1、首診于眼科顱內靜脈竇血栓形成的影像學診斷(一)    【摘要】 目的 探討影像學診斷在首診于眼科顱內靜脈竇血栓（cranial venous sinus thrombosis, CVST）形成中的意義。方法 回顧性分析21 例CVST患者的臨床及影像學檢查資料。結果 21 例在眼科就診后，8 例行頭部CT檢查，3 例行MRI檢查，6 例先后行CT及MRI檢查，結果均未見異常。21 例經數字減影腦血管造影(DSA)檢查提示：靜脈竇狹窄、充盈缺損和顯影不足。結論 DSA是診斷CVST的金標準，眼科醫生應當注重對CVST的認識。 【關鍵詞】 顱內靜脈竇血栓形成

2、 眼 影像學Abstract: Objective To investigate the significance of imageology diagnosis on cranial venous sinus thrombosis in ophthalmologic clinical practice. Methods The clinical data and imageology data of 21 patients of CVST were analyzed retrospectively. Results After all 21 patients visiting the dep

3、artment of ophthalmology, CT was performed in 8 cases, MRI was performed in 3 cases, CT and MRI was performed in succession in 6 cases, no abnormality was seen in all cases. The results of DSA in 21 cases hinted: narrow of cranial venous sinus thrombosis, filling defect and underdevelopment. Conclus

4、ions DSA is the golden standard in CVST diagnosis. Ophthalmologists should pay attention to the recognition of CVST.Key words:cranial venous sinus thrombosis; eye; imageology顱內靜脈竇血栓形成（cranial venous sinus thrombosis,CVST）是腦血管病中的一種特殊臨床類型，由Ribes于1825年首次報道1。顱內靜脈竇是腦靜脈回流和腦脊液吸收的主要途徑，由于靜脈竇相互溝通，并有豐富的側支循環，所以

5、較小的血栓形成可不引起明顯的全身癥狀。因此一部分患者經常由于首發眼部癥狀首診于眼科而被誤診2。我們回顧性分析1999年1月至2005年11月本院收治的118 例患者的資料。追溯病史及就診病歷，在當地醫院首診于眼科而誤診為眼部疾病患者21 例，現結合影像學診斷分析其誤診原因并報告如下。1 對象及方法1.1 對象 本組21 例中，男6 例，女15 例，年齡1563 歲，平均年齡33.3 歲。根據患者的不同起病方式3分為急性起病（48 h以內）2 例，亞急性起病（48 h3個月）5 例，慢性起病（超過3 個月）13 例。16 例發病前無明顯誘因，2 例連續口服避孕藥后起病，2 例上呼吸道感染后起病，

6、1 例產褥期起病。主要臨床表現包括：以頭痛為首發癥狀者4 例，頭痛伴視物模糊4 例，一過性黑朦2 例，視力下降9 例，視物變形1 例，眼前黑影飄動1 例。1.2 方法 眼部行外眼和間接檢眼鏡眼底檢查。本研究對患者既往的診斷資料進行總結分析。本組患者先后到神經內科或介入科診治，均行CT或MRI以及DSA等影像學檢查并行腰穿檢查。2 結果本組眼底檢查均表現為視盤水腫。本組8 例誤診為視神經乳頭炎， 3 例誤診為視盤血管炎，2 例誤診為視神經網膜炎，2 例誤診為屈光不正、弱視，1 例誤診為缺血性視神經病變，1 例誤診為視盤玻璃膜疣。4 例沒有明確診斷，只診為視盤水腫，其中1 例先診為視盤水腫，后到另

7、一家醫院因視神經萎縮而被診為青光眼。本組誤診時間最短21 天，最長達38 個月。本組21 例在當地醫院眼科就診后，8 例行頭部CT檢查，3 例行MRI檢查，6 例先后行CT及MRI檢查，結果均未見異常。21 例腰穿壓力均增高，壓力為230550 mmH2O，腦脊液檢查6 例白細胞增高，1122×109/L，糖、氯化物、蛋白正常。21 例經數字減影腦血管造影(DSA)檢查提示：靜脈竇狹窄、充盈缺損和顯影不足。其中，上矢狀竇血栓形成5 例，側竇血栓形成9 例，直竇血栓形成1 例，上矢狀竇合并側竇血栓形成6例。3 討論顱內靜脈竇血栓形成是一種特殊類型的腦血管病，病因復雜4 ,臨床表現多樣。

8、其中眼部癥狀比較常見，甚至有些患者僅僅表現為眼部癥狀而首診于眼科，極易誤診漏診。因此眼科醫生提高對本病的影像學的認識非常必要，并在不同階段選擇合理的影像學檢查手段，為臨床及時、準確的治療提供可靠的依據。本組病例中CT檢查均未見陽性改變。雖然CT對于CVST的診斷特異性不高，但由于CVST形成造成靜脈回流受阻，CT檢查出現下列征象可為診斷提供重要線索5。彌漫性腦水腫，CT顯示廣泛的腦實質低密度，腦室受壓變小，腦溝與腦裂變窄或消失；相應的靜脈引流區出現兩側對稱性或單側腦梗死(缺血性及出血性）；靜脈竇內血栓呈高密度帶狀影，在低密度梗死區的襯托下呈“帶征”(cordsign)；增強掃描在上矢狀竇中心出

9、現三角形密度減低區，周圍包繞高密度環，三角形低密度影代表竇內血栓塊，此為“空三角征”或呈“征”，具有診斷意義，但出現率僅為35%75%。MRI對診斷CVST形成比較敏感，在影像學診斷方面MRI起著重要作用。影像學上可分為3期。急性期:發病1 周內，腦靜脈竇的流空效應消失，靜脈竇的血栓在T1加權像上呈等信號，T2加權像上呈低信號，逐漸T1加權像血栓轉為高信號，T2加權像上呈明顯低信號；亞急性期：發病12 周，T1加權像上和T2加權像上血栓均呈高信號；慢性期：發病2周以后，靜脈竇血栓再通,重新出現流空效應，T1加權像和T2加權像上血栓均呈較低信號，增強掃描顯示血栓呈均勻性強化6。有學者認為在絕大多

10、數情況下MRI結合應用MRV可以做出腦靜脈竇血栓形成的準確診斷，隨著MR設備進展，應用超快速掃描技術進行造影增強MRV掃描，可以克服對小靜脈竇顯影不佳的不足, 但當存在靜脈竇發育不良時，MRI 及MRV 診斷困難7。數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）作為有創檢查敏感性高，可以清楚地顯示靜脈竇血栓形成的部位、范圍以及靜脈異常回流和代償循環的情況，具有目前CT和MRI甚至MRA所不能替代的作用, 通過DSA檢查，CVST診斷的準確率可達75%100%，是診斷CVST的金標準8。DSA不僅能夠顯示靜脈竇的充盈狀態(包括靜脈竇充盈缺損或顯影不良,

11、 回流靜脈及吻合靜脈擴張迂曲等征象)，而且可以從血流動力學的角度分析腦動靜脈循環中的動脈期、毛細血管期和靜脈期及竇期的循環時間來確定總循環時間的延長被延誤在何時期。本組病例全部通過DSA進行了確診。鑒于CVST早期治療的有效性，早期確診對預后有著非常重要的意義。所以對眼科醫生提出了較高的要求：加強全身疾病知識學習，詳細詢問病史，對不明原因的視力下降及視乳頭水腫應當結合患者全身情況考慮，做到有全局的概念，同時注意選擇正確的影像學檢查。【參考文獻】1 Renowen S. Cerebral venous sinus thrombosisJ. Eur Radiol， 2004，14: 215-226

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