1、安全生產許可證文書附件1申請編號:申請時間:受理編號:受理時間:煤礦企業安全生產許直接延期申請書企業名稱 礦井名稱 經辦人 聯系電話 填寫日期國家煤礦安全監察局制樣填寫說明1申請單位在安全生產許可證有效期內符合煤礦企業安全生產許可 證實施辦法第二十二條規定，在許可證有效期屆滿時，可填寫本申請書， 直接辦理延期手續。2.本申請書應當用鋼筆、簽字筆填寫或用計算機打印，字跡應清晰、 工整。3申請編號、申請時間、受理編號、受理時間由發證機關填寫。4申請延期安全生產許可證的企業（集團公司、總公司、分公司），填 寫企業名稱、企業情況和企業自我評估意見，不填寫礦井名稱、礦井情況 欄目的內容。5申請延期安全生

2、產許可證的礦井，填寫礦井名稱、礦井情況和礦井 自我評估意見，其中礦井名稱應與采礦許可證一致。有主管企業的，企業 名稱和企業情況填寫主管企業（集團公司、總公司、礦務局）的相應內容。6.企業或礦井申請延期安全生產許可證，應對照煤礦企業安全生產 許可證實施辦法第二十二條規定的條件進行自我評估，填寫自我評估意見，在結論一欄中填寫合格或不合格。7.企業、礦井主要負責人應用鋼筆、簽字筆在相應欄目的“主要負責人 簽字”處簽字。企 業 情 況名稱主要負責人姓名地址郵政編碼原安全生產許可證編號礦 井 情 況名稱主要負責人姓名地址郵政編碼原安全生產許可證編號經濟類型企業性質（生噸能力瓦斯等級開采煤層開采標高企業或

3、 礦井申 請延期 自我評 估意見條件結論采礦許可證在有效期內；在申請安全生產許可證直接延期時， 未發現有違反有關安全生產法律、法規和實施辦法的行為； 符合國家和地方有關煤礦安全生產的產業政策。在申請安全生產許可證直接延期時，未發現特別規疋規疋 的十五種重大安全生產隱患和行為 ，未因降低安全生產條件而 被煤礦安全監察機構暫扣安全生產許可證。積極配合煤礦安全監察機構的工作；嚴格執行，并未違反煤礦 安全監察機構的安全監察指令；接受煤礦安全監察機構依法做 出的行政處罰。在安全生產許可證有效期內未發生死亡事故。礦（井）意見單位蓋章主要負責人（簽字）年 月日煤礦或分 公司意見單位蓋章主要負責人（簽字）年

4、月 日集團公司 礦務局 （公司） 意見單位蓋章主要負責人（簽字）年 月日地方煤礦 安全監管 部門意見單位蓋章負責人（簽字）年 月日煤礦企業 駐地煤礦 安全監察 分局意見單位蓋章負責人（簽字）年 月日安全牛產 許可證頒 發管理機 關意見單位蓋章負責人（簽字）年 月日煤礦企業安全生產許可證申請材料補正告知書（共三聯）J煤礦安許證告字aaaabbbb號你單位年 月 日提交的煤礦企業安全生產許可證申請書及相關申請文件、資料收悉。根據煤礦企業安全生產許可證實施辦法原 國家安全生產監督管理局（國家煤礦安全監察局）令第 8號和國家有關煤 礦安全生產法律法規的規定，經審核，請你單位補正以下材料：特此告知受理人

5、：聯系電話:（蓋章）年 月 日（第一聯 安全生產許可證頒發管理機關存檔）煤礦企業安全生產許可證申請材料補正告知書（共三聯）J煤礦安許證告字aaaabbbb號你單位年 月 日提交的煤礦企業安全生產許可證申請書及相關申請文件、資料收悉。根據煤礦企業安全生產許可證實施辦法原 國家安全生產監督管理局（國家煤礦安全監察局）令第8號和國家有關煤礦安全生產法律法規的規定，經審核，請你單位補正以下材料：特此告知受理人：聯系電話：（蓋章）年月日（第二聯安全生產許可證頒發管理機關承辦機構留存）煤礦企業安全生產許可證申請材料補正告知書（共三聯）J煤礦安許證告字aaaabbbb號你單位年 月 日提交的煤礦企業安全生產

6、許可證申請書及相關申請文件、資料收悉。根據煤礦企業安全生產許可證實施辦法原國家安全生產監督管理局（國家煤礦安全監察局）令第8號和國家有關煤礦安全生產法律法規的規定，經審核，請你單位補正以下材料：三、特此告知受理人：聯系電話：（蓋章）年 月 日（第三聯 煤礦企業安全生產許可證申請單位存檔）煤礦企業安全生產許可證申請不予受理通知書（共三聯）J煤礦安許證受字aaaabbbb號你單位年 月日提交的煤礦企業安全生產許可證申請書及相關申請文件、資料收悉。經審查，以下材料屬于隱瞞有關情況或 者提供虛假材料，不符合煤礦企業安全生產許可證實施辦法原國家安全生產監督管理局（國家煤礦安全監察局）令第 8號和國家有關

7、煤礦安全生產法律法規 的要求，不予受理你單位的申請：特此通知聯系電話:受理人：（發證機關蓋章）年 月 日（第一聯 安全生產許可證頒發管理機關存檔）煤礦企業安全生產許可證申請不予受理通知書J煤礦安許證受字aaaabbbb號你單位年 月日提交的煤礦企業安全生產許可證申請書及相關申請文件、資料收悉。經審查，以下材料屬于隱瞞有關情況或者提供虛假材料，不符合煤礦企業安全生產許可證實施辦法原國家安全生產監督管理局（國家煤礦安全監察局）令第8號和國家有關煤礦安全生產法律法規 的要求，不予受理你單位的申請：三、特此通知聯系電話:受理人：（發證機關蓋章）（第二聯安全生產許可證頒發管理機關承辦機構留存）煤礦企業安

8、全生產許可證申請不予受理通知書J煤礦安許證受字aaaabbbb號你單位年 月日提交的煤礦企業安全生產許可證申請書及相關申請文件、資料收悉。經審查，以下材料屬于隱瞞有關情況或 者提供虛假材料，不符合煤礦企業安全生產許可證實施辦法原國家安全生產監督管理局（國家煤礦安全監察局）令第8號 和國家有關煤礦安全生產法律法規 的要求，不予受理你單位的申請：三、特此通知。受理人：聯系電話：（發證機關蓋章） 年 月 日（第三聯 煤礦企業安全生產許可證申請單位存檔）不予頒發煤礦企業安全生產許可證通知書（共三聯）J煤礦安許證頒aaaabbbb號你單位提出安全生產許可證的申請，年 月日我局受理（受理編號：）后，經審查

9、,不符合煤礦企業安全生產許可證實施辦法原國家安全生產監督管理局 （國家煤礦安全監察局）令第 8號和國家有關煤礦安全生產法律法規 ，不予頒發安全生產許可證。特此通知。（發證機關蓋章）（第一聯 安全生產許可證頒發管理機關存檔）不予頒發煤礦企業安全生產許可證通知書J煤礦安許證頒aaaabbbb號你單位提出安全生產許可證的申請，年 月日我局受理（受理編號：）后，經審查,不符合煤礦企業安全生產許可證實施辦法原國家安全生產監督管理局（國家煤礦安全監察局）令第 8號和國家有關煤礦安全生產法律法規 ，不予頒發安全生產許可證。特此通知。（發證機關蓋章）（第二聯安全生產許可證頒發管理機關承辦機構 留存）不予頒發煤礦企業安全生產許可證通知書J煤礦安許證頒aaaabbbb號你單位提出安全