記錄于科室質量控制檢查表上，督促改正。（3）當班護士每日下班前檢查所負責病人的體溫單，有錯誤及時改正。2022-2-7LOREMLOREM體溫單監控（4）質控小組每周將存在的問題統計歸納，在晨會上進行反饋。D實施實施（5）加強科室團結合作，形成互相監督，及時互相糾正，提高體溫單書寫的合格率。（6）同種錯誤累計超過兩次者，指導老師對當事人進行一對一的指導培訓。D2022-2-7加強與信息科的溝通聯系，及時發現系統中的操作問題將交接本定點放置，便于更好的工作銜接。實施實施D2022-2-7CheckCheck 檢查CPDCA循環循環2022-2-7經過改進，5月份檢查病歷50份，存在缺陷項為：T、P記錄次數符合不要求8例；入量、排出量記錄有漏項有4例；血壓、身高、體重欄缺項2例。C檢查檢查項目例數百分比T、P記錄次數符合不要求857.14%入量、排出量記錄有漏項485.71%血壓、身高、體重欄缺項210