1、第二節傳染病科門診記錄門診記錄（一）姓名*性別男年齡 30 門診號920210初診記錄1992-2-10乏力、納差、腹脹半年，加重5天。2月5日起，無明顯誘因見尿色加深，食欲不振，50100g/d，腹脹，乏力明顯，偶有惡心，未吐。半年前患急性乙型肝炎住院1月后肝功能恢復正常，但HBsAg及HBeAg仍陽性。3個月前作膽總管切除術輸血后肝功能又有波動。體檢 神志清，精神稍軟弱，皮膚、結膜輕度黃染，舌質紅，舌苔黃膩。心率53/min，律齊。兩肺未聞及干、濕羅音。腹軟，平坦，腹壁未見靜脈怒張。肝肋下2cm，劍突下5cm，質中，邊緣鈍，有觸痛。脾肋下未觸及。腹部無移動性濁

2、音。未見肝掌、血管蛛。Laboratory examination Urine bilirubin+,urobilinogen1:20+ Blood for liven functions,anti-HAVIgM，HBsAg,anti-HBs,anti-HBc, anti-HBcIgM,HBeAg,anti-HBe,HBVDNA,DNAP,anti-HCVRp Tab Vit Bco no40 S.no.2 tid Tab Glucurolacton somg×40 S.100mg tid Impression:Chonic persistent hepatitis B？復診記錄19

3、92-2-12 Lab.exam. SB51.3mol/L(3.0mg),ALT(SGPT)800U,TTT8U,HBsAg+,Anti-HBsO, anti-HBc+,anti-HBcIgM+,HBeAg+,anti-HBeO ,anti-HAVIgMo ,anti-HCV+ Treat 1.Report to the Hygiene &Antiepidemic Station 2.AdmitImp.1.Viral Hepatitis C,Acute icteric 2.Viral Hepatitis B,Chronic persistent？出院小結1992-3-16&#

4、160;患者因乏力、納差、腹脹半年，加重5天于今年2月12日入院。半年患急性無黃疸型乙型病毒性肝炎經治療好轉，3月前在闌尾切除術輸血400ml后，乏力、納差等狀加重，抗HCV陽性，認為乙型與丙型肝炎病毒重疊感染，經用-IFN、HGF、FDP、黃芩甙、心肝寶等治療半月后漸見好轉，現感肝區輕度不適、下肢乏力，余無不適。進食每日300g，二便正常，睡眠好。體檢結膜無黃染，心、肺無特殊，腹平軟，肝肋下1cm，劍突下4cm，質中，觸痛不明顯；脾未觸及。右側附睪有黃豆大結節一個，無明顯壓痛。肛門6點處有黃豆大皮瓣一個。復查血肝功能正常。HBsAg、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV仍陽性。今日出院，共住

5、院32天。出院診斷1.急性黃疸型丙型病毒性肝炎2.慢性遷延型乙型病毒性肝炎3.肺吸蟲病，肺型及皮下型，右側4.血吸蟲病，慢性5.班氏絲蟲病6.馬來絲蟲病7.腸蛔蟲病8.前哨痔9.足癬，雙囑咐1.繼續全休2月，門診隨訪、復查肝功藥物治療。2.禁酒2年以上。3.待肝炎病情療效鞏固穩定后，考慮對血吸蟲病、肺吸蟲病、絲蟲病等進行治療。？復診記錄1992-5-15患者出院已2月，肝區脹痛已消失，多走路感雙腿乏力。肝肋下1cm，質中，無觸痛，脾側位恰觸及，肝功能復查2次均正常。主治醫師同意予吡喹酮治療血吸蟲病、肺吸蟲病及絲蟲病。R Tab Praziquantelum0.2×12,S.0.81/

6、12h Tab Glucorolacton 50mg×100,S. 100mgtid Tab VitBco100 S.2tid Tab VitC0.1×100 S.0.2tid？1992-8-15無特殊主訴，上周分別取周圍血查微絲蚴及痰找衛氏并殖吸蟲卵均陰性。復查肝功能正常，B超查肝、脾，提示肝、脾稍腫大，今起治療腸蛔蟲病。處理驅蛔靈片0.5g×12,S.3g/日，2天。？門診記錄（二）姓名#性別男年齡 38歲門診號 910910初診記錄1992-3-10腹痛、腹瀉5天。3月5日起臍下腹痛，腹瀉，大便3-5次/d開始稀便，后見少許膿血粘液，無明顯發熱，無

7、惡心、嘔吐，自服黃連素，0.3g3/d，次日不見好轉，至某醫院腸道門診，大便鏡檢WBC23/HP，RBC715/HP，擬“菌痢”予氟哌酸治療3日仍未見效，來我院門診。現大便710次/d 果醬樣，惡臭，量中等，無里急后重。體檢T37.6,神志清，無脫水貌，結膜無黃染，舌淡紅，苔白膩，心律齊，心率72/min，兩肺未聞羅音。腹軟，平坦，腹壁未見靜脈怒張。右下腹輕壓痛，肝脾未觸及，腸鳴音稍活躍。大便常規檢查，膿血粘液便，暗紅色，鏡檢見成串聚集的陳舊的RBC,破碎WBC35/HP并查見夏科雷登氏晶體及痢疾阿米巴滋養體。處理1.甲硝唑片0.2g×30，S.0.4g3/d2.復方顛茄片10片，S

8、.13/d3.胃腸道隔離4.傳染病報告初步診斷急性阿米巴痢疾，典型？復診記錄1992-3-15腹痛消失，大便12/d ,糊狀。大便常規復查：糊狀便，無粘液膿血，鏡檢未見紅白細胞。處理多酶丸 40，S 3. 3/d？急診記錄姓名*性別女年齡 32歲門診號9209181992-4-1815：18間歇發作寒戰、高熱、頭痛3天?；颊哂?天前（16日）下午3時驟起發冷戰慄，約半小時后發熱，最高達39.5,伴劇烈頭痛，口干，無惡心，以為感冒而服頭孢氨芐（先鋒號）4片，安乃近2片，盛汗退熱，次日無熱，今下午2時許，又見同上發作，即來急診。10天前出差海南島返滬。過去無瘧疾病史。體檢T40.3，P128/min，R26/min，BP16/10.7kPa，發育、營養中等，高熱病容，神志清，左鼻唇部見綠豆大皰疹一枚，全身皮膚粘膜未見出血點，淺表淋巴結不腫大。結膜無黃染。頸軟。心律齊，心率128/min，心音稍增強，兩肺陰性。腹軟，平坦，肝肋下未捫及，脾側位恰及，質軟，無觸痛。神經系統檢查未見異常。RpImpression 1.Blood routine stat Tertian malaria 2.Chloroqui